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机械通气的撤离 Weaningofmechanicalventilation 中日友好医院急诊科 机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制 患者的通气与换气功能得到改善后 逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持 使患者完全恢复自主呼吸的过程 定义 患者的原发和背景疾病 机械通气取代自主呼吸时间的长短 哮喘发作 外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短 常可以迅速撤离 COPD合并慢性呼衰的急性发作 神经 肌肉病变 伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长 撤机的难易程度取决于 如何积极地创造撤机条件 准确地把握开始撤机的时机 设计 实施一个平稳过渡的技术方案 撤离机械通气中的三个主要问题 呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能不能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机辅助通气 撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持 一 积极地为撤机创造条件 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前 后负荷等 为撤机创造条件的环节 一 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因如 支气管肺部感染 肺气肿 气道痉挛 气胸等是撤离机械通气的首要条件 只有在这一条件具备后 才可以考虑撤机问题 一 积极地为撤机创造条件 二 促进呼吸泵的功能 保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 良好的睡眠 尽量避免使用镇静剂 纠正代谢性碱中毒 以免反射性地引起肺泡通气量下降 纠正感染中毒 电解质紊乱等原因所致脑病 对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机 一 积极地为撤机创造条件 纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素 长期机械通气常造成患者营养不良 呼吸肌能量供应不足 肌力下降并导致呼吸肌萎缩 使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加 长期机械通气的患者易合并呼吸肌的废用性萎缩 一 积极地为撤机创造条件 低钾 低镁 低磷 低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能 需积极纠正 维持良好的循环功能和氧输送能力 维持适当的血容量和血红蛋白含量 撤机前患者的血压 心率 心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定 无心律失常 外周灌注良好 血红蛋白含量不宜低于10g dl 一 积极地为撤机创造条件 低氧 高碳酸血症 酸中毒使呼吸肌力下降 需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内 对合并有神经肌肉病变的病例 需待其病情显著恢复后再考虑撤机 一 积极地为撤机创造条件 肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌下移 使膈肌变平坦 不利于膈肌做功 通过扩张支气管 减少PEEPi的措施将使这种状况好转 重症患者有时合并原因不明的多神经病变 易造成明显的撤机困难 一 积极地为撤机创造条件 三 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小呼吸阻力 减小患者气道阻力 积极清除气道分泌物 解除气道痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力 尽可能采用大口径导管 尽量避免呼吸机管道过细或过长 呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功 一 积极地为撤机创造条件 按需阀供气方式触发呼吸机会增加呼吸功耗 当撤机时使用CAPA或PEEP时呼吸功耗更为突出 长时间通气易于诱发呼吸肌疲劳 采用流量触发型呼吸机 有助于减少患者呼吸功耗 在控制通气模式下 呼吸机可以完全克服气管插管的阻力 在撤机过程中自主呼吸所占比重逐渐增加 人工气道阻力会愈发突出 自动气管导管补偿 ATC 可以准确抵偿人工气道的阻力 一 积极地为撤机创造条件 三 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减少内源性呼气末正压 PEEPi 主要方法 加用一个小于PEEPi水平的PEEP 以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳 另一种方法为采用PS方式改善通气后使呼吸频率降低 呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用 治疗肺炎和肺气肿 引流大量胸腔积液 治疗气胸减少PEEPi 治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高 采用半卧位或坐位 以改善肺和胸廓的顺应性 一 积极地为撤机创造条件 三 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减少呼吸前负荷 发热 感染中毒 代酸明显增加氧耗和CO2的产生 使通气量增加 呼吸负荷加大 撤机前努力纠正 避免热量摄入过多 减少碳水化合物的比例 适当增加脂肪产热比例 使呼吸商 0 8 以降低CO2产生量 减少呼吸负荷 分析 纠正引起死腔通气增加的原因 减少分钟通气量 一 积极地为撤机创造条件 三 减小呼吸负荷和呼吸功耗 四 帮助患者做好撤机的心理准备 取得患者的配合1 帮助患者克服对机械通气的依赖心理 2 使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性 3 讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉 使患者对撤机过程在思想上有所准备 建立恢复自主呼吸的信心 取得患者的配合 一 积极地为撤机创造条件 目前临床医生面临的最大难题 确定什么时候可以撤机 即撤机时机的把握 撤机后再插管率为3 19 二 撤离机械通气时机的掌握 理想的用于估计患者自主呼吸能力的预测撤机指标应具备以下特点 能够评估真正决定撤机转归的病理生理因素 能够定量检测反映病变程度的生理功能变化 易于测量 少需患者配合 重复性好 所反映功能的生理变化小 应有较强的阳性或阴性预测价值 二 撤离机械通气时机的掌握 估计患者的自主呼吸能力指标 1 呼吸泵功能判断下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要 可以考虑撤机 1 最大吸气负压 20 30cmH2O 2 肺活量 VC 10 15ml kg FVC1 0 10ml kg 3 潮气量 Vt 3 5ml kg 二 撤离机械通气时机的掌握 4 静息分钟通气量 MV 2 MV MV 10L min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加 MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备 5 呼吸频率 RR 25 35次 min 二 撤离机械通气时机的掌握 1 呼吸泵功能判断 6 呼吸形式 浅快呼吸指数 RR Vt 若RR Vt105则提示难以撤机 呼吸频率和呼吸形式是撤机前 中 后均需密切观察的指标 呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义 RR Vt是近年来较受提倡的指标 出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提示发生了呼吸肌疲劳 需延缓撤机 二 撤离机械通气时机的掌握 1 呼吸泵功能判断 7 0 1秒末闭合气压 P0 1 4 6cmH2O 过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍 需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩 8 呼吸功 0 75J L脱机多能成功 二 撤离机械通气时机的掌握 1 呼吸泵功能判断 2 气体交换能力的判断 1 动脉血气指标应在可接受范围 撤机前PaO2 60mmHg FiO2200 撤机前PaCO2达基本正常范围 30 50mmHg 或在COPD患者达缓解期水平 撤机中PaCO2上长幅度 8mmHg 二 撤离机械通气时机的掌握 pH值在正常范围 撤机中无显著降低 2 QS QT 15 25 3 VD VT 0 55 0 6 4 反映组织氧合状态的指标如PVO2 SVO2 血乳酸水平 DO2 和VO2 pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值 二 撤离机械通气时机的掌握 2 气体交换能力的判断 1 T型管间断脱机是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段 在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间 直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能 患者能完全依靠自主呼吸12 24小时而无呼吸功能不全表现 说明撤机成功 三 撤机的技术方法 优点 T管撤机的器械简单 通气管路阻力小 缺点 撤机中无过渡而直接脱开呼吸机 易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张 可因胸腔压骤然下降 使回心血量明显增加而使左心功能不全的病例心衰加重 因不能使用呼气末正压而难以防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷 脱机时必须有人在场密切监护 三 撤机的技术方法 1 T型管间断脱机 持续气道正压 CPAP 间断脱机CPAP属于一种自主通气方式 它使气道内压始终保持在正压范围内 从而可以促进氧的弥散 防止肺泡萎陷 当CAPA水平减至3 5cmH2O以下 患者能够较长时间 2 4小时以上 维持良好自主呼吸时 即提示撤机已基本成功 三 撤机的技术方法 间歇强制通气 IMV 方式撤机IMV方式 或同步间歇强制通气 SIMV 是目前撤机中最常采用的技术手段 IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸 间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气 使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分 三 撤机的技术方法 短期机械通气患者 IMV频率可以在数小时内迅速下调撤机 长期机械通气者则需较长的过程 撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低 根据患者的耐受情况 按每小时下调1 3次 分的速度渐减IMV的频率 直到频率达2 4次 分后维持2 4小时侯若情况稳定 可以脱离呼吸机 三 撤机的技术方法 间歇强制通气 IMV 方式撤机 优点 对于COPD的患者 这种逐渐撤机的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的二氧化碳分压上升 IMV对气道平均压和循环功能的影响也较小 三 撤机的技术方法 间歇强制通气 IMV 方式撤机 压力支持通气 PSV 方式撤机PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式 这种通气方式可以根据需要 以一定的吸气压力来辅助患者吸气 帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量 通过调节吸气辅助压力水平 可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷 减少呼吸功耗 三 撤机的技术方法 开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力 使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气 通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷 直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸 三 撤机的技术方法 压力支持通气 PSV 方式撤机 起始压力水平因人而异 宜使潮气量达10 12ml kg 撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸 循环的监测结果 其中以潮气量和呼吸频率的变化最具参考价值 当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平 一般约为5 6cmH2O左右 稳定4 6小时后可考虑脱机 三 撤机的技术方法 压力支持通气 PSV 方式撤机 优点 PSV方式是作用于每次自主呼吸 撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸 而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替 PSV的这种更为规律 平稳的撤机特点及吸气 呼气时间 吸气深度均由患者控制 使患者与呼吸机之间的协调性更好 患者感觉舒适和易于接受 对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用 三 撤机的技术方法 压力支持通气 PSV 方式撤机 IMV SIMV与PSV方式并用脱机是目前临床上较为常用的撤机手段 它可以使撤机过程更加平稳 尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例 这种方式在强调通气 IMV SIMV 的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力 PSV 三 撤机的技术方法 撤机开始时将IMV SIMV频率调至可使IMV方式提供80 分钟通气量的水平 PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上 至少大于5cmH2O 然后先将IMV SIMV的频率下调 其速度与单纯IMV SIMV方式相仿或稍快 当调至0 4次 分后 再将PSV压力水平下调 直至5 6cmH2O左右 稳定4 6小时后可考虑脱机 三 撤机的技术方法 IMV SIMV与PSV方式并用脱机 撤机时涉及的几个问题 传统的 阶梯式 撤机方案和自主呼吸实验相比较 相当大比例 76 的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管 从而使一部分患者上机时间缩短 但什么时候开始这种自主呼吸实验 尚无明确说法 三 撤机的技术方法 以下临床和生理学指标标准可作参考 无休克 FiO260mmHg PEEP 7 5cmH2O VE 20L min 浅快呼吸指数 125bpm L 自主呼吸实验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸实验 以使呼吸功能恢复到第一次实验前的水平 三 撤机的技术方法 撤机时涉及的几个问题 不同撤机方式的比较 有研究表明 采用SIMV的方式撤机较T管 CPAP和PSV的方式会延长上机时间 而后三种方式的差别不大 撤机的时间易选择早晨或上午 在患者经过良好睡眠后开始 撤机操作易主要在白天进行 夜间则需保持较为稳定的机械通气支持 三 撤机的技术方法 撤机时涉及的几个问题 撤机时应帮助患者选择合适的体位 一般常取坐位或半坐位 以减少腹腔脏器对膈肌的压迫 改善膈肌运动 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸 循环 中枢神经状态 在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标 对患者的撤机反应做出评价 三 撤机的技术方法 撤机时涉及的几个问题 撤机中如出现以下情况 应暂停继续撤机 酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸 心率增加或降低20次 分以上 出现心律失常 动脉收缩压升高或下降20mmHg以上 呼吸频率增加10次 分以上 潮气量小于250ml 出现胸腹矛盾呼吸或明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象 三 撤机的技术方法 血气恶化 PaO2下降10 20mmHg以上 PaCO2升高8mmHg以上 pH下降0 1以上 患者自觉明显气促 有痛苦表情 意识状态下降 出汗 浅快呼吸指数对指导撤机过程有较大意义 若RR Vt 105 则需恢复机械通气 一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气 一般应至少在超过12 24小时后再重新开始尝试进一步撤机 三 撤机的技术方法 适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳COPD接受机械通气病例在感染控制后 由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在 使机械通气的时间延长 由于长时间存在人工气道 易于发生下呼吸道感染和呼吸肌相关肺炎 VAP 使治疗过程反复 撤机过程也反复延迟 甚至造成呼吸肌依赖状态 三 撤机的技术方法 在实际临床工作中 可采用有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭 即早期拔管改换无创机械通气技术 可以有效的减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间 显著减少VAP的发生 缩短住ICU的时间 三 撤机的技术方法 部分病例在经反复尝试撤机后 仍难以完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持 对这部分病例 专门配备一组人员 ventilatormanagementteam 针对性地采取纠正措施