伤寒讲课用.ppt

伤寒 typhoidfever 南京市江宁医院翟启智 概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病临床特征为持续发热 相对缓脉 神经系统中毒症状与消化道症状 玫瑰疹 肝脾肿大与白细胞减少等 主要并发症是肠出血 肠穿孔 终年均可发病 但以夏秋季为多 病后常可获得持久免疫力 病原学 伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群 呈短杆状 有鞭毛 革兰染色阴性 为需氧及兼性厌氧菌 在普通培养基上可生长 在含胆汁的培养基上生长更好 伤寒杆菌在自然环境中生活力较强 能耐低温 在水中存活2 3周 在一20 可长期存活 对热抵抗力不强 60 15min即可杀死 对一般化学药品敏感 5 石炭酸5min可杀灭 流行病学 1 传染源为患者及带菌者 约2 5 的患者可持续排菌3个月以上 称为慢性带菌者 是伤寒传播和流行的主要传染源 以胆囊带菌居多 原有慢性肝胆管疾患 如胆囊炎 胆石症 的伤寒病人则易成为慢性带菌者 2 传播途径伤寒杆菌随患者或带菌者的粪 尿排出后 通过污水 食物 日常生活接触和苍蝇 蟑螂等媒介而传播 水和食物污染是暴发流行的主要原因 散发病例以日常接触传播为主 3 人群易感性人群普遍易感 病后可获得持久性免疫 再次患病者极少 4 流行特征本病在世界各地都有发生 以温带和热带地区多见 终年可见 但以夏秋季最多 本病以儿童和青壮年居多 发病机制 伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量 毒力以及人体的免疫能力 内毒素是重要的致病因素 若入侵病菌数量较多 或胃酸缺乏时 致病菌可进入小肠 侵入肠粘膜 此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖 部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结 孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖 然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症 即第一次菌血症 此阶段病人并无症状 相当于临床上的潜伏期 伤寒杆菌随血流进入肝 脾 胆囊 肾和骨髓后继续大量繁殖 再次进人血流 引起第二次严重菌血症 并释放强烈的内毒素 产生发热 此时相当于病程的第1 2周 毒血症状逐渐加重 血培养常为阳性 病程第2 3周 伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处 经胆管进人肠道随粪便排出 经肾随尿液排出 此时粪便 尿液培养可获阳性 经胆管进入肠道的伤寒杆菌 部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织 在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润 引起坏死 脱落而形成溃疡 若波及病变部位血管可引起出血 若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔 伤寒的病理与病程示意图 病理变化 1 基本病变 伤寒肉芽肿 typhoidgranuloma 伤寒小结 typhoidnodule 特点 伤寒细胞 typhoidcell 增生 吞噬功能活跃并聚集成团或结节状 伤寒肉芽肿 2 肠道病变以回肠末端集合 孤立淋巴小结病变最明显 按病变自然进程分四期 每期约一周 1 髓样肿胀期 2 坏死期 3 溃疡期 4 愈合期 髓样肿胀期 溃疡期 溃疡穿孔 坏死期 伤寒脾 临床表现 潜伏期10d左右 其长短与感染菌量有关 食物型暴发流行可短至48h 而水源性暴发流行时间可长达30d 典型的伤寒自然病程可分为4期 一 初期相当于病程第1周 缓慢起病 发热是最早出现的症状 常伴有全身不适 食欲减退 咽痛与咳嗽等 体温呈阶梯形上升 于5 7d内达39 40 发热前可有畏寒而少寒战 退热时出汗不显著 二 极期相当于病程第2 3周 常有伤寒的典型表现 1 发热 持续高热 多数呈稽留热型 少数呈弛张热型或不规则热型 持续10 14d 2 消化系统症状 明显食欲不振 腹部不适 腹胀 多有便秘 少数则以腹泻为主 右下腹可有轻度压痛 3 神经系统症状 与疾病的严重程度成正比 患者表情淡漠 反应迟钝 听力减退 重者可有谵妄 昏迷 病理反射等中毒性脑病的表现 神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复 4 循环系统症状 常有相对缓脉 即体温增高1 C 每分钟脉搏增加少于15 20次 系因副交感神经兴奋性增强所致 5 皮疹 于病程7 13d 部分患者在胸 腹 背部的皮肤分批出现淡红色斑丘疹 玫瑰疹 直径约2 4mm 压之退色 一般在10个以下 约2 4d内消失 6 肝脾肿大 病程第一周末开始 常可触及肝脾肿大 通常为肋缘下1 3cm 质软伴压痛 重者出现肝功能明显异常及黄疸 三 缓解期相当于病程第3 4周 体温出现波动并开始下降 食欲逐渐好转 腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍有发生肠出血或肠穿孔的危险 四 恢复期相当于病程第5周 体温正常 食欲恢复 一般在1个月左右完全恢复健康 临床类型 1 普通型 具有前述临床典型表现者 2 轻型 发热38 C左右 病程短 全身毒血症状轻 1 2周内痊愈 多见于发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者 3 迁延型 起病初与典型伤寒相似 发热持续不退 呈弛张热型或间歇热型 热程可迁延1 2月 甚至数月之久 肝脾肿大明显 常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者 4 逍遥型 病情轻微 患者可照常工作 部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现 5 暴发型 起病急骤 毒血症状严重 有畏寒 高热 肠麻痹 中毒性脑病 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 DIC等表现 如未能及时抢救 常在1 2周内死亡 6 小儿伤寒 一般年龄越大 临床表现越似于成人 年龄越小 症状越不典型 学龄期儿童症状与成人相似 但多属轻型 病程较短 肠出血 肠穿孔等并发症较少 婴幼儿伤寒常不典型 病情较重 7 老年伤寒 体温多不高 症状多不典型 常易出现虚脱 神经系统及心血管系统症状严重 易并发支气管肺炎与心功能不全 常有持续的胃肠功能紊乱和记忆力减退 病程迁延 恢复慢 病死率较高 8 复发与再燃 复发是指有些病例在退热后1 2周再次出现临床症状 与初次发作相似 血培养再度阳性 其原因与病灶内的细菌未完全清除 当机体抵抗力下降时 细菌再度繁殖 再次侵入血流有关 偶可复发2 3次 复发的症状较轻 病程较短 并发症较少 再燃是指部分患者在进入恢复期前 体温尚未下降至正常时又重新升高 5 7d后方正常 血培养常阳性 再燃时症状加剧 其原因与菌血症尚未完全控制有关 并发症 1 肠出血 为常见并发症 多见于病程第2 3周 出血量可从大便隐血至大量血便 少量出血可无症状或仅有轻度头晕 脉快 大量出血时热度骤降 并有头晕 面色苍白 烦躁 冷汗 血压下降等休克表现 2 肠穿孔 为最严重的并发症 多见于病程第2 3周 肠穿孔常发生于回肠末段 表现为突然右下腹剧痛 体温与血压下降 不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象 表现为腹胀 持续性腹痛 腹壁紧张 广泛压痛及反跳痛 肠鸡音减弱至消失 腹腔内有游离液体 x线检查膈下有游离气体 白细胞数较原先增高伴核左移 有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔 溃疡一般深达粘膜下层 重者深达肌层及浆膜层 甚至穿透浆膜 穿孔 肠穿孔 3 中毒性心肌炎 常见于病程第2 3周伴有严重毒血症者 临床特征为心率加快4 中毒性肝炎 常见于病程第1 2周 主要特征为肝肿大 可伴有压痛 ALT升高 少数出现轻度黄疸 5 溶血性尿毒综合征 一般见于病程第1 3周 约半数发生于第l周 主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭 6 其他 尚可见支气管炎或支气管肺炎 急性胆囊炎 血栓性静脉炎 中毒性脑病 DIC等 实验室检查 一 一般检查1 血液检查 白细胞计数大多正常或偏低 中性粒细胞可减少 嗜酸粒细胞减少或消失 其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一 血小板计数一般正常或稍低 如突然降低要注意并发DIC或溶血性尿毒综合征的可能 2 尿液检查 常出现轻度蛋白尿 偶见少量管型 3 粪便检查 在肠出血时有血便或潜血试验阳性 伤寒病程中各种试验阳性率 二 细菌学检查1 血培养 病程第1周阳性率可达90 2 骨髓培养 阳性率较血培养高 第1周可高达90 且较少受抗菌药物的影响 3 粪便培养 从潜伏期起便可获阳性 第3 4周可高达80 病后6周阳性率迅速下降 4 尿培养 第3 4周培养阳性率较高 三 免疫学检查1 肥达反应伤寒血清凝集试验 肥达反应 一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加 至第4周可达90 病愈后阳性反应可持续数月之久 分析肥达氏反应结果时应注意以下几点 菌体 O 抗体的效价在l 80以上 鞭毛 H 抗体效价在1 160以上 才有诊断价值 必须多次重复检查 一般每周检查1次 如凝集效价逐次递增 则其诊断意义更大 诊断 伤寒可依据流行病学资料 临床表现及实验室检查结果作出临床诊断 但确诊伤寒则以检出致病菌为依据 1 流行病学资料 注意当地流行情况 流行季节 患者的生活卫生习惯 有否伤寒病史 预防接种史 与伤寒病人密切接触史 2 临床特征 在伤寒流行季节和地区有持续性发热1 2周以上 并出现表情淡漠 相对缓脉 皮肤玫瑰疹 肝脾肿大等 伴肠出血或肠穿孔有助诊断 实验室检查白细胞总数低下 嗜酸性粒细胞消失 可临床诊断为伤寒 3 确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊 从血 骨髓 尿 粪便 玫瑰疹刮取物中 任一种标本分离到伤寒杆菌 血清特异性抗体阳性 肥达反应 O 抗体凝集效价 l 80 H 抗体凝集效价 1 160 恢复期效价增高4倍以上者 鉴别诊断 1 病毒感染 如上呼吸道或肠道病毒感染 起病较急 多伴有上呼吸道症状 常无缓脉 脾大或玫瑰疹 伤寒的病原与血清学检查均为阴性 病程常在1 2周内 2 细菌性痢疾发热 左下腹痛 腹泻 里急后重 脓血便 WBC升高 大便培养痢疾杆菌 3 疟疾 起病急 不规则高热 伴有寒战及出汗 病久可有贫血 脾肿大且质地较硬 血涂片或骨髓涂片查见疟原虫 抗疟疾治疗有效 4 急性粟粒性肺结核 患者多有结核病史 发热不规则 盗汗及呼吸道症状较突出 脉搏增快 痰涂片及培养查见结核杆菌 胸片可见大小一致对称均匀分布的粟粒性病变 抗结核治疗有效 5 革兰阴性杆菌败血症 本病常先有胆道 泌尿道或腹腔内感染等原发病灶 起病急 热型多不规则 常呈弛张热 全身中毒症状明显 常有寒战 多汗 病程中易出现休克 DIC等 白细胞总数虽不高 但中性粒细胞比例增高 血培养可检出致病菌 一般治疗 按消化道传染病隔离 发热期病人必须卧床休息 退热后可根据具体情况逐步恢复正常生活 密切观察体温 脉搏 血压 腹部 大便等变化 注意皮肤及口腔的护理 防止褥疮与肺部感染 饮食应给高热量 高营养 易消化的食物 防止饮食不当诱发肠出血或肠穿孔的发生 一般退热后2周才恢复正常饮食 对症治疗 高热适当应用物理降温 不宜用发汗退热药 以免虚脱 有严重毒血症者 可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素 疗程不超过3天 对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者 激素的使用宜慎重 以免发生肠出血及肠穿孔 抗菌治疗 1 喹诺酮类药物 为首选 常用的有左氧氟沙星 400mg每日一次口服 疗程为14天 2 头孢菌素类 第二 三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性 毒副反应低 尤其适用于孕妇 儿童 哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒 可用头孢三嗪 成人1g 每12h一次 儿童每天100mg kg 疗程14d 头孢噻肟成人1 2g 每8 12h一次 儿童每天100 150mg kg 疗程14d 3 氯霉素 每天25mg kg 分2 4次口服或静脉滴注 体温正常后 剂量减半 疗程14d 4 氨苄西林 氨苄西林成人每天2 6g 儿童每天100 150mg kg 分3 4次口服或静脉滴注 阿莫西林成人每天2 4g 分3 4次口服 疗程14d 可用于不能应用氯霉素的患者 或妊娠合并伤寒 或慢性带菌者 5 复方新诺明 成人每次2片每日两次 儿童每天SMZ40 50mg kg TMP10mg kg 每日2次 疗程14d 慢性带菌者的治疗 1 氨苄西林 成人氨苄西林每天4 6g或阿莫西林每天6g加丙磺舒每天2g 分3 4次口服 疗程6周 2 喹诺酮类药物 氧氟沙星300mg每日2次 环丙沙星500 750mg每日2次口服 疗程6周 并发症的治疗 1 肠出血 禁食 绝对卧床休息 严密观察血压 脉搏 神志变化及便血情况 注意水和电解质平衡 并加用止血药 根据出血情况 酌量输血 如病人烦躁不安 可注射镇静剂