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病人护理记录单 科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 床 住院号 诊断 体 温 脉 搏 呼 吸 血压 血氧 饱和 度 引流液量 病情观察及护理措施签名 日期时间 次 分 次 分mmHg 左 右 2013 7 19 30 36 57618 100 60患者以 哺乳后乳腺萎缩3年 之主诉步入医院 门诊各项化验已完善 患者神志清 X X X 精神好 拟定于今日11 00在全麻下行 假体脂肪丰胸术 已做过住院宣教 X X X 术前准备已完善 患者晨起未进饮食 术前禁饮食已通知 头孢皮试 已建立静脉通路X X X 静脉通路 待手术 X X X 10 40肌肉注射安定10mg 阿托品0 5mg X X X 11 00送患者入手术室X X X 13 20368019 100 6099患者手术结束 轮椅推入监护室 神志清 精神差 术区加压包扎好 无渗出 腋 X X X 下引流管固定稳妥 引流通畅 色淡红 量极少 遵医嘱给以一级护理 暂禁饮食 X X X 半卧位 静脉点滴5 葡萄糖250ml加vc2 0 vB60 2 输液顺利 X X X 16 00 36 78220 110 6099 5 5 患者精神较前好转 输液顺利完 嘱可进少量水 术区包扎好 无渗出 引流管固 X X X 定稳妥 引流通畅 血性 左侧5ml 右侧5ml X X X 20 00 37 17819 110 6098 6 7 患者诉伤口疼 告知医生 医嘱给以曲马多50mg口服 X X 22 00患者疼痛缓解 安静入睡 X X 12 00患者安静入睡 X X 2013 7 28 00 36 57618 100 6099 13 17 患者神志清 精神差 夜间睡眠好 手术区创口加压包扎好 无外渗 引流通畅 X X 总结 24 29 血性 伤口仍有微痛 可忍受 给以流食 X X 9 30神志清 精神好转 半坐卧位 给二级护理 软质饮食 静脉点滴0 9 氯化钠加头 X X X 孢曲松2 0 鼓励患者床上活动 X X X 16 00 36 58019 100 60精神好 输液顺利已完 术后注意事项已告知 患者表示了解 X X X 20 00患者精神好 可下床活动 双侧腋下引流管通畅 暗红色 引流液量极少 X X X 23 00患者安静休息 X X X 2013 7 38 00 36 27618 100 60夜间睡眠好 晨起精神好 予以拔除引流管 饮食正常 X X X 11 00患者术后第二天 伤口包扎好 无渗出 恢复良好 要求出院 遵医嘱给予办理出 X X 院 出院宣教及术后注意事项已告知
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