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文档简介

停工留薪期 医疗期 护理依赖鉴定申请 广州市劳动能力鉴定中心 现向你们提交停工留薪期 医疗期 鉴定申请或医疗期内护理依赖鉴定申请 一 申请项目 申请项目只能选一项 多选作废 首次医疗期鉴定 因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定 需附证明材料 后续医疗期鉴定 初次工伤等级鉴定后 工伤旧伤复发或发生后续治疗 医疗期内护理依赖鉴定 对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定 诊断期鉴定 因工伤进行劳动能力鉴定诊断 在医院门诊发生费用 需向工伤保险报销 二 基本资料 工伤认定号 工伤单位 工伤职工姓名 性别 身份证号 发生工伤日期 年 月 日 受伤部位或诊 初次鉴定号 伤残等级为 级 生活自理障碍 级 首次医疗期 年 月 日至 年 月 日 三 申请内容 请按上面的申请项目填写对应内容 否则作废 首次医疗期鉴定 后续医疗期鉴定 年 月 日至 年 月 日因该次工伤 在医院住院或门诊治疗 医疗期内护理依赖鉴定 申请护理依赖鉴定的医疗期时段 年 月 日至 年 月 日 其中的住院治疗时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 申请护理依赖鉴定的理由 诊断期鉴定 进行劳动能力鉴定门诊的医院 进行劳动能力鉴定门诊的日期 年 月 日至 年 月 日 工伤单位意见并盖公章 工伤职工签名并打指印 年 月 日 停工留薪期 医疗期 鉴定指南 一 所需提供的材料 1 工伤认定决定书 复印件一份 2 停工留薪期 医疗期 护理依赖鉴定申请 一份 3 已完成劳动能力鉴定和停工留薪期 医疗期 鉴定的 需提供过往全部鉴定结论 书复印件 4 申请鉴定停工留薪期 医疗期 时间内的全部病历材料复印件 包括诊断证明 出院记录 手术记录 护理记录 病历 检查结果等 5 若申请诊断期鉴定的需要提供已加具劳动能力鉴定门诊诊断意见的 伤病劳动能 力鉴定表 复印件 6 工伤职工的身
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