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产后甲状腺炎38例临床分析作者：李丽芳,刘静芹,何晓蕊,王芹单位：河北省保定市第一医院【关键词】 产后甲状腺炎 产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis, PPT)是一种特殊类型的甲状腺炎1。它是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺疾病,可见于正常分娩或流产女性。临床上易误诊为甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)。现将我院2000年至2006年收治的PPT 38例分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 38例患者年龄2436岁,平均年龄29岁。为初产妇36例,流产者2例。产后13个月发病6例,产后36个月发病22例，产后6个月以后发病10例。1.2 症状 38例均主诉颈部增粗,主诉心悸、乏力、烦躁易怒、消瘦、大便次数增多等28例,主诉开始即表现颜面水肿、体重增加、怕冷、腹胀、便秘等10例。全部病例既往体健，发病前均无类似症状出现。1.3 体征 38例患者均有双侧甲状腺肿大,其中度肿大8例,度肿大30例。质地中等,表面光滑,无结节及局部压痛,未闻及血管杂音。心率>100/min 28例,有轻微手颤10例,有突眼表现1例,黏液水肿3例。1.4 辅助检查 (1)血沉：均正常。(2)血常规：白细胞总数减低2例，淋巴细胞比例增高6例。(3)心电图：窦性心动过速28例，窦性心动过缓3例。(4)甲状腺功能测定:28例甲亢起病者促甲状腺激素(TSH)为(0.25 ±0.17)μU /ml(正常值为0. 35.0μU/ml),其中21例为临床甲亢、7例为亚临床甲亢(亚甲亢)。10例甲减起病者TSH为(54.8 ±27.2) μU/ml,其中临床甲减8例、亚临床甲减(亚甲减)2例。28例甲亢起病者中,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)18例、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性; 10例甲减起病者中,TPOAb、TgAb阳性7例。38例患者TSH受体抗体(TRAb)均阴性。(5)甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺回声不均匀或低回声，血流量在正常范围。(6)肝、肾功能均正常。(7)甲状腺同位素扫描和甲状腺吸131I率：2例流产后甲状腺炎患者行甲状腺同位素扫描均呈现甲状腺浓聚放射性功能降低；甲状腺吸131I率降低。由于多数患者产后哺乳,故未查甲状腺同位素扫描和甲状腺吸131I率。1.5 治疗及随访 28例表现为甲亢患者均给予心得安30 mg/d口服,治疗至症状好转停药;2例患者因心悸明显，心得安60 mg/d效果不佳，加用他巴唑15 mg/d口服，1个月后渐缓解，血清甲状腺激素水平恢复正常，渐停药。10例表现为甲减患者给予优甲乐12.5100 μg/d口服,小剂量开始逐渐递增至症状好转,检查甲状腺功能至正常范围后继续维持治疗12个月,再逐渐减量至停药。体征上PPT患者甲状腺有不同程度的缩小。以后每3个月复查1次甲状腺功能。随访发现:(1)甲亢起病者28例:36个月后,TSH及FT3、FT4均正常20例；6个月后转为甲减8例,按甲减组治疗方法给予继续治疗,36个月后,FT3、FT4及TSH维持在正常范围,其中4例停药后复查3次仍正常,4例发展为持续性甲减,随访观察1年仍需服优甲乐2550 μg/d,维持甲状腺功能正常。TPOAb、TgAb转阴14例。(2)甲减起病者10例:治疗36个月后,TSH及FT3、FT4维持在正常范围10例,其中停药后复查3次FT3、FT4及TSH仍正常7例,发展为持续性甲减3例,随访观察1年仍需服优甲乐50100 μg/d,维持甲状腺功能正常。TPOAb、TgAb转阴4例。2 讨论 PPT属2C型自身免疫性甲状腺炎, 即一过性自身免疫性甲状腺炎2。实质上PPT是潜在的自身免疫性甲状腺炎在妊娠因素的影响下转变为显性甲状腺功能异常3。典型病例表现为产后1年发生, 从甲亢到甲减的双相变化, 非典型病例也可以表现为甲亢或甲减单相变化。部分PPT患者会发生永久性甲减4。PPT诊断标准5为：(1)妊娠前无甲状腺疾病病史; (2)产后6个月内出现TSH异常;(3)TRAb阴性。根据FT3、FT4水平是否异常,分为临床PPT和亚临床PPT;根据PPT病程中甲状腺功能异常的表现形式，PPT可以分为甲亢甲减双相型、甲亢单相型、甲减单相型。国外文献报道3个类型的发生率分别为26%、38%、36%；PPT 25年的随访研究显示25%30% PPT患者发生永久性甲减6。本文临床PPT的3个亚型的比例分别是21.1%(8/38)、52.6%(20/38)、26.3%(10/38),甲亢型高于国外报告,而低于国内报道7；甲减单相型少于国外及国内报告。甲亢相改变多出现在产后3个月,甲减相出现在产后6个月,产后1年时仍遗留甲减者占18.4%(7/38)，较国外报告低，而高于国内报道5，可能与随访时间短有关。抗甲状腺自身抗体在本病发病机制中占有重要地位,主要包括TgAb和TPOAb8。本文28例甲亢起病者中, 血清中TPOAb、TgAb阳性18例 (64.3%);10例甲减起病者中, 血清中TPOAb、TgAb阳性7例(70%),而且产后1年时仍遗留甲减者血清中TPOAb、TgAb阳性100%,说明PPT患者血清中TPOAb、TgAb阳性与病情的严重程度相关。所以在PPT的临床实践中,对于具有TPOAb、TgAb双阳性的PPT患者，尤其是处于甲减相的PPT患者，应给予高度重视 ,需缩短复诊间隔。 PPT具有自限性，多数病例呈一过性改变。对于PPT甲亢患者，多数学者建议只需用心得安治疗，本组28例中采用心得安治疗26例，临床症状得到控制。仅2例需加用他巴唑15 mg/d口服，1个月后渐缓解，血清甲状腺激素水平恢复正常，渐停药。因PPT有增加发生永久性甲减的危险，应用他巴唑治疗应具体问题具体分析。对于PPT甲减患者,应当定期监测甲状腺功能, 对持续性甲减患者给予甲状腺激素终身替代治疗。 临床上, PPT 易与Graves 病、无痛性亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎混淆。其鉴别如下：(1)PPT甲亢期较Graves 病症状轻, 无突眼和胫前黏液性水肿, TPOAb、TgAb 强阳性, TSH 受体抗体阴性; A IU 低于正常或正常, TRAb阴性。(2)PPT甲亢期与无痛性亚急性甲状腺炎的鉴别：二者均有轻至中度的甲状腺毒症表现, 一般无突眼与胫前粘液水肿; 约半数患者甲状腺呈中等程度肿大，不伴结节，且甲状腺无痛亦无触痛;FT3、FT4均可呈中等程度的升高,TSH受抑制;甲状腺摄131I率明显下降，尤其24 h 摄131I率可在3%以下;甲状腺同位素扫描呈现甲状腺浓聚放射性功能明显下降;彩超提示甲状腺内血流流速、流量无增加;约2/3患者甲状腺TPOAb增高。PPT多发生在流产或产后1年内，血沉正常，利于二者鉴别。(3)PPT 甲减期与桥本甲状腺炎伴甲减的鉴别主要依靠甲状腺细针穿刺活检术检查及随访。二者的组织细胞学均有局灶性或弥漫性淋巴细胞浸润， PPT 可见塌陷、退变的滤泡, 约一半患者存在淋巴滤泡, 处于恢复期时可见滤泡破裂和增生, 没有桥本甲状腺炎特有的生发中心细胞和嗜酸性变。由于约20% 的PPT 患者随访24 年后存在永久性甲减，因此, 应加强对孕产妇甲状腺肿大患者常规筛查TSH、TPOAb。由于高碘对PPT患者有一定的副作用9，应掌握补碘的适应证并加强监测，减少胎儿神经、精神永久性严重损伤的潜在危险，提高孕产妇生活质量。【参考文献】 1 王玲，谭郁彬.细针抽吸细胞学检查对甲状腺疾病的诊断探讨：附418例分析.河北医药，2002，24：175177.2 Larsen PR,Davies TF,Hay ID:et al.Williams Textbook of Endocrinology.9th ed,Philadelphia:WB Saunders,2003.432.3 Amino N,Tada H,Hidaka Y.Postpartum autoimmune thyroid syndrome:a model of aggravation of autoimmune disease.Thyroid,1999,9:705713.4 Lazarus JH.Thyroid disorders associated with pregnancy:etiology, diagnosis ,and management.Treat Endocrinol,2005,4:3141.5 李晨阳,关海霞,李玉姝,等.产后甲状腺炎的前瞻性临床流行病学调查.中华内分泌代谢杂志,2005,21:99102.6 Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev,2001,22:605630.7 欧阳煜宏，李晨阳. 产后甲状腺炎26例临床分析.中国实用