海绵窦显微外科相关三角解剖学研究.docx

海绵窦显微外科相关三角解剖学研究【摘要】目的为海绵窦显微外科手术提 供解剖学参数。方法在620倍手术显微镜放大下，对20例成人头 颅进行了海绵窦12个三角解剖学测量。结果测量了上壁4个三角， 外侧壁6个三角，后壁2个三角，通过这些三角所显示海绵窦内结构及腔隙的范围。结论应用这些三角解剖学测量可指导与海绵窦相关的手术，安全切开海 绵窦上壁、侧壁、后壁，不损伤重要神经和血管。【关键词】海绵窦颅底解剖显微外科手术 A microanatomical study of triangle in the cavernous sinus of microne urosurgery.JIANG Tao, WANG Zhongcheng, YU Chunjiang, et al.Beijing Neurosurgi cal Institute, Beijing 100050【Abstract】ObjectiveTo put forward anatomy parameter about the cavernous sinus for microneurosurgery. Methods The microsurgical gauge anatomy of twelve triangle in cavernous sinus was studied in 20 adult cadaver brains under microsupe of 5 to 20 magnificatio n. ResultsAll of 4 triangle on the superior wall, 6 tria ngle on the lateral wall, 2 triangle on the back, were gauged to show content an d anatomy cavity about cavernous sinus. ConclusionsIt ma y guide microsurgical operation of the cavernous sinus, to avoid injury of impor tant vessels and nerves, when the superior wall, lateral wall and back wall of the cavernous sinus were cut down.【Key words】Cavernous sinusSkull base anatomyMicros urgery operation随着显微外科手术发展的需要，对海绵窦的显微解剖研究越来越重要。Park inson首先发现并提出了Parkinsons三角1，为切开海绵窦外侧壁直接手术处理 与 海绵窦相关疾病开创了先河。相继众多学者发现并提出了外侧壁、上壁及后壁的其它三角， 我 们对这些三角归类、综合，并对汉族成人尸头进行了解剖学测量，现报告如下。材料和方法20例福尔马林固定的汉族成人尸头，动脉用混有红色染料的乳胶灌注，静脉用混 有蓝色染料的乳胶灌注。移除脑组织，保护海绵窦区解剖完整性。游标卡尺，量规，可放大 520倍的手术显微镜。所有数据以平均数标准误表示。结果一、上壁三角见图1，2图1与海绵窦相关三角：3.动眼神经三角；11. 内下三角；10.外下三角；12.颈动脉三角图2鞍膈及海绵窦上壁解剖1.Dolencs前内侧三角：内侧边为视神经，外侧边为动眼神经，底边为硬膜缘。内侧边：9 .422.43(12.008.00)mm，外侧边：10.22.36(20.208.51)mm，底边：7.68 2.13(12.405.60)mm。2.Hakubas内侧三角：颈内动脉床突上段与鞍隔相交外侧点，动眼神经穿经硬 膜进入海绵窦外侧壁内侧交点，后床突外缘，三点连线形成Hakubas内侧三角。内侧边：7 .811.98(11.924.10)mm，外侧边：6.901.62(11.824.08)mm，底边：4.24 1.51(7.601.54)mm。3.颈动脉三角：内侧边为鞍隔硬膜，外侧边为床突间韧带，底边为沿前床突内缘，由其尖 端到神经管颅口内缘。内侧边 ：12.103.12(16.686.18)mm，外侧边：11.083.74(22.646.82)mm，底边： 10.802.38（17.626.28)mm。4.动眼神经三角：内侧边床突间韧带，外侧边前岩床皱壁，底边为后岩床皱壁。内侧边为1 1.083.74(22.640.68)mm，外侧边为19.572.53(22.9814.22)mm，底边为13 .493.25(25.008.36)mm。二、外侧壁三角(图3，4，5) 图3(左侧)海绵窦解剖图4与海绵窦相关三角：1.Dolencs三角；2 .Hakubas三角；图5左侧与海绵窦相关三角：7.外 侧三角；8.Glasscocks后4.旁内侧三角；5.Parkinsons三角；6.Mullans三角外侧三角；9.Kawases 后内侧三角1.旁内侧三角：内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。此 三角82.5%成裂隙状，未测量。2.Parkinsons三角：内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。内 侧边：15.264.12(24.207.08)mm，外侧边：17.674.38(7.8610.68)mm，底 边：7.362.43(10.743.94)mm。3.前外侧三角(Mullans三角)：内侧边为眼神经，外侧边为上颌神经，底边为圆孔与眶上 裂的连线。内侧边：16.472.36(20.7413.60)mm，外侧边：12.582.17(18.76 9.22)mm，底边：8.782.95(14.223.02)mm。4.外侧三角：内侧边为上颌神经，外侧边为下颌神经，底边为圆孔与卵圆孔连线。内侧边 ：12.972.35(17.708.78)mm，外侧边：6.651.56(10.764.46)mm，底边：8 .782.95(19.427.36)mm。5.Glasscocks后内侧三角：内侧边为岩浅大神经，外侧边为棘孔与弓状隆起连线，底边为 下颌神经背侧缘。内侧边：11.572.13(16.887.88)mm，外侧边：13.072.89(20 .568.84)mm,底边：6.911.14(9.665.0)mm。6.Kawases后内侧三角：内侧边岩上窦，外侧边岩浅大神经，底边三叉神经。内侧 边：14.092.06(18.1210.22)mm，外侧边：11.572.13(16.887.88)mm，底 边：11.63 2.34(17.61.22)mm。三、后壁三角(图2)1.下外侧三角：内侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorellos管入口处连线，外侧边为岩静脉 注入岩上窦处与Dorellos管入口处连线，底边为岩尖。内侧边：12.502.51(20.241 0.00)mm，外侧边：15.343.51(27.949.58)mm，底边：12.003.26(23.847 .76)mm。2.下内侧三角：内侧边为Dorellos管入口与后床突连线，外侧边为滑车神经在天幕缘处与 Dorellos 管入口连线，底边为岩尖。内侧边：17.592.38(23.5011.10)mm，外侧 边：12.502.51(20.2410.00)mm，底边：14.004.26(20.406.10)mm。讨论海绵窦的上壁和外侧壁都具有两层结构2，浅层光滑致密，由硬 膜层构 成。深层较薄，不完整。海绵窦腔根据与颈内动脉的关系可分为前下间隙(腔)、内侧间隙( 腔)、外侧间隙(腔)和后上间隙(腔)4个间隙、内侧间隙(腔)和后上间隙(腔)大于外侧间隙( 腔)和前下间隙(腔)。1.海绵窦上壁三角在临床中的应用：海绵窦上壁呈不规则四边形，前边是视神经颅口和前 床突基部，后边是后岩床皱壁，内边是后床突与视神经颅口内缘的连线，外边是前岩床皱壁 和前床突的外缘上壁可人为地划分为4个三角，有Dolencs三角3、Hakabas内 侧 三角4、动眼三角及颈动脉三角2。切开海绵窦上壁，进入海绵窦， 可以避开走行于海绵窦两侧壁的动眼神经和滑车神经，切开上壁主要涉及到的是颈内动脉的 前 膝段。经硬膜外途径，通过Dolencs三角3磨开前床突和视神经管，形成一锥形 腔隙，称为床突间隙(clinoid space),Dolenc3发现海绵窦上壁包绕前床突， 在 前床突分两层，分别附着前床突上面和下面，形成远环(the distal ring)和近环(the prox i mal ring)，远环和近环之间使部分颈内动脉C3段位于海绵窦外，这样就可在不进入海绵 窦的情况下暴露颈动脉长度46mm左右。在夹闭眼动脉动脉瘤时，可在此处实施阻断。磨开 前床突，切开远环和近环，则可移动颈内动脉。切开动眼三角，可暴露海绵窦的后上间隙， 颈 内动脉海绵窦段前膝段(即C3段)， 脑膜垂体干的发出点，外展神经出Dorellos 管进入 海绵窦内起始部分。切开颈动脉三角，可显示颈内动脉海绵窦段(既C4段)的前1/3部分， 前膝部，脑膜垂体干起点，海绵窦的内侧壁，海绵窦的内腔。上述三个三角在临床工作中常 联合应用，可处理海绵窦内各种肿瘤以及床突旁动脉瘤。海绵窦上壁两层，在动眼三角处易 于剥离，在颈动脉三角处上壁两层相对较难剥离。2.海绵窦外侧壁三角在临床中的应用：海绵窦的外侧壁由深、浅两层组成。浅层由硬膜层 组成，光滑，致密。深层主要由动眼神经、滑车神经、眼神经进入海绵窦的神经鞘膜组成， 不完整。这两层之间连接疏松，也就是说海绵窦外侧壁极易与内侧壁相分离5。 剥离海绵窦外侧壁可归纳为两种方法，Parkinsons 法1切开自动眼神经入海绵 窦上壁处之下4mm，沿动眼神经、滑车神经下缘的坡度向前2cm止，再自该切口中点纵向作一 切口，然后，可分离海绵窦外壁深浅两层，这种分离外壁的方法称“十字切开法”。另一种 是Dolenc3，6所采用瓣形切开法，自后床突外侧近滑车神经入海绵窦上壁处， 沿小脑幕游离缘内面和动眼神经间向前，自动眼神经入海绵窦上壁处，转至海绵窦的外壁， 向前经蝶骨嵴和蝶顶窦下，眶上裂上，向下外侧方切开，达卵圆孔。而后剥离海绵窦外壁的 浅层，即可显示海绵窦内侧壁。剥离海绵窦外壁浅层后，即可显露海绵窦外侧壁的三角。切开旁内侧三角6，7，8 ，可显露海绵窦外侧腔，前下腔和后上腔，但此三角可因滑车神经行程改变而可能影响 三角切开的显露。切开Parkinson三角1，7，8，与旁内侧三角一样，可暴露 海绵窦外侧腔，前下腔和后上腔。如向下方牵拉颈内动脉海绵窦段，还可显示内侧腔和垂体 外侧面，颈内动脉海绵窦段的外、上、下面，后膝部，后垂直段的外、后面，脑膜垂体干和 海绵窦下动脉。如经Dolencs三角磨除前床突，二者联合应用则可显示颈内动脉前膝段和海 绵窦段的外侧面。切开(磨开)Mullans外侧三角9，可显露海绵窦前下腔，外展神经，颈内动脉前 膝段下外侧面，可暴露眼静脉。前外侧三角很少单独应用，常与其他三角联合应用。从 硬膜外入路切开此三角硬膜，则可暴露上颌神经，下颌神经。环形磨开卵圆孔，电凝并切断 脑膜中动脉，向上内侧方牵开下颌神经，则可有助于显露后上腔、颈内动脉神经节段、海绵 窦段后2/3部分，并可增加Kawases 后内侧三角10磨除范围。这两个三角与Pa rkinsons三角联合应用，可显示颈内动脉海绵窦段全长。磨开Glasscocks三角6，11颅底骨可显露颈内动脉岩骨段膝部和水平部。切 断岩浅大神经，电凝并切断脑膜中动脉，磨开Kawases三角并切断颈内动脉岩段垂直部入口 处纤维环，可对颈内动脉实施颅内段暂时阻断，与磨开Dolencs三角及前床突联合应用，暂 时性阻断颈内动脉前膝段，则可孤立行于海绵窦内的颈内动脉，或实施病变处颈内动脉旷置 、颈内动脉海绵窦段搭桥术7，8，12。磨开Kawases后内侧三角早期用于夹 闭 基底动脉动脉瘤10，当岩尖处肿瘤向前方侵袭海绵窦时，可通过Kawases三角 磨除岩骨，不损伤内耳结构，切除上斜坡肿瘤13。3.海绵窦后壁三角在临床中应用6，7，13，14：海绵窦后壁有两个三角 ， 内下三角和外下三角，这两个三角很少单独使用，当肿瘤发生于岩尖、上斜坡，并向前侵入 海绵窦时，可通过幕上、下联合入路。辩认与这两个三角相关的滑车神经、外展神经、三叉 神经，并可向前追寻，进入海绵窦内。当海绵窦内肿瘤较大，已无法辩认与海绵窦相关的颅 神经时，也可以通过这两个三角向前追寻并辨认位于海绵窦内的颅神经，进入海绵窦的后上 腔。从我们的研究和观察中，术中联合切开上壁和外侧壁，可暴露海绵窦内的所有结构和内侧腔 、外侧腔、前下腔，只是后上腔显露不佳。我们以上研究和讨论是在尸体解剖标本上正常海 绵窦所见到的，没有考虑病理情况下这些结构可能发生的移位。作者单位：100050北京市神经外科研究所(江涛、王忠诚、于春江)；解放军总 医院(张保中、张纪)参考文献1Parkinson D. 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