围产期新生儿呼吸机相关性肺炎31例临床分析.doc

围产期新生儿呼吸机相关性肺炎31例临床分析作者：刘峥单位：泰安市妇幼保健院儿科，山东 泰安【关键词】 新生儿 围产期 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气（Mechanical ventilator，MV）常见的并发症，也是呼吸衰竭患儿发生院内感染、死亡率增高、撤机时间延长和治疗费用增加的重要原因1，而围产期新生儿更易患此病，这与该期患儿的生理特点有关。为探讨围产期新生儿呼吸机相关性肺炎的防治措施，将我院2004年12月2007年12月收治的呼吸机治疗病例89例中出现呼吸机相关性肺炎的31例，分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2004年12月2007年12月收治的31例患儿，男21例，女10例，早产儿10例，其中新生儿肺透明膜病例，肺出血2例，核黄疸例，硬肿症2例。足月儿17例（包括足月小样儿4例），其中新生儿缺氧缺血性脑病7例，新生儿窒息5例，呼吸衰竭3例，肺炎2例。过期产儿4例，其中肺炎2例，败血症2例。产科因素中主要为窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、早产等。 1.2 呼吸机使用情况 均采用经鼻气管插管，使用美国“熊牌750”呼吸机，具有限压、定时、持续恒流的特点。最短上机时间20小时，最长上机时间216小时，平均上机时间（72±5.25）小时。患儿每46小时翻身拍背吸痰，气管滴液为100 ml盐水加1 g先锋霉素必。 1.3 VAP临床诊断标准 根据Johanson等提出的VAP临床诊断标准：X线胸片出现新的或进行性的肺浸润影，发热，白细胞增多，气管支气管内有脓性分泌物。 2 结 果 2.1 89例中31例发生围产期新生儿VAP，占34.83，其中上机≤3天9例，感染率10.11；>3天22例，感染率24.71。死亡6例，病死率19.35%。 2.2 痰培养结果 选用一次性吸痰管作气管内抽吸物培养及药敏，结果见表1、2，VAP以革蓝氏阴性菌为主、混合感染及多重耐药为特点。 表1 痰培养结果 细菌名称例数百分比（%）大肠杆菌825.80肺炎克雷伯菌722.58绿脓杆菌39.67肺炎链球菌39.67铜绿假单胞菌39.67草绿色链球菌26.45阴沟肠杆菌26.45大肠埃希氏菌26.45洋葱假单胞菌13.22 表2 主要致病菌对抗生素的敏感率 3 讨 论 VAP是指经气管插管行机械通气48小时以上并发的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48小时后又发生了新的肺部感染并经病原学证实者2。VAP通常为细菌所致的进展性的院内感染。致病菌来源于宿主的内源菌群，也可来源于其他患者、医务人员、治疗器械、住院环境等3。Jay指出MV患儿发生肺炎的危险性较其他人高21倍。MV由于建立了人工气道，削弱了上呼吸道的滤过和温湿化作用，抑制了下呼吸道的粘液纤毛系统，纤毛运动减弱或消失，消除异物能力下降，呼吸道更加脆弱而易于感染4。围产期新生儿免疫系统尚未完全成熟，呼吸道分泌型IgA甚少，若有肺部原发疾病致肺顺应性低下，更易导致肺部感染。 上世纪60年代MV并肺炎病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、粘质沙雷菌等；80年代则为肠道杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、草绿色链球菌、真菌等。本组结果显示致病菌主要是大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等。可能与新生儿的免疫特点有关，对G杆菌易感。无致病力或致病力弱的细菌也可致VAP，且1人可由多种病原菌复合感染。本组资料显示敏感药物为喹喏酮、氨基甙类抗生素，由于上述药物的毒副作用，儿科尤其是围产期新生儿不适合应用，这无疑为诊治VAP带来一定困难，亦是患儿死亡率增加的原因之一。 VAP致病因素有外源性及内源性感染。以内源性为主，其中以直接吸入最常见，即由自身定植的条件致病菌易位所致。吸入的主要途径有：口腔和上呼吸道内繁殖的细菌，气管插管或气管切开后呼吸道自然防御机制受损，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，而插管时间延长和H2受体阻滞剂应用的协同应用也使得MV并下呼吸道感染增加。肠道繁殖细菌逆行至口腔后吸入，MV患者常置胃管以提供胃肠内营养、药物或处理分泌物、胃肠减压，而鼻胃管也为胃内细菌定植于肺部提供了极好的通道。抗菌药的广泛应用，改变了患者正常微生物的产生，导致气道细菌的定植，最终导致耐药株包括耐甲氧金葡萄菌(mRSA)，耐多数抗生素的需氧假单胞菌属、酵母菌的出现。被污染的雾化气吸入。外源性主要指呼吸机管道污染，高污染的凝聚液导致肺部感染。既往文献对VAP的讨论多是放在呼吸机、气管插管、环境、患儿和医护人员身上，而对产科因素影响VAP的研究较少。 本组资料显示因窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、早产等产科因素上机而致肺炎者所占比例较大。因此，我们认为对围产期新生儿VAP应从源头入手，重点防治本文列举的几种产科因素，减少上机治疗的风险，从根本上消除VAP对围产期新生儿的影响。 VAP是MV治疗失败的重要原因之一，我们认为减少VAP的发生最主要是针对发病原因，加强预防措施。首先医务人员要做到无菌规范操作；减少产科因素的影响；对呼吸机附件严格消毒，避免交叉感染；置患者于半卧位以减少口咽部分泌物吸入；近年来国外开始用选择性消化道去污染或选择性口咽去污染预防VAP的发生5。【参考文献】 1 曹毅民，郭在晨呼吸机相关性肺炎的诊断技术J中华儿科杂志，2002，40（7）：426.2 陈贤楠，耿荣呼吸机相关肺炎J中国实用儿科杂志，1997，5（5）：299.3 Graven DE，Segar KAVentilatorassociated bacterial pneumonia：challenges in diagnosis，treatment，and preventionJNew Horizons，1998，6(2 suppl)：30454 许