湖北省门(急)诊病历质量考核评分标准(2016).xls

湖湖北北省省门门 急急 诊诊病病历历质质量量考考核核评评分分标标准准 2016 2016 患者姓名 科室 总分 书写项目 项目分值检查要求扣分标准 扣分分值 扣分及理由 一 一般项目 5分 得分 一般项目5 一般项目齐全 封面姓名 性别栏尽量要求患 者本人或其近亲亲属填写 缺项或填写 不规范 0 5 项 急诊就诊时间填写具体到分 有过敏史写清致敏原 含药物 无药物过敏 史则填写 无 未填写过敏 史 5 治疗过程中发现新过敏药物时应增补 注明时 间并签名 诊疗过程中 发现新过敏 药物时 未 填写过敏史 5 未注明时间 未签名 1 项 二 首诊记录 复诊记录 30分 得分 首诊记录30 主诉 1 简明扼要 不超过20个字 能 导出第一诊断 2 主要症状 体征及持续时间 无主诉10 主诉不规范2 现病史 1 简述本次疾病发现诊疗过程 有重要的鉴别诊断资料 叙述层 次清楚 诊治经过涉及其他医疗 机构的 应记录医疗机构名称及 诊疗简要经过 无现病史15 病史不能反 映主要疾病 发展及诊疗 过程 5 无重要鉴别 资料 5 诊治经过涉 及其他医疗 机构的 未 记录医疗机 构名称及诊 疗经过 3 项 既往史 1 既往健康情况 有无特殊疾病 或家族史 无既往史5 记录不规范1 处 复诊记录30 复诊记录 1 书写要求在初诊时适当简化 突出病情变化与疗效 转录重要 检查结果 记录新出现的症状与 体征及诊疗反应 2 门 急 诊实施特殊检查 治 疗 前应履行知情同意谈话手续 并登记 实施后应及时在门 急 诊病例中完成相应记录 无记录20 记录不规范5 处 未记录新出 现的症状与 体征及诊疗 反应 10 特殊检查 治疗 后无 记录 20 同一医师接诊同一病人三次未能确诊者 须请 上级医师或专科医师会诊 无上级医师 或专科医师 会诊 10 急诊留观 抢救 病人记录在门 急 诊病例中 其考核评分在 门 急 诊病例质量管理评分考核 表 中考核完成 三 体格检查 25分 得分 体格检查25 1 简明记录 生命体征 阳性体征 具有鉴别诊 断意义的阴 性体征 2 复诊体检 重点检查体 征变化及新 出现的体征 无体征记录25 无生命体征5 无阳性体征10 无重要阴性体征5 体征记录不规范2 处 复诊时体征变化及新出现体征未 记录 5 处 四 辅助检查 5分 得分 辅助检查5 1 记录就诊 前在其他或 者本医疗机 构已行的检 查 包括 医院名称 检查时间 项目 检查 编号 CT 病理检查 结果 有无 报告单等 未记录就诊前在其他或者本医疗 机构已行的检查情况 5 重要检查项目填写不规范1 处 五 初步诊断 10分 得分 初步诊断10 1 诊断正确 主次排列 有序 诊断 用语规范 无诊断10 诊断不确切 依据不充分5 主次排列颠倒2 诊断用语不规范3 六 诊疗意见 20分 得分 诊疗意见20 1 根据初步 诊断决定需 要进行的检 查 治疗 2 处理意见 每项一行 药物治疗要 求写明剂型 剂量和用 法 3 特殊检查 治疗 实 施前应履行 知情谈话签 字手续 4 对患者拒 绝的检查或 治疗应予以 说明 必要 时可要求患 者签名 5 应注明是 否需要复诊 及复诊要求 处理不合理 不正确20 不规范2 处 未履行知情同意谈话签字手续20 患者拒绝的检查或治疗未予记录 无患者签名 10 复诊记录30 未注明复诊及复诊要求3 七 医师签名 5分 得分 医师签名5 1 医师签名 应清晰 可 辨 签全名 医师未签名5 签名无法确认2 2 试用期医 务人员书写 后须有上级 医师签名 无上级医师冠签字5 说明 1 本标准适用于医疗机构的门 急 诊病历质量评价 2 评价总分100分 病历等级评价 75分为合格 75分为不合格 诊疗意见20 1 根据初步 诊断决定需 要进行的检 查 治疗 2 处理意见 每项一行 药物治疗要 求写明剂型 剂量和用 法 3 特殊检查 治疗 实 施前应履行 知情谈话签 字手续 4 对患者拒 绝的检查或 治疗应予以 说明 必要 时可要求患 者签名 5 应注明是 否需要复诊 及复诊要求 项目得分 湖湖北北省省门门 急急 诊诊病病历历质质量量考考核核评评分分标标准准 2016 2016