三月份科室质量控制记录

保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录三月份科室质控活动记录日期： 2014 年 3月 5日主持人：何彦辉参加人员（亲笔签名）： 效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：1、终末病历甲级率91%，但归档不及时，应归档140份，按时归档135份，按时归档率96.4%，未达100%，但较上月归档率有很大提高。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。穆铁军问题突出，按规定罚款50元。2、对院感工作进行了检查，仍然存在漏报现象，李占军，肺部感染漏报，经治医生是路志涛，罚款50元；手卫生依从性较上月提高；医疗垃圾未发现混装；登记本记录及时准确；询问了部分医护人员相关院感知识，什么是院感爆发，何为导管相关血流感染，均回答正确。3、对护理质量进行了督查，病房管理有很大提高，物品摆放有序，地面整洁卫生；基础护理工作有很大提高，病情观察及时、客观，记录真实，生命征监测符合要求，正确指导患者服药。技术操作符合规范，无菌观念加强。消毒隔离制度执行规范，紫外线消毒记录本记录规范，消毒液浓度合乎规范；护理文书书写合格，未查到纰漏；抢救器械与药品完好。4、对临床输血制度进行了重点检查，抽查了5份输血病历，重点检查了输血适应证，输血前知情同意书的签定，血源性相关疾病的监测，输血申请单的填写及权限，输血相关检查制度，采集血标本注意事项，输血记录等环节，未发现问题。5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查，指证掌握严格，标本送检率提高，抗菌药物的选择合理，使用方法正确，疗程合理，无越权使用现象。6、对住院超过30天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。7、未发生医疗不良事件。1、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）（一）医疗运行指标分析1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次215人次，出院人次140人次。2) 病历甲级率92.5%，按时归档率95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率96%6）三级医师查房率100%7）上级医师对治疗方案核准率99%8）平均住院日16天9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率25.7%11）抗菌药物使用前标本送检率66.7%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率85%14)一人一针一管执行率100%15）患者对护理人员满意度90%2、存在的问题：1）住院病历归档率低，未达100%。2）患者对护理人员满意度低未达95%3）健康知识教育知晓率低，未达100%4）医务人员手卫生依从性差，未达95%5）标本送检率下降仅为66.7%3、原因分析：1）大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）大夫认识不到位，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3) 标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到位。4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。5）护士少，工作不到位，缺乏与患者的有效沟通。6）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5）加强护理队伍建设，转变观念，搞好优质服务，提高患者满意度。（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）1、超长住院督查情况本月无住院超过30天患者。2、 重点检查了危急值管理制度执行情况。 1） 检查结果自2013-3-1至2014-3-31共接到检验科危急值报告19人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。2）存在的问题： （1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查 （2）个别危急值，检验科未报告。3）原因分析：（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4）改进措施： （1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2） 加强检查监督力度3、 对随访制度进行了检查 1）检查结果 本月共出院140人，随访56人，其中穆铁军随访20人；路志涛随访12人，胡金阔随访8人，刘立坡随访9人；杨东海随访9人。可是随访率40%，随访内容填写齐全。 2）存在的问题 (1)随访率低。 （2）随访本设计欠合理。 3）原因分析 （1）随访意识不强 （2）监督检查不够 （3）奖罚措施未到位 4）改进措施（1） 加强教育，提高随访率（2） 制定奖惩措施，每随访一个病人奖励5元，反之罚款10元（3） 加强对随访制度的检查，每月定期检查一次和不定期检查相结 合，查出问题及时整改。（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量：检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查， 2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1）病历首页中付款方式、职业填写错误，入院情况填 写错误。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 4）上级医师查房为体现教学意义。 5）首次病程记录欠精炼，鉴别诊断格式化。原因分析：1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量：1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时； 2）医师及上级医师签字不及时； 3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析； 4）病情评估不及时。3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。 2）主治医师和科主任未尽责任。 3）质量与安全意识不强。 4）奖惩措施不到位。4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识； 2）加强主治医师责任，提高检查看力度； 3）提高工作效率。 4）落实奖惩措施，每发现一本不合格病历罚20元（4） 合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：对2014年1月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向检查结果：1、2014年1月份，出院人数140人，抗生素使用人数36人；治疗用药36人；预防用药0人标本送检人数24人；一联用药22人；二联用药14人；三联及以上用药0人；抗菌药物使用率 25.7%，达到规定的指标。 2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份：李金芳，女，72岁住院号659235诊断：上感医师：路志涛第二份李运祥，男69岁住院号653270诊断:肺部感染医师：刘立坡第三份：高进福，男67岁住院号659580诊断：肺癌合并感染医师：穆铁军第四份：单永春 ，男53岁住院号657425诊断：肺癌，肺部感染医师：胡锦阔第五份：吴长锁，男66岁住院号657716诊断：肺癌，肺部感染医师：杨东海结果分析：1、优点：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。（2）标本送检意识增强。（3）抗生素没有越权限使用现象。（4）符合分级使用原则。2、缺点：（1）标本送检率低，送检率仅为66%。（2）使用抗生素指证不严格，路志涛使用抗菌药物治疗上呼吸道感染，而病例中未体现合并细菌感染（3）抗生素使用剂量，方法掌握不好。每日两次用药而不是q12h。3、整改措施：1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：小组对2014年2月1日至2014年2月28日所有输血病例进行了检查，本月共7人进行了输血，其中输注悬浮红细胞16单位，洗涤红细胞10单位，去白红细胞12单位；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：1优点:（1）输血指征掌握准确；（2）输血申请填写合格（3）输血前病原检测齐全（4）血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，（5）输血效果评估及时准确。（6）未出现输血不良反应。2、存在的问题： 1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整 2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。 3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。3、原因分析：1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。4、整改措施：1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。（六）临床路径和单病种管理： 无（7） 感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：1、院感方面存在的主要问题：1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。2）医务人员手卫生依从性差，对洗手的指征掌握欠佳。3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。6）尿管相关感染和导管相关血流感染监测不到位。7）院感相关知识掌握欠缺（院感的定义、不同部位院感的诊断标准）8）消毒隔离制度执行存在不足（紫外线灯管更换不及时、消毒液的浓度不熟知、终末消毒执行不力、器械清洗不彻底）2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。（八）护理质量督查： 本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而乱。2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。3、技术操作：技术操作考核12人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。4、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，存在问题：紫外线灯管保洁处理后记录不全。5、护理文书：存在问题：时间错误0：30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物