产科护理查房.doc

护理查房妊娠期高血压综合征学校：上海医药高等专科学校班级：G070104参与者：李佳靖 张春燕 陈晨 乐菲实习医院：新华医院实习科室：产科实习时间：2009.7.13-2009.7.26个案介绍姓名：陈记花 性别：女年龄：34岁 出生地：河南省 尉氏县民族：中国 汉 婚姻：已婚现住址：门楼任乡闫钱村 病史采集日期：2009年7月23日主诉孕35周，发现血压升高4周现病史生育史：1-1-1-1，平素月经正常，MC15 5/25天，量中，无痛经。LPM：08.11.10，EDC：09.8.16.。孕30余天查尿HCG（+），早孕反应不明显，孕4月余自觉胎动至今。定期来我院行产检，孕31周测血压143/85mmHg，尿蛋白（），此后数次产检查血压均高于正常，最高147/90mmHg，尿蛋白均阴性。孕期孕妇无头晕，头痛，无视物模糊，无胸闷、心悸、全身浮肿等症状。现为孕35周，于入院当天（09.7.13）至我院产检查血压为152/105mmHg，尿蛋白（），故拟“孕35周、妊娠期高血压”收入院。孕妇自怀孕以来精神可，胃纳可，体重增加20余斤。定义妊娠期高血压综合征简称（妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重者甚至发生呕吐、抽搐、昏迷、心功能衰竭、肾衰竭、脑溢血、胎盘早期剥离，诱发凝血功能障碍，影响母儿生命。分类1. 轻度妊高征 主要临床表现为血压升高为140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴轻微蛋白尿和（或)水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。2. 中度妊高征 血压150/100mmHg，但不超过160/110mmHg；尿蛋白（+）表明24小时尿液中蛋白量0.5g；无自觉症状或有轻度头晕。3. 重度妊高征 为病情进一步发展。血压高达160/110mmHg或更高；尿蛋白定量测定5g；可有不同程度的水肿；并有一系列自觉症状出现。患者在高血压及蛋白尿等基础上，出现前额部头痛、恶心、视力模糊和上腹部疼痛等症状，称先兆子痫；在先兆子痫的基础上有抽搐发生称子痫。临床表现1. 高血压：若初测血压有升高，需休息6小时后再测，方能正确地反映血压情况。血压达到140/90mmHg，则可作出诊断。2. 蛋白尿：应取中断尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量0.5为异常。蛋白尿的出现及量的多少，反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，应予重视。3. 水肿：妊娠后期水肿发生的原因，除妊高征外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。水肿并不明显者，有可能迅速发展为子痫。此外，水肿不明显，但体重于1周内增加0.9kg，也应予重视。4. 自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状。这些自觉症状的出现，表现病情发展已进入先兆子痫阶段，应及时作相应检查与处理。5. 抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病发展到严重阶段的表现状态、频率、持续时间及间隔时间，注意神志情况。辅助检查1. 血液检查：测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液有无浓缩；重症患者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验等，以了解有无凝血功能异常。2. 肝、肾功能测定：如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化碳结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。3. 眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变时反映妊高征严重程度一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，患者可能出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。4. 其他检查：如心电图、心动超声图、胎盘功能、胎儿成熟度检查图检查等，可视病情而定。治疗1. 轻度妊高征 应酌情增加产前检查次数，防止病情加重及子痫发生。1) 休息：适当减轻工作，保证充分睡眠。在家休息，必要时住院治疗。2) 左侧卧位：休息及睡眠时取左侧卧位。左侧卧位可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。3) 饮食：应注意摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙剂。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身浮肿者应限制食盐。4) 药物：药物治疗并不重要。为保证休息与睡眠，可给镇静剂苯巴比妥0.2mg或地西泮2.5mg，1日3次口服或mg睡前口服。轻度妊高征患者经上述处理，病情多可缓解。但亦有少数病例，病情继续发展。2. 中、重度妊高征 一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。1) 解痉药物硫酸镁：有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。临床应用硫酸镁治疗，对宫缩和胎儿均无不良影响。用药前及用药过程中均应注意以下事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，从而防止中毒反应进一步加重。2) 镇静药物：地西泮：具有镇静、抗惊厥、催眠和机松弛等作用。冬眠药物：冬眠药物对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐。此外，还有解痉降低血压的作用。由于使用中可能使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利以及药物对肝有一定损害。因此，现已较少应用，但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用。3) 降压药物：降压药物仅适用于血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg，可应用降压药物。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。3. 子痫的处理：子痫是重度妊高征最严重阶段，一旦发生抽搐，母儿死亡率均明显增高。因此，除上述治疗外，尚应重视下列情况：1) 控制抽搐：一旦抽搐发作，应尽快控制。药物首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。若血压过高应加用降压药物静脉滴注。降低颅内压时，给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，出现肺水肿时则用速尿20-40mg静脉注射。使用抗生素预防感染。2) 护理：子痫患者护理与治疗同样重要。患者应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，绝对安静。一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记录液体出入量。防止受伤十分重要，必须专人护理，加用床档，以防患者从床上跌落。3) 严密观察病情，及时进行必要的血、尿化验与特殊检查。预防脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。护理诊断1. 疼痛 头痛、头晕，与全身小动脉痉挛有关。2. 组织灌注量异常 与全身小动脉痉挛出现高血压、蛋白尿、水肿有关。3. 焦虑 与担心高血压及其对母儿的影响有关。4. 有胎儿受伤的危险 与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致使胎儿宫内缺氧有关。5. 潜在并发症 心、脑、肝、肾等衰竭；子痫。预期目标1. 头痛、头晕等不适症状减轻。2. 孕妇不出现水肿、蛋白尿等症状。3. 主诉焦虑症状减轻，孕妇及家属能够应对并配合治疗，了解预后。4. 胎儿缺氧及时被发现，出生时状态良好。5. 病情尽快得到控制，不出现并发症及其他意外；住院后病人不发生子痫。护理措施1. 减轻不适1) 保持安静，将病人安置在舒适的病房，避免各种刺激，尽可能采取集中护理方式，以免影响病人休息、睡眠。室内最好有卫生设施。2) 观察病情，了解病人自觉症状，观察并记录病人血压、脉搏、呼吸等情况，评估病情的严重程度，及时发现病情变化。3) 注意休息，告知病人减少活动，尽量卧床休息，尤其有头晕、眼花时应立即平卧或坐下休息，以防摔倒。休息时宜采取左侧卧位，以改善子宫胎盘血流量。4) 生活护理，将日常用品和呼叫器放在方便处；加强巡视，及时满足病人的生活需要；病人入厕、外出或作检查时应有人陪伴，以防意外发生。5) 遵医嘱给予解痉、镇静、降压药物，观察疗效及不良反应。2. 预防水肿、蛋白尿等症状1) 监测腹围体重变化。做好皮肤护理，保持床铺平整清洁，以防皮肤受损。2) 指导饮食，低盐饮食，孕期应维持高蛋白，适量钠的饮食，可补充尿中流失的蛋白质。知道患者摄入足量的水分和富含纤维素的食物。3) 卧床休息，左侧卧位，可使右旋子宫向左方移位，并解除对下腔静脉的压迫，有利于改善肾和胎盘的血液循环。对降低血压，促进排尿具有良好的作用。3. 减轻焦虑1) 评估焦虑程度，引导病人说出焦虑的感受和原因，并对其表示理解。向病人说明该病的病理变化时可逆的，在产后多能恢复正常。2) 解释采取的治疗及护理措施的理由和目的；允许家属陪伴，消除患者的孤独感，并提供倾诉的环境和机会。3) 稳定孕妇的情绪，使患者保持身心平静，精神愉快乐观，并积极配合治疗。4) 嘱病人听轻音乐、与人交谈等，以减轻紧张、忧虑的情绪。4. 加强胎儿监护1) 定时听胎心音，了解胎儿的状况。2) 必要时进行B超等的相关检查，加强对胎儿状况的了解。5. 预防潜在并发症1) 注意患者的呼吸情况，必要时给予吸氧。2) 急救物品成备用状态。3) 严密观察并记录患者的生命体征及尿量，血压。4) 保持环境尽可能的安静，注意休息与活动的结合。5) 注意勤听胎心，观察子宫收缩，产程的开始和进展及阴道流血情况等。6) 应用硫酸镁时应严密观察静脉滴速（每小时1g），每2小时进行膝反射检查，观察尿量、呼吸、全身肌张力。健康教育1. 使患者本人了解妊高征的相关知识，自觉定期作产前检查，及时发现异常，给予相应的治疗及纠正，并嘱咐按时服药，不仅有