出血性脑梗.ppt

急性脑血管意外的某些问题 上海第二医科大学附属仁济医院神经内科钱可久 出血性脑梗塞 一 定义 1 Fisher 1951 脑梗死后缺血灶内发生出血性转化是梗死区内血管再通所致 2 国内教科书 脑血管闭塞或血流动力学障碍 引起脑组织缺血 缺氧和坏死的基础上发生 二 机制 1 闭塞血管再通 栓子破裂溶解 闭塞血管自然再通率20天后达到94 9 2 血管壁缺血性损害 远端血管扩张 缺血 坏死 通透性异常增高 红细胞渗出 血压使血管壁破裂 出血 3 侧枝循环形成 梗死周围脑水肿 毛细血管受压 缺血 坏死 血管内皮损害 水肿消退后侧枝开放 坏死毛细血管破裂 引起梗死周围点状 片状出血 4 氧自由基增多 白细胞浸润 血管扩张 异常的细胞外蛋白水介血浆基质金属蛋白酶MMP 9水平升高 三 危险因素 1 大面积梗死水肿 2 残存血流量 50 在6h后动脉再通 即有HI 3 血糖 梗死面积扩大 可使扩大25倍 出血机会增加5倍 局部酸中毒 使血管内皮受损 毛细血管破裂出血 4 早期应用溶栓 抗凝 降纤 扩血管药 rt PA3h内应用不产生HI 尿激酶可产生HI 5 血压波动 血压 6 年龄 70岁 脑淀粉样血管病 7 心源性脑梗死 四 类型 1 出血程度分型 1 轻型 一周后出现 6h 10d不等 50 发生在9d内 发病后2周最为多见 2 中型 4 7d 3 重型 3d内 2 影象学分型 1 I型 斑点状 2 II型 中等量 3 III型 较大 均匀密度增高 占整个梗死区 4 IV型 颅内出血超过闭塞血管分布区 3 病理分型 1 毛细血管型 非血肿型 多灶性 分散的瘀点或融合成瘀斑 2 小动脉型 血肿型 单个血肿 五 发生率 1 栓塞性脑梗死 51 71 2 非栓塞性脑梗死 2 21 六 发生时间 1 21d 以6 20d为最多 七 临床症状 决定于出血量 可有头痛 呕吐 意识障碍加重或单侧瞳孔散大 也可无临床恶化 八 实验室检查 1 CSF 压力 血性 黄变 镜下可见红细胞吞噬细胞 含铁血黄素吞噬细胞 2 CT 急性期在梗死灶内有高密度影 3 MRI 4 DSA 可见血管再通 九 预测因素 房颤 糖尿病 用肝素治疗 使用链激酶 早期CT征象 意识水平低 十 治疗 停用有关药物 溶栓 抗凝 降纤 扩血管 扩溶药等 2 消除脑水肿 HI有占位效应者可发生脑疝 尸解发现16例死亡病例有15例死于脑疝 1 20 甘露醇 125 250毫升q4 8h静滴 肾功能差者禁用 2 速尿 20 40mgq4 6h静注 注意电解质 3 七叶皂甙钠 抗炎 抗渗出 稳定细胞膜 消肿作用时间长达16h 无反跳 不影响肾功能 25mg NS250毫升q12静滴 4 白蛋白 3 止血药 3 7天内用止血药 不宜大剂量长期应用 以免继发血栓 1 6 氨基己酸 4 6g d 2 止血环酸 0 3 0 5g d 4 血压 血压高不利 血压低加重脑缺血 宜维持在150 90mmHg 5 血糖 高血糖破坏BBB 促进出血性转化 血糖 8 4mmol L时 对预后差异明显 宜应用胰岛素 6 神经保护药 尼莫地平 维