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胎膜早破合并早产156例妊娠结局分析【关键词】 早产；膜膜早破；新生儿【关键词】 早产；膜膜早破；新生儿1 临床资料11 一般资料 2001年1月2003年12月在我院住院分娩6708例，同期胎膜早破612例，而妊娠28周36+6周胎膜早破者为156例，不足月胎膜早破占同期住院分娩总数的23%，占整个胎膜早破的255%1。该组病例平均妊娠348周，平均年龄256岁。其中初产妇121例，经产女35例；单胎144例，双胎12例，胎死宫内2例；新生儿166例，新生儿死亡2例，共存活新生儿162例。12 统计学方法 采用2检验。2 结果21 胎膜早破的原因 统计内容见表1。表1 156例胎膜早破的原因（略）22 不同孕周分娩方式比较 统计内容见表2。表2 156例不同孕周分娩方式比较（略）23 剖宫产指征 剖宫产62例，占404%。剖宫产指征见表3。表3 62例剖宫产指征（略）24 新生儿结局 孕2834+6周79例，其中1例胎死宫内，新生儿死亡2例，存活新生儿共计83例，新生儿发生各种并发症46例，占582%。孕3536+6周77例，其中双胎一胎儿死于宫内1例，存活新生儿81例，发生各种并发症19例，占234%。两者比较差异有显著性（P001）。新生儿结局见表4。表4 不同孕周新生儿结局的比较（略）3 讨论31 胎膜早破易发因素 胎膜早破的确切病因现在仍不清楚2，一般认为与感染、胎位异常、胎膜结构异常及宫腔压力异常等相关。本资料表明感染71例占首位（占455%），流产或引产致宫颈损伤导致胎膜破裂者占第2位（26例，167%），占第3位的为臀位（19例，122%）。其它为双胎、羊水过多致羊膜腔压力过大、宫颈内口松弛等。此外，头盆不称导致胎儿先露部与骨盆入口未能很好的衔接也是原因之一。鉴于上述因素，为使胎膜早破发生的可能性降至最低，在计划妊娠前行妇科检查是必要的。了解有无生殖道炎症，并给予治疗，减少流产和引产，定期产前检查及早纠正臂位。宫颈内口松弛者应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术。环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。产科检查中若发现其它可能导致胎膜早破的高危因素者应尽量纠正。32 胎膜早破合并早产的处理 胎膜破裂后可导致母婴出现一系列并发症，且随着破膜时间延长出现并发症的机会增加。为了减少并发症的发生，在处理上关系到如下几个方面的内容。321 使用宫缩抑制剂延长孕周：抑制宫缩的药物有受体兴奋剂、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子通道阻断剂、催产素拮抗剂及一氧化氮。我院主要应用受体兴奋剂及硫酸镁。受体兴奋剂有1及2 2种。1受体影响心率及糖原分解，2受体松弛子宫血管及支气管平滑肌。药物剂量及用法：羟苄羟麻黄碱口服1020 mg每24 h 1次，60120 mg/d；肌肉注射510 mg每24 h 1次；静脉推注剂量0.1 mg/min每1030 min增加005 mg/min；最大量035 mg/min维持1224 h，以005 mg/min减量。沙丁胺醇（舒喘灵）口服每次2448 mg,46 h 1次。硫酸镁确切的机制还不十分清楚。镁离子可干扰肌细胞的去极化过程及降低去极化的频率。钙、镁离子的竞争，使钙离子不能进入细胞内。镁离子激活三磷酸腺苷酶（ATPase），减少ATP也减少子宫肌细胞肌浆蛋白轻链激酶的磷酸化及钙离子的质量浓度，从而使细胞内电位降低达到抑制宫缩的作用。药物的应用方法：硫酸镁通过胃肠外给药，口服无效，为使药物达到有效的血药浓度，首先要予以负荷量，即将56 g的硫酸镁加入5%的葡萄糖20 ml中，缓慢推注，继以维持量152 g/h（视体重尿量调整）。由于90%的硫酸镁从尿中排出，早产的孕妇大多数肾脏功能良好，因此量较大时需特别注意尿量。血清镁离子质量浓度在005008 g/L之间时可达到宫缩抑制的作用。322 糖皮质激素的作用：糖皮质激素可通过胎盘起到促进胎肺成熟的作用。是因为药物作用于肺型细胞的受体，增加表面活性物质的产生、释放并储存于肺内的板层小体中，可减少新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）及降低围生儿的死亡率。促进胎儿脑部的生发基质的成熟而减少早产婴儿的脑室出血（IVH）的发生，但并未明显地增加感染及对母儿的肾上腺功能产生抑制。荟萃分析的结果提示，24 mg的倍地米松或24 mg的地塞米松或2 g的氢化可的松可明显降低早产儿死亡率。用法：地塞米松6 mg肌肉注射共2 d，倍他米松12 mg肌肉注射每日1次共2 d。323 抗生素的应用：感染常为早产的发生原因，尤其是胎膜早破的病例。因此，给予孕妇抗生素预防或治疗感染是必要的。可根据药物敏感试验结果选用抗生素。一般为氨苄西林、红霉素。红霉素可改善母婴的预后，7 d为一个疗程，特别是在2432周，对胎膜早破合并早产不但能防止下生殖道感染，而且能够延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率。33 胎膜早破合并早产分娩时机的选择 早产是围生儿死亡的主要原因之一，如合并胎膜早破其围生儿死亡率明显升高，并且破膜时间越早，其危险性就越大，安胎时间越长，母胎并发症越多。因此何时终止妊娠是减少母婴并发症的关键。胎膜破裂后早产的发生较难避免，通常孕周越小，从破膜到规律宫缩的平均持续时间越长。临床工作中，延长孕龄以期胎儿成熟与减少母婴并发症常常是矛盾的。因此选择合适时机终止妊娠较为重要。本资料显示，34孕周终止者，新生儿并发症较多；而34孕周终止者，新生儿并发症较少。对于母婴情况良好、无感染征象者，尽可能保胎至孕34周后终止妊娠。若超过孕35周，胎儿已成熟，为避免感染，此时可终止妊娠，若有感染发生则随时终止妊娠。34 早产的防治 胎膜早破合并早产约50%的孕妇将在24 h内早产，90%将在1周内分娩3。所以，胎膜早破合并早产的预防更为重要。对高危人群有早产史，反复阴道炎，生殖道畸形等孕妇应做好产前保健及妊娠知识教育，针对病因及早治疗；妊娠晚期节制性生活，预防感染，必要时适当使用宫缩抑制剂。35 胎膜早破合并早产分娩方式 不足月妊娠胎膜破裂后，随时可能发动分娩或因感染等需要终止妊娠。此时选择何种分娩方式应结合临床实际考虑。胎膜早破合并早产时胎儿较小，可顺利通过产道，适宜选择阴道分娩。但由于胎膜破裂羊水减少，其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿不成熟对宫缩压力的耐受力较差，易发生宫内缺氧，常需助产或剖宫产。本资料中，阴道分娩86例（551%），剖宫产62例（397%），其中胎儿窘迫的31例剖宫产。说明早产儿对缺氧的耐受力较差，对于胎膜早破合并早产的分娩方式选择，无剖宫产指征时应选择阴道分娩，产程中严密监护，有异常随时处理，接生时行会阴切开，利于胎儿娩出。阴道助产尽量避免，有产科指征可选择剖宫产，但不应一味强调胎膜早破是难产的早期表现4而过早施行剖宫产，失去阴道分娩机会。参考文献1郝秋芳胎膜早破.见：乐杰.妇产科学M北京：人民卫生出版社，20001632毛愉燕