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团体保险核保手册 泰康人寿员工福利计划事业部二 六 年 五 月序 团体保险以其客户需求的多样性决定了团险业务的灵活性和复杂性，使团险核保工作具有挑战性，突出了团险核保工作专业性、技术性。团险核保工作对团体保险的经营管理至关重要，是团险业务持续、稳定、健康发展的基础，是团险业务品质的根本保证。国际上较大的寿险公司或再保公司对团险核保工作都给予了高度重视。团险要为公司创造价值首先要保证业务品质，保障业务品质的重要环节就在于团险核保。目前公司初步建立了一支团险核保队伍，他们的有效工作为我公司团险业务的规范、稳健发展起到了积极作用。但是，我们也应当看到，由于我们基础弱，业务发展速度快，团险核保人员还需不断努力，提高自身技能。为此，本手册的编写，将对团险核保人员的技术及公司整体管理水平的提高具有积极意义。本手册在团险核保理论与实务方面均向前迈出了一步，并融入了我公司团险核保工作多年来的一些实际作法和经验。我相信，本手册的发行，必将对我公司今后团险核保工作的开展及人员培训工作起到积极作用。希望大家不断学习、探索，真正把我们的队伍建设成为优秀的员工福利计划专家型的队伍，为公司做出贡献。陈东升2006年5月12日团险核保手册【序】【投保规则】 一、一般投保规则（一）参保团体的要求7（二）参保人员的要求8（三）投保方式8（四）保险金额限制9（五）高保额件9（六）其它10二、特殊投保规则（一）意外险11（二）健康险15（三）寿险及年金险18【核保实务】一、一般核保规则（一）核保原则21（二）主要项目审核21（三）投保资料的审核24（四）高保额件的审核和处理26（五）续保团体的审核26（六）定价27（七）其它特殊业务的处理27（八）需要注意的问题29二、特殊险种核保基本判定（一）意外险30（二）健康险31（三）寿险及年金险34【核保理论】一、团险核保金融基础（一）利息理论37（二）风险理论38（三）保险原理40二、团体核保基础（一）团体保险的定义与特征41（二）团体核保42（三）团体寿险核保和个人寿险核保的区别43三、团体风险责任范围（一）生命43（二）伤残失能44（三）意外44（四）健康险44（五）被抚养人45四、定价基础（一）团体保费的构成46（二）费率因子50（三）团体保险的定价方法52五、团体保险的核保重点（一）团体核保52（二）续保核保56附件一：团体保险相关业务流程文件1团体保险业务实务流程582团体保险个人健康告知书593团体保险团体健康告知书 604团体保险高保额件投保情况调查表 615团体保险业务单证填写范本 62附件二：团体保险业务管理制度1团体保险职业分类表 .662人身保险残疾程度与保险金给付比例表763完善团险风险监控体系的实施意见.78为了规范团体保险业务规则，统一公司内部团体保险业务的操作流程，制订相关规则和操作手册。适用于团体保险业务在公司内部的各类运作，包括承保、保全、续期收费、生存给付、理赔和再保险等。各分公司可以根据本地区实际情况，在本制度允许的范围内，制订在分公司内部适用的团险业务管理规则及操作手册。团险投保规则一、一般投保规则（一）投保团体的要求1团体性质要求1） 我公司可承保的团体是指在中国境内具有法人资格的机关团体、企事业单位、学校及其它合法团体。2）下列团体不能够被纳入团险保障计划：家庭、私人俱乐部、社团俱乐部、以购买保险为目的而临时组成的团体。2行业要求1） 一至六类行业中，若被保险人为从事以下职业者，应予拒保，特殊情况须上报总公司审核：电力高压电工程设施人员、战地记者、特技演员、潜水工作人员、爆破工作人员、防爆警察、采石作业工人、乡镇及私人煤矿的矿工、爆破工、硫酸盐酸硝酸等制造工、火药爆竹制造及处理人员。2） 若投保团体属于特殊行业，即煤矿采掘业、金属矿采掘业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业统括投保或地区统括投保方式，且单笔保费规模在100万元及以上者，需上报总公司审核，经总公司批准后可以承保；禁止受理非行业统括投保或地区统括投保方式的投保申请。3.投保团体人数要求1) 对于不包括连带被保险人在内的一般参保人员，除特别规定外， 一、二、三类行业投保团体的最低投保人数为8人，四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到20人。投保年金类保险可以不受行业限制，最低投保人数为5人。2) 若投保条款有关于投保人数限制规定的，以条款规定为准。3)投保人全额负担保险费时，符合投保条件且具备参保资格者均需参加。若投保条款的承保对象中包括连带被保险人，则符合投保条件且具备参保资格的连带被保险人亦须全部参加。投保人部分负担保险费时，符合投保条件且具备参保资格的一般参保人员参加人数必须达到其可保人数的75，连带被保险人参加人数须达到其可保人数的75。（二）参保人员的要求1. 一般参保人员上述合法投保团体中身体健康、能正常工作或学习的正式在职人员，均可作为参保对象，由其所在单位作为投保人，集体投保团体保险。2连带被保险人1）投保团体所属被保险人合法的配偶和子女可做为连带被保险人参加保险计划。主被保险人投保后，连带被保险人方可投保。主被保险人不在保障计划时，其连带被保险人同时自动脱离。2）连带被保险人的投保年龄、告知等要求按我司团险相应险种的投保规则的要求。3外籍人士、香港、澳门行政特区及台湾地区人士1）外籍人士、香港、澳门行政特区及台湾地区人士投保，被保险人必须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任适用范围仅限中国大陆，否则不予接受。2）投保年金类险中，生存金领取方式只能选择一次性领取。3）投保医疗保险，需作如下特别约定：“本公司对被保险人在中国大陆以外的地区或国家发生的医疗费用，不承担保险金给付责任”。4出境人员被保险人为出境人员时，一般只能投保意外险，不得投保意外伤害医疗、住院医疗、门诊医疗、重疾等健康险种。（不同国家承保的意外险费率不同，可上浮1-3个职业类别承保，国家风险分类参照旅游险的国家地区风险分类）5残疾人1）残疾限定：残疾发生时间必须达两年（含两年）以上，且投保时必须对残缺部位及程度进行确定，确保无相关疾病或后遗症。2）残疾人从事五类及其以上职业者，一律拒保。3）残疾人作为被保险人投保时，一般不得附加意外伤害医疗险。轻微残疾（如一手指缺失等）意外风险不大者，核保人可酌情承保意外伤害医疗险。4）残疾人员投保的团体寿险，凡条款中有残疾保险金给付责任的，必须在承保时附加特别约定：“保险人对被保险人原有的残疾部分（须详细注明）不承担残疾保险金的给付责任”。（三）投保方式团险业务通常采取记名投保方式。下述三种情况可采取不记名方式投保：1）以建筑面积和工程总造价方式承保的建工险。2）以车票、门票方式销售的意外险、交通工具险。3）所投保医疗险责任中仅有团体第三方管理类帐户（如特需医疗金的团体帐户）。（四）保险金额限制（仅针对寿险及意外险）116周岁以上（含16周岁），60周岁以下（含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计寿险风险保额或累计意外伤害保险金额在50万以上时，以职业累计保额限制和年收入的5倍之低者为限；每一被保险人累计寿险风险保额或累计意外伤害保险金额在50万以下时，以职业累计保额限制和年收入的15倍之低者为限。职业累计保额限制表:职业类别1类2类3类4类5类6类意外险500万300万100万20万10万5万寿险300万100万50万10万5万3万2按被保险人的职务、工资、工龄等划分等级的，较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍。3. 60周岁以上（不含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元；每一被保险人累计最高寿险保险金额为10万元。416周岁以下被保险人的累计身故给付保险金额不得超过保险监督管理机构规定的限额。目前每一被保险人累计寿险风险保额与累计意外伤害保额的累计金额为5万元；上海、北京、广州、深圳为10万元。5投保津贴型的健康险，被保险人的日津贴额以其日平均工资额的 80%为限，不能因为保险给付而获利。（五）高保额件1超过下述保险金额的投保件即作为高保额件须上报总公司审核，并按要求提供相关材料：1）身故责任：指某一被保险人在本公司购买的所有有效保险单及正提出的投保申请中，人身险死亡风险保额大于或等于50万元的投保件。2）重疾责任：指某一被保险人在本公司购买的所有有效保险单及正提出的投保申请中，重疾风险保额大于或等于10万元的投保件。2属于高保额件的被保险人需提供团体保险高保额件投保情况调查表，同时根据要求提供半年内体检报告或团体保险个人健康告知书。（六）其它1参保人员的年龄计算投保年龄以周岁年龄为准，周岁年龄按最后生日法计算。 被保险人周岁年龄以保险费交至公司的次日或交费后投保人约定保单生效日为标准计算，此日期为该年度生日或此日期之前已过该年度生日者，投保年度减出生年度即为被保险人投保时周岁年龄；若未过该年度生日，则投保年度减出生年度再减1即为被保险人投保时的周岁年龄。 例：张先生1972年8月10日出生，若1997年7月22日投保，其投保年龄应为24岁。若1997年8月22日投保，其投保年龄为25岁。2保险费计算精确度保险费计算精确到分。3受益人受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保险人同意。4附加险规则附加险只能附加于短期险种之上，其缴费期间不得超过对应主险的缴费期间。5异地投保规则投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投保。6卡式业务范围1）总公司推出的适用于交叉销售的卡单。2）中介、代理渠道业务：如：门票、车票、机票所含意外险。卡式业务一律上报总公司审核批准。7健康告知投保寿险、健康险时，投保人应在投保单中填写团体健康状况告知，如有需要，须补充提供团体保险团体健康告知书。8短期费率保险期限1个月2个月3个月4个月5个月6个月收费比例20%30%40%50%60%70%保险期限7个月8个月9个月10个月11个月12个月收费比例75%80%85%90%95%100%二、特殊投保规则（一）意外险1意外伤害1）险种类别此险为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为1665周岁。3）保险金额最低投保金额5000元；最高保额，根据职业类别确定：职业类别1类2类3类4类5类6类最高保额500万300万100万20万10万5万4）出国人员的意外险参照旅游险中对于国家的要求。2意外伤害医疗1）险种类别本险种为附加险，需和一年期寿险或意外伤害保险一同投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄同主险。3）保险金额最低保险金额2000元；最高保险金额10万元， 一、二类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保险金额的100。二类以上职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保险金额的50%，并以各自的最高保额为限。加权平均在四类以上职业的团体，不得投保意外伤害医疗保险。3意外伤害津贴1）险种类别本险种为附加险，可附加于团体意外伤害保险。2）投保年龄被保险人的投保年龄限制同主险。3）保险金额每一被保险人投保的各险种每日津贴之和不能超过其日工资总额的 80%；4意外伤害残疾1）险种类别此险为附加险，可附加于泰康团体定期寿险，不允许单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄限制同主险。3）保险金额每个被保险人最高投保金额为50万元，最低投保金额5000元；超过60周岁的被保险人最高保额不得超过20万元；连带被保险人保额不得超过主被保险人保额的 50；被保险人保额不能超过主险保额。5建工意外伤害1）险种类别此险为主险，附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险可作为附险同时投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为1665周岁。3）保险金额所有被保险人保险金额必须一致，最高保额20万，最低保额1万；保险费按被保险人人数计收时，必须是记名投保；其余两种计收方式可不记名。4）其他以施工单位合同期限确定保险期间的，投保单位须提供合同复印件。6建工意外伤害医疗1）险种类别本险种为附加险，只能附加于建筑工程施工人员团体意外伤害保险。2）投保年龄被保险人的投保年龄同主险。3）保险金额每人保险金额必须保持一致，不得超过主险保险金额的40%。7学生意外伤害1）险种类别此险作为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为230周岁。3）保险金额最高保险金额10万元，最低保险金额5000元。8旅游意外伤害1）险种类别此险作为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为2周岁（含）70周岁（含）。3）保险金额年龄2（含）16周岁（含）1660周岁（含）6070周岁（含）最低保险金额1万元最高保险金额5万元（北京、上海、深圳、广州每人10万元）50万元30万元旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以传真的形式发给本公司。旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险。本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、缩短、延长或终止合同手续。国家地区风险分类一类国家：中国、新加坡、日本、韩国、香港、澳门、美国、台湾、俄罗斯（欧洲地区）、德国、法国、意大利、瑞典、丹麦、比利时、英国、阿根廷、澳大利亚、奥地利、加拿大、芬兰、捷克、希腊、格陵兰、梵蒂冈、匈牙利、冰岛、爱尔兰、列支敦士登、卢森堡、荷兰、新西兰、挪威、波兰、葡萄牙、西班牙、瑞士、墨西哥；二类国家：阿联酋、越南、蒙古、泰国、智利、巴西、厄瓜多尔、玻利维亚、塞内加尔、不丹、加纳、立陶宛、委内瑞拉、巴拉圭、巴拿马、南非、文莱、马来西亚、埃及、马尔代夫；三类国家：毛里求斯、科威特、马里、古巴、坦桑尼亚、罗马尼亚、土耳其；四类国家：俄罗斯（亚洲地区）、尼泊尔、朝鲜、以色列、阿尔及利亚、柬埔寨、叙利亚、黎巴嫩、伊朗、刚果、波黑、伊拉克、苏丹、阿富汗、利比里亚、肯尼亚、卢旺达、塞拉利昂、阿尔巴尼亚、菲律宾、乌克兰、印度、利比亚、阿塞拜疆、秘鲁、莫桑比克、哥伦比亚、哈萨克斯坦、老挝、安哥拉、巴布亚新几内亚、白俄罗斯、贝宁、布隆迪、马其顿、孟加拉、缅甸、南极洲、尼加拉瓜、尼日尔、塞拉利昂、东帝汶、冈比亚、刚果金、格鲁吉亚、圭亚那、海地、洪都拉斯、吉尔吉斯斯坦、几内亚、加蓬、斯里兰卡、索马里、突尼斯、土库曼斯坦、危地马拉、乌兹别克斯坦、象牙海岸、亚美尼亚、也门、津巴布韦、喀麦隆、科特迪瓦、约旦、赞比亚、克罗地亚、南斯拉夫、尼日利亚、埃塞俄比亚、中非、印度尼西亚、塔吉克斯坦、乍得、扎伊尔、利比亚、沙特阿拉伯、巴基斯坦、巴勒斯坦、几内亚、加蓬、冈比亚、海地、斯里兰卡、突尼斯、哈萨克斯坦、孟加拉国。各类国家的费率： 寿险 意外险 一类 标准体 标准体 二类 （加费）1 2倍费率 三类 （加费）3 3倍费率四类 拒保 拒保9旅游意外医疗1）险种类别本险种为附加险，需和旅游意外伤害一同投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄同主险。3）保险金额最低投保金额5000元；最高投保金额10万元，但不得超过主险保险金额的50%。10乘客意外伤害1）险种类别此险为主险，但不得附加任何附加保险。2）投保年龄如合作的交通运输部门规定所有乘客必须购买本保险，被保险人年龄无限制；如为乘客自愿购买，被保险人年龄限制在1-75周岁。3）保险金额最高保额50万，1-16岁（不含）、65-75岁（含）的最高保额30万。本保险可采取无记名方式投保，但被保险人必须是购买了合法营运证的客运列车、公共汽车、客轮客运票的乘客。11旅行救援意外伤害1）险种类别此险为附加险，仅可附旅游意外伤害保险。2）投保年龄被保险人的投保年龄同主险3）保险金额最低投保人数：1人投保金额：本保险按份投保，保额有两档可供选择，每人限买壹份。境外紧急门诊、牙科门诊保险责任只有一档可供选择（在投保上述其中一档后）旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以传真的形式发给本公司。旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以传真的形式发给本公司。客户前往特殊区域参加特殊活动旅游时，是否承保、是否采用标准条件承保等问题，在实务操作中由总公司统一掌握。旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险。本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、缩短、延长保险期间或终止合同手续。12公共交通工具飞机、火车及轮船、汽车1）险种类别此险为主险，可以单独投保。2）投保年龄乘客投保年龄范围是1-75岁；驾驶员投保年龄范围是16-60岁。3）保险金额乘客最高保额200万， 65-75岁（含）的最高保额50万,未成年人参照监督管理部门的规定；驾驶员最高保额50万。13综合意外伤害1）险种类别此险为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为1665周岁。3）保险金额每人最高投保金额为20万元，最低投保金额2万元。（本险种投保金额的计算以“其他意外伤害”保险金额为准）。14燃气用户意外伤害1）险种类别此险为主险，但不得附加任何附加保险。2）保险金额每人最高保险金额15万，最低保险金额1万。3）其他本保险被保险人年龄无限制，但必须是有固定居住地址且使用管道燃气三个月以上的用户； （二）健康险类1团体医疗1）险种类别本险种为附加险，须和其它主险一同投保2）投保年龄被保险人的投保年龄为16（含）60 周岁3）投保人数最低投保人数为8 人，符合参加本特约条件的单位在职人员必须全部参加本特约4）保险金额每人最低投保金额1 万元，最高投保金额10 万元。2学生住院医疗1）险种类别本保险特约须与学生平安意外伤害类责任一同投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄同主险。3）保险金额最低投保金额1万元，最高投保金额8万元；本保险特约与主险附加比例不限。3女性安康1）险种类别本险种为主险，可以单独投保，但不可投保任何附加险。2）投保年龄被保险人的投保年龄为16-55周岁。3）保险金额每人最高投保金额为0万元。4）投保人数最低投保人数：8人，并且投保人数必须占投保单位女性在职人数的75%以上，否则不予承保。投保时一律填写女性安康健康告知书，如果患有女性安康健康告知书上所列疾病，该被保险人不予承保。如果被保险人在保险合同终止后30日内重新投保，可按照续保处理，不再计算观察期；否则重新计算观察期。4世纪泰康团体住院医疗津贴1）险种类别本险种为主险，可以单独投保，但不可投保任何附加险。2）投保年龄被保险人的投保年龄为359周岁3）投保档次必须投保基本部分，也可在投保基本部分的同时加投任意组合的可选部分,但可选部分的档次不得高于基本部分的档次。例：某团体80人，全体被保险人可以同一类保障计划，可以包括住院日额3档、手术医疗2档；或者包括住院日额2档、重大疾病日额1档、手术医疗1档。4）体检规定：投保团体中年龄大于50周岁（含50周岁）、投保档次在三档及以上的被保险人须体检或提供半年内体检报告。5世纪泰康社会统筹补充团体医疗1）险种类别本险种为主险，可以单独投保。2）其他 投保人：已参加社会基本医疗保险的团体可为其已参加社会基本医疗保险的员工投保；未参加社会基本医疗保险的员工，必须参加社会基本医疗保险后在团体续保时再加入本保险。 被保险人：为已参加社会基本医疗保险的人员。 投保人数不得低于8人，且符合投保条件的人员必须全部投保。 赔付比例：同一团体中不同类别的被保险人可以选择不同的赔付比例，但投保人与保险人可约定的医疗保险金赔付比例范围为5090%。 投保日期与该团体参加社会基本医疗保险的起保日期间隔不得超过30天。经我司审核同意后，该险种的起保日期追溯至社会基本医疗保险的起保日期。 基本部分一和二可任选其一，也可两部分同时投保。 小于50人的团体每一被保险人必须填写团体保险个人健康告知书，核保人员可根据团体投保情况要求被保险人提供半年内体检报告。 社保机构为已参加社会基本医疗保险的人员投保业务，原则上不得承保。6附加世纪泰康特需医疗金团体医疗1）险种类别该险种只能附加于团体主保险合同下。2）投保年龄不限3）保险费投保时约定的特需医疗金总金额不得低于1万元；保险期间内团体可随时要求增加个人特需医疗金和团体特需医疗金，但每次增加的特需医疗金总额不得低于1万元（增加被保险人除外）。个人特需医疗金和团体特需医疗金可任选其一，也可以两者同时投保。承保时，必须在保单中作如下特别约定：被保险人申请个人特需医疗保险金和团体特需医疗保险金理赔时，单次门诊医疗费用原始凭证（发票）或药店发票金额超过800元的，被 保险人必须提供相应的处方或诊治记录。7附加世纪泰康门急诊团体医疗1）险种类别本险种为附加险，须和寿险类或意外伤害类等短期保险一同投保。2）其他 投保人数：与主险一致。 免赔额：不得低于500元。 赔付比例：同一团体中不同类别的被保险人可以选择不同的赔付比例，但投保人与保险人可约定的医疗保险金赔付比例范围为5080%。 每一被保险人的保险金额：2000元10000元。 团体投保该险种时，须约定被保险人每次或每日门诊保险金最高给付限额。对于以下三种情况，不得投保该险种：一是退休人员占比超过20以上的团体；二是被保险人平均年龄45周岁以上的团体；三是被保险人人数少于50人的团体。8高额无忧I型团体医疗1）险种类别本险种为主险，可以单独投保。2）其他已参加社保的团体可为其员工及员工配偶、子女投保。投保人数：20人。起付线为当地社保封顶线。赔付比例：同一团体中不同类别的被保险人可以选择不同的赔付比例，但投保人与保险人可约定的医疗保险金赔付比例范围为6090%。投保日期与该团体参加社保的日期间隔不得超过90天。投保团体中如有未参加社保的员工、员工配偶及子女，其发生的医疗费用先按当地社保相关规定进行折算，对于超过起付线以上的医疗费用我司承担相应保险责任。退休人员占比超过20以上的团体，不得投保该险种。9高额无忧II型团体医疗1）险种类别本险种为主险，可以单独投保。2）其他未参加社保的团体可为其员工及员工配偶、子女投保。投保人数：20人。赔付比例：6090%。（三）寿险及年金类1团体定期1）险种类别此险为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为16-60岁。3）保险金额最低投保金额5000元；最高保额，根据职业类别确定：职业类别1类2类3类4类5类6类最高保额300万100万50万10万5万3万4）加费职业加费规则：对于职业类别在三类以上的，须根据实际情况进行相应的加费处理。职业类别1-3 类4 类5 类6 类6 类以上最低加费比例0%10%20%35%上报处理5）告知及体检投保单位提供团体保险团体健康告知书。当被保险人保额超出下表“/”左侧所列保额时，须提供个人健康告知书（被保险人提供告知书后，如经核保认为有必要，应要求进一步提供单位半年内的体检报告书）。当被保险人保额超出下表“/”右侧所列保额时，须进一步提供被保险人半年内的体检报告书或安排体检。累计寿险规则投保人数/年龄16-4041-5051-65825 人0/30 万0/20万0/10万26-50 人10万/40万10万/30 万5万/10万51-200 人20万/50万10万/40万10万/20万201 人以上30万/50万20万/50万10万/20万2团体重大疾病1）险种类别此险为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄16（含）65周岁。3）保险金额每个被保险人最高投保金额为50万元，最低投保金额5000元。4）告知及体检投保单位提供团体保险团体健康告知书。当被保险人保额超出下表“/”左侧所列保额时，须提供个人健康告知书（被保险人提供健康告知书后，如经核保认为有必要，应要求进一步提供单位半年内的体检报告书）。当被保险人保额超出下表“/”右侧所列保额时，须进一步提供被保险人半年内的体检报告书或安排体检。累计重疾险规则投保人数/年龄16-4041-5051-65825 人0/10万0/10万0/5万26-50 人5万/20万5万/20万0/10万51-200 人10万/30万10万/20万5万/10万201 人以上30万/40万20万/30万10万/20万3团体年金（分红型）1）险种类别此险种为主险，可单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为16-69岁。3）保费投保人的每一次交费，平均每一被保险人交纳的保险费不得低于200元。可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，附加比例不限。投保人可根据条款规定选择按照生效日对应日或生日对应日领取。4团体定额型养老年金1）险种类别此险种为主险，可以单独投保。2）投保年龄被保险人的投保年龄为16-60岁3）保费 每人最低保险费限额：一次交：300元；年交：200元；月交：50元。可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，确定主险与附险的比例时，按如下规定计算主险保险金额：如果为一次领取，领取金额即为主险保险金额，如果为每年领取，以75岁与首次领取年龄的差额乘以年领取金额为主险保险金额，如果为月领，以75岁与首次领取年龄的差额乘以月领取金额乘以12作为主险保险金额。团险核保实务一、一般核保规则一般核保规则是指核保团体保险业务的一般性要求和规则，对于每一投保团体、每一险种时，均应符合该规则。（一） 核保原则团险核保就是对参加团体保险计划的各个不同团体，根据它们不同的危险程度，确定不同的承保条件。核保人员主要应从宏观和微观两个方面把握核保尺度，宏观角度主要包括投保当地市场状况、公司政策、现有业务质量等；微观角度则包括团体大小、年龄结构、保险责任及参保率等。核保的过程就是通过核保人员对宏观及微观两个方面的综合审核，确定是否向投保团体提供保障、确定保险责任、预测未来赔付和费用并最终做出核保决定。核保人员根据条款及投保规则对所收集的投保资料进行审核，首先应对团体的合法性、投保当地的经济医疗消费状况、团体大小、成员投保资格及参保率、保障计划的合理性等作出一般团体核保判断，重点在于对团体内各成员的保单利益加以审核，遵循的原则是“对团体的选择重于对个人的选择”。健康险因为有较高的逆选择和道德风险，以及保险公司对医院尚无有效监控手段等因素，其核保尺度应较寿险及意外险严格，尤其对单独投保医疗险，在核保时甚至较附加医疗险更为严格，因此对团体成员的健康及职业的核保应更为细致。（二） 主要项目审核1投保团体的审核投保团体审核的目的，主要在使团体内成员的危险达到同质化。核保人员必须决定投保团体的死亡率或罹病率可以预测到某一程度，或是能有效的加以应用，以避免由整个团体或是由该团体内的大部份人所引起的逆选择。1）合法性：投保团体必须是合法的机关企事业单位和社会团体，不是以参加保险为目的而组成的团体。下列团体不能够被纳入团险保障计划：少于8人的团体家庭私人俱乐部社团俱乐部以购买保险为唯一目的而组成的团体参与从事风险活动属于拒保行业的团体2）团体规模：较大规模的团体有利于减少逆选择和分散费用，投保团体人数规模上应不少于8人。对于团体规模可按下表进行区分：团体规模人数极小团体25人以下小团体2650人中小团体51-200人中等团体201500人大团体501-2000人超大团体2001人以上3）团体性质国家机关、事业单位及传统国企管理制度相对比较松散，退休人员占比较高，同时沿袭既往医疗消费习惯和观念，因而容易造成门急诊和住院业务的高赔付状况。高新科技类企业、外资企业及新兴民营企业的薪酬绩效、考勤管理制度则较为严格，年龄结构较轻，但收入水平较高，故通常住院责任赔付较好，而对于门急诊免赔额等设置不太敏感，需要综合考虑。4）参保比例：较高比例的参保人群，才可降低逆选择的发生，使投保团体的死亡率与发病率能达到预定的基础，同时也可以使每一单位的保险成本及个别的费用降低。保费在单位全部负担的情况下，要求投保单位符合参保条件的在职员工均应参保；保费在单位和员工共同负担的情况下，参保人数占符合投保条件在职员工总数的比例不得低于75%；健康险必须全员参保；年金保险参保比例可适当放宽。流动率。团体中人员的稳定流动，使健康新进的员工加入团体，老年及不健康的员工从团体中退出，才能使团体的整体危险状况能始终稳定维持在同一水平。而波动起伏较大的人员流动，则会降低人群整体健康状况的稳定性，增加承保风险。5）职业：五类（含）以上职业不能超过投保总人数的30，如投保单位中只是有个别员工从事五类以上职业（比例不得超过投保人数的30% ），可接受该单的申请，但核保时应对这个别员工特别处理。若投保团体属于特殊行业，如煤矿采掘业、金属矿采掘业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业统括投保或地区统括投保方式，且单笔保费规模在100万元及以上者，需上报总公司审核，经总公司批准后可以承保；非行业统括投保或地区统括投保方式，不受理其投保申请。一至六类行业中，若被保险人属以下职业者，应予拒保，特殊情况须上报总公司审核：电力高压电工程设施人员、战地记者、特技演员、潜水工作人员、爆破工作人员、防爆警察、采石作业工人、乡镇及私人煤矿的矿工、爆破工、硫酸盐酸硝酸等制造工、火药爆竹制造及处理人员。6）连带被保险人及临时务工人员连带被保险人：参保员工的配偶及 18 周岁以下子女可作为连带被保险人同时投保。被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离。若投保条款的承保对象中包括连带被保险人，则符合投保条件的连带被保险人须全员参加；如员工自己负担部分保费的情况下，符合投保条件的连带被保险人参保比例不得低于75%。连带被保险人的保额不得超过该保单中被保险人本身保险金额的50%。兼职及临时工作人员一般不纳入团体保险计划。7）保障计划：保险金额的确定：被保险人的保险金额必须按某项原则所定，个人无权选择，同时须注意个人保额与总保额的比例。保险金额通常可以根据参保员工的工资收入、职位高低及工龄长短来确定，而统一的保险金额标准则可以节省团体保险作业上的管理成本。保险金额限制见投保规则交费主体：保险费可由单位缴纳、个人缴纳或共同缴纳，但必须以单位名义统一交费。保障计划的合理性：团体的保障计划必须具有充分的合理性，从而使投保团体内的每位员工获得公平且适当的保障，同时避免个体参保人员的逆选择。投保医疗险时，过于完善的保障计划将会降低参保人员个人医疗费用的负担，从而在一定程度上刺激医疗费用的上涨。故在制订保险计划和核保时，需尽可能保证参保人员一定的自负额度，以提高其自我控制意识。2经验数据的审核投保团体既往经验数据的审核，是新保险年度核保、定价方案的依据。对于健康险，主要目的是分析其实际医疗费用发生水平和增长趋势；对于意外险，则需依据投保团体既往至少三年的理赔经验数据而确定其发生率。1）医疗费用水平在可能的情况下，通过对投保团体既往经验数据的分析，了解其医疗费用发生频率、平均费用水平。主要包括：住院发生率、平均住院次数、住院天数、每次平均住院费用；门急诊发生率、平均门急诊次数、每次门急诊费用等。2）增长趋势由于医疗技术的不断发展、参保人群的年龄增长及收入增长等因素，医疗费用保持一定自然增长的趋势。通过对投保团体既往经验数据的分析，考虑其实际增长是否高于医疗费用自然增长，从而分析出参保团体自身所表现出来的增长趋势。3）异常状况分析、重大赔案调整及其它调整控制措施结合投保信息，分析投保团体的经验数据是否有异常的状况及其原因；对于既往发生过重大赔案的，是否需要在新保险年度核保方案中作出调整；对于经验数据中所表现出的高发病率、高赔付等，则要坚决采取限定起付标准、调低保险金给付比例、设定费用限额等多种措施。（三） 投保资料的审核一般情况，团险针对团体的报价在承保之前就已确定，为了审核所估计的危险和确定费率的合理性，我们需要客户进行告知，比如投保单、健康告知、体检报告、高额问卷、财务报告等。设置告知的理由主要是由于保险技术上的要求以及对危险审核的需要。尤其是对于团险，情况复杂、涉及面广，对于某些项目稍有不清或遗漏，将会对报价产生重大的影响。大多数团险的告知是由投保单位向保险公司提供的，核保人员应该清楚的认识到单位能为我们准确提供什么，而有些必须是被保险人直接提供的，例如员工的具体身体状况，在实务中个人健康告知有其不可替代性。审核的主要投保资料如下：1投保单（内容填写是否完整、是否符合监管的要求、是否超权限？与批复是否一致、投保单位名称应与公章一致）1）在保险公司有理赔记录的，根据投保团体的告知或进一步了解既往理赔情况；2）过去三年发生过疾病、意外伤害情况的,应了解其发生原因与承保风险是否密切相关，并做出相应处理；3）患有投保单上所列明疾病的人员参加投保，要求该被保险人提供病历等病情资料或近期体检资料（半年内）、填写相应的疾病问卷，必要时进行体检，确定是否能够承保以及承保条件。重点人员审核： 1）有既往症的人员：指投保时已患有传染病、先天性疾病、各系统慢性病、已有外伤手术或疾病并留有严重残疾或未愈症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员；处理方法：承保时剔除该被保险人；将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；该被保险人的风险相对于整个团体而言，在我公司能够接受的范围之内，可降低保额或加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定。2）投保时已患病住院的人员3）残疾人员的保险金额及体检要求规定如下表：（有O者为需要作体检的项目）残疾程度体检要求寿险危险保额（万）重疾责任保额（万）意外伤害险保额（万）住院津贴、住院医疗险加费标准普通体检胸部X光失明双眼不受理单眼O10510保费20%聋哑聋且哑O535保费20%聋或哑O10510保费10%截肢一上肢缺失O5不受理5保费20%一下肢缺失O5不受理5保费20%二肢以上缺失不受理小儿麻痹或跛行有无使用辅助器材有单侧OO10不受理10保费20%双侧OO5不受理5不受理无OO10510保费10%脊椎显著弯曲OO535不受理注： 四肢缺失是指腕关节或踝关节以上缺失，机能丧失者比照缺失办理。 被保险人投保含有疾病保险责任的险种，必须填写告知声明书，根据告知情况由核保人决定是否加作体检，体检项目见上表。2健康告知（具体的业务）参见投保规则3体检项目参见本实务中各部分险种的要求4高额问卷参见投保规则5财务报告参见投保规则如果投保件不完全满足以上规则，则需分情况处理，资料不全或不清楚的，要求补充完善资料；投保单位不符合承保条件的可以拒保；超过本级核保员权限的，向上一级上报，而一般的加费和调整承保条件可由核保员根据有关规则决定。标准的投保件按标准费率和责任承保，非标准的投保件则分别情况采取不同的处理方法。较常用的方法有加费、减额、除外责任和拒保，寿险常用的方法是加费，健康险通常采用除外责任的方法。一般情况下拒保团体投保件的情况较少，但可以拒保一个投保单位中的个人。（四） 高保额件的审核和处理1最高保额的限制：团体保险中的最高保额应与平均保额的关系有一个合理的平衡。其目的主要在排除个人对保额的选择及防止总保额不成比例的集中在少数人身上。因此，通常每位员工的最高保额应不超过平均保额的3倍。某些投保团体会要求对其高级人员提供较高的保障，如欲考虑接受，则核保人员须明确如下事项，否则不予受理：1）参保高级人员占全部符合投保要求高级人员的比例在80以上；2）高级人员的保额符合目前所有的法令及公司决策的规定；3）避免逆选择的存在。在此基础上，对于投保寿险、重疾险保额超过5倍平均保额与50万元之间低者的该部分人群提供体检报告，对于投保意外险保额超过5倍平均保额与100万元之间低者的该部分人群要求提供个人相关收入证明（由投保单位人事部开具的个人年薪证明，须加盖投保单位的人事部单及投保单位的公章），并经核保人员核保通过后，超额的部份才可承保。2公司规定自留额范围，超过自流额范围需要上报总公司审核，目前我公司的自留额范围是：寿险意外险50万元/每一被保险人重疾险10万元/每一被保险人超过以上额度须由被保险人提供团体保险高保额件投保情况调查表，同时根据要求提供体检报告或团体保险个人健康告知书后上报总公司审核。（五） 续保团体的审核对续保团体的核保，除参照新投保团体的审核事项外，团体保险的核保人员主要需对续保的团体审核所安排的保单利益是否需要调整，一般而言，审查的重点有:1被保险员工的参保比例：投保团体的参保率是否维持起初的标准，投