外科疾病护理常规完整版文档.doc

3、乳腺癌护理乳腺癌是起源于乳腺各级导管及腺泡上皮的恶性肿瘤，由腺上皮增生到不典型增生，逐步发展为原位癌、早期浸润性癌至浸润性癌。临床表现：（1） 肿块：大多单反，扁圆形或不规则，质较硬，多发外上象限，增大较快，早期可活动。（2） 皮肤改变，可有浅表静脉怒张，“酒窝症”、“桔皮样改变”。（3） 乳头凹陷或湿疹样改变。（4） 乳头溢液。（5） 疼痛伴腋窝淋巴结肿大。（6） 晚期淋巴结可向远处转移，胸壁固定，上肢淋巴水肿。护理要点术前：（1） 按外科术前护理常规。（2） 局部皮肤溃疡处及时换药，术前3d每日换药2次，并用酒精擦净和消毒溃疡周围的皮肤，应用抗生素控制感染。（3） 妊娠期乳腺癌病人，应终止妊娠；哺乳期应停止哺乳，给予回奶。（4） 如需要植皮者，术前准备大腿皮肤3次。术后：（1） 按外科术后护理常规。（2） 注意血压、脉搏、呼吸的监测，并观察有无胸膜损伤并发气胸。（3） 血压平稳后取半卧位，抬高患侧上肢，以利呼吸及引流。（4） 创面绷带加压包扎，防止绷带松动滑脱，避免过紧，观察患侧上肢血运及创面有无渗血。（5） 保持负压引流通畅，观察引流液颜色、性状、量，并妥善固定，防止滑脱。（6） 鼓励指导患侧上肢功能锻炼，术后24h可做腕的屈、伸运动，术后一周作肩部运动。10d后可进行上臂的全关节活动。患侧上肢避免测血压及输液。（7） 注意激素治疗后的不良反应。（8） 供皮区的创面要保持清洁、干燥，防止敷料移位和脱落。（9） 注意观察有无皮瓣坏死、患侧上肢淋巴回流障碍，继发感染等并发症。（10） 术后进行化疗、放疗者，按化疗、放疗常规护理。 四、腹股沟疝护理疝囊通过腹股沟管或直疝三角到体表所形成的肿块称腹股沟疝（斜疝、直疝）。临床表现:1. 腹股沟斜疝（1） 易复性斜疝：腹股沟区或阴囊有可复性肿块，偶有腹胀。（2） 难复性斜疝：疝内容物不能完全回纳，局部胀痛，可有上腹不适、纳差、便秘。（3） 嵌顿性斜疝：疝快突然增大伴明显疼痛，平卧或手推疝快不能回纳，肿块紧张、发硬，压痛明显，还可伴有机械性肠梗阻表现。（4） 绞窄性疝：在疝快嵌顿的基础上，局部出现急性蜂窝织炎，甚至形成阴囊肠瘘，全身可有脱水，电解质、酸碱平衡失调，甚至出现脓毒血症。2. 腹股沟直疝站立时腹股沟内侧耻骨结节外上方出现一半球肿块，平卧时自行回纳。护理要点术前：（1） 按外科术前护理常规。（2） 注意休息、保暖，防止感冒，劝告戒烟。（3） 保持大便通畅，避免加大腹压，防止疝嵌顿。（4） 术前嘱病人排空尿液，以免损伤膀胱。术后：（1） 按外科术后护理常规。（2） 术后平卧位，膝部垫枕，使髋部微屈，以减轻切口部不适、疼痛。（3） 腹股沟区用砂袋压迫24h，并用提睾托起阴囊，以防水肿或血肿形成。（4） 注意保持伤口清洁、干燥。（5） 保持大小便通畅，注意保暖，避免咳嗽等增加腹压的因素，防止疝复发。如有咳嗽时用手按压伤口，并立即用药。（6） 如为嵌顿性疝或绞窄性疝作肠切除术者，按肠切除术后护理常规。（7） 鼓励并协助病人早期床上活动，以防肺部并发症，但要避免增加腹压的活动；术后一周离床活动。作无张力修补术者，术后6h可下床活动。（8） 指导病人出院后继续休息一个月，轻便工作3个月。如合并有可能引起腹压增高的疾病要继续治疗。五、脓毒败血症护理 致病菌侵入血循坏持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重全身症状者称败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血循坏，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者称脓毒症，如两者同时存在称脓毒血症。临床表现 高热、寒战，脉搏细速，低血压，神志改变，肝脾可肿大。严重者出现黄疸，皮下淤血，感染性休克。血培养阳性，白细胞计数明显增高。护理要点（1） 按外科一般护理常规。（2） 密切观察病情变化，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，高热时给予物理降温。（3） 给易消化及高能量饮食，以增加营养，增强机体抵抗力。如不能进食或进食不足，给静脉补液。（4） 保持静脉输液通畅，注意维持有效循坏血量和输入药物，按医嘱记录出入量。（5） 大剂量使用抗生素时应注意配伍禁忌，观察药物的变态反应及毒性反应，注意有无双重感染。（6） 妥善安排取标本时间，血培养标本在未用抗生素钱采取。（7） 及早处理体表或体内的化脓病灶，充分引流，处理后按常规换药。（8） 加强基础护理，保持皮肤清洁、干燥，勤换衣服、被褥，防止皮肤感染及压疮。做好口腔护理。六、外科传染性疾病护理（1）实行严格隔离制度（如破伤风、气性坏疽、炭疽等），绿脓杆菌等感染的敷料应焚烧，换药器械应用2过氧乙酸（消毒灵或戊二醛等）浸泡，2h后冲洗净，再送供应室消毒。（2）病人住单人房间，室内保持安静、清洁、湿润、空气流通并保持一定室温。（3）病人所穿衣服及被单用2过氧乙酸浸泡2h后或500mgL有效氯溶液浸泡30min送洗衣房。烈性传染病衣、被经高压灭菌后送洗衣房。有条件使用一次性衣被。（4）设置专用的医疗器械，未经终末处理前不得出室或供给其他病人用。（5）病人出院或死亡后，病室应实行密闭消毒处理后方可再次使用。（6）接触病人必须严格遵守隔离技术制度，避免交叉感染。七、破伤风护理 破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种特异性感染。临床表现大多继发于外伤后，潜伏期一般514d，起病初感乏力不适，嚼肌紧张，张口不便，以后出现全身肌肉紧张、痉挛和阵发性抽搐，轻微刺激可诱发。可出现“苦笑貌”和“角弓反张”，长时间抽搐可致呼吸困难乃至窒息及尿潴留等。护理要点（1） 按外科传染病护理常规。（2） 严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。（3） 加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。（4） 住单人房间，严重者专人护理。（5） 病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的操作及刺激。（6） 备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。（7） 人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。（8） 病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其他损伤。（9） 保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药，并做好气管切开准备。气管切开后按气管切开护理常规。（10） 注射破伤风抗毒素前，先做变态反应试验，变态反应阳性者用脱敏法注射。注射过程中注意有无血清病反应。（11） 由于膀胱、直肠括约肌痉挛形成尿潴留和便秘，必要时导尿和灌肠。八、气性坏疽护理 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的特异性感染。临床表现（1）局部表现：开始自觉包扎过紧感，逐渐出现患部肿胀明显，压痛剧烈，伤口恶臭，有血性渗出液，周围皮肤触诊有捻法感。（2）全身表现：高热、脉速、不安、出汗、皮肤苍白、贫血等中毒症状，如感染不控制，可发展为感染性休克。护理要点（1） 按外科传染病护理常规。（2） 观察血压、脉搏、体温及意识变化，高热病人及时降温，昏迷病人防止坠床，同时按医嘱观察和记录尿量，警惕肾功能衰竭发生。（3） 高蛋白、高热量、高维生素饮食。（4） 对已彻底清创、敞开的伤口用3%双氧水或0.05%高锰酸钾持续湿敷，并观察伤口周围皮肤颜色、肿胀程度、气性坏疽蔓延情况。（5） 已行截肢术的残端不作缝合，用氧化剂湿敷包扎，注意残端有无气性坏疽蔓延现象。（6） 行高压氧疗法：第1天做3次，间隔68h；第2天各做2次。在第1次治疗后，需检查伤口，将明确已坏死的组织切除。在送高压氧舱时应在担架上铺上消毒大单、油布和中单，用棉垫盖好伤口；病人入舱前排空大小便，忌穿尼龙化纤类衣裤进舱，并按高压氧治疗护理。（7） 合理应用抗生素，注意水、电解质、酸碱平衡。少量多次输血，给全身支持疗法。（8） 应用急性坏疽抗毒血清作注射前先做变态反应试验，观察有无变态反应及血清病，变态反应阳性者予脱敏疗法治疗。（9） 疼痛剧烈、烦躁不安的病人，可用止痛镇静药物。（10） 及时给病人擦身、更衣，以保持清洁干燥，防止压疮。九、毒蛇咬伤护理 被毒蛇咬伤而致的中毒，分神经毒、血液毒、混合毒。临床表现（1） 神经毒：引起横纹肌弛缓性瘫痪、眼帘下垂、吞咽困难，肢体瘫痪、呼吸麻痹、昏迷等。（2） 血液毒：能使细胞功能障碍，伤口红肿、剧痛，血、水泡及坏死，全身有发热、心悸、谵妄，皮肤粘膜广泛出现，血尿，黄疽，循坏及肾功能衰竭而死亡。（3） 混合毒：兼有以上两类症状。护理要点（1） 急救护理（2） 病人切勿慌张、乱跑，以免加快毒液吸收和扩散，就地急救。缚扎：在被咬伤肢体近心端，用止血带作环形结扎以阻断静脉血和淋巴回流为度，定时松解缚扎12min,以防损伤肢体。排毒：尽量排除毒液；彻底清洗伤口，扩创排毒，向肢体远端方向挤压，排除部分毒素；用吸奶器吸引或拔火罐、注射器吸引等方法排毒。（3） 密切观察神志、血压、脉搏、呼吸和尿量变化，注意有无瘫痪症状及全身出血现象。（4） 卧床休息，患肢保持下垂并使用低凳支持，防止患肢近侧在床