2013年护理质量考核方案及实施细则.doc

宜宾北城医院护理质量考核方案及实施细则医院质量管理是医院生存的根本保证，持续质量改进是保证医院兴旺发展的重要手段，为了不断提高医院护理质量，持续改进护理质量的标准，适应新的护理管理模式，坚持以病人为中心，提高护理质量为目的，把好环节质量，根据省市县对护理质量的要求，特制定我院护理质量考核方案及实施细则。一、成立领导机构组 长：黎万成副组长： 沈小红、杨光秀成 员：郭洁、杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟二、成立组织机构在分管院长的领导下以护理部为龙头的医院护理质量考核组，以科护士长为核心的考核小组的组织机构。按照护理质量控制标准及医院院查房（护理查房）、护士长一日五查、周自查，月末科管质控小组查，以及护理部组织的护士长夜查和月末的质量检查来完成年、月工作计划安排，对查出存在问题及时纠正，保证医院护理质量持续提高。（一）分组：1、医院护理质量考核组 组长：沈小红 副组长：杨光秀、郭洁 成 员：杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟（1）病区管理、急救药品、器材考核危重患者、健康教育质量考核组： 组长：杨光秀 成员：郭洁、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 （2）护理文件书写、护理技术操作质量考核组： 组长：沈小红 成员：杨光秀、郭洁 （3）护理安全、基础护理、消毒隔离质量考核组： 组长：郭洁 成员：杨光秀、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 2、科室护理质量考核小组 组长：各科护士长 成员：各科科管小组人员（二）职责1、医院护理质量考核组（1）组长职责：组长职责：A、组长在分管院长领导下进行工作；B、根据上级有关规定，结合我院护理工作情况，制定我院护理质量考核标准；C、组织护理质量考核成员定期对分管的科室进行护理工作质量考核；D、组织召开护理质量分析讲评会，或利用护士长例会将检查结果进行反馈，及时纠正偏差，使护理工作目标顺利实现。成员职责：A、参加考核标准的制定、修改；B、参加定期的护理质量检查、考核；C、掌握考核标准和方法；D、考核后对护理质量按标准做好统计评分。2、科室护理质量考核小组职责（1）对本科护理质量进行监控，重视基础质量，把好环节质量和终末质量关。（2）定期不定期对自己所负责的工作进行自查，每月进行全面考核一次。（3）对本科室护理质量进行分析、评价，对存在问题提出整改措施，召开质量教育会，让全科护理人员参与护理质量管理。三、护理质量考核制度（见护理质量管理制度、方案）四、护理质量考核的标准、内容、方法、指标、评价（一）标准：根据四川省卫生厅2012年综合医院评审标准及医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、四川省卫生厅护理文件书写（试行）结合我院情况制定的我院护理质量考核标准进行考核。（二）内容（1）病房管理；（2）基础护理；（3）特护、一级护理；（4）医院感染管理；（5）护理文件的书写；（6）急救物品的完好率；（7）护理技术操作；（8）护理人员服务（三）方法（1）护理部每月组织医院护理考核小组不定期随机考核；（2）护理部随时抽查；（3）护士长每周不定期不定时夜查房一次；（4）护士长坚持一日五查，周自查；（5）科管小组每天自查；（6）利用护理工作质量指标月统计报表进行考核；（7）护理部每年两次基础理论考试和两次操作考核；（8）医院院查房。（四）指标：理论考核合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。护理技术操作考核合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。基础护理合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。特级、一级护理合格率（80分）85%，每下降1%扣护士长管理2分。护理文件书写合格率（90分）90%，每下降1%扣护士长管理2分。乙、丙级病历按医院规定处罚。医院感染管理（无菌物品灭菌合格100%，一次性物品“五个一”执行率100%，下降1%扣护士长管理2分。病房管理95分合格，下降1分，扣护士长管理2分。急救物品完好率（95分）100%，下降1%扣护士长管理2分。医疗护理事故发生次数0（发生一例扣护士长管理5分）。褥疮发生次数0（特殊情况除外，发生一例扣护士长管理3分）。三基培训合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。护理人员服务满意度（90%）92%，每下降1%扣护士长管理5分。各科检查总分以90分为合格。 （五）评价 1、护士长管理质量指标考核包括：（1）基础护理率；（2）特级、一级护理合格率；（3）护理文件书写合格率；（4）病房管理合格率；（5