02大肠癌诊疗规范.doc

二、大肠癌诊疗规范 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率为45410万，占癌瘤死亡的49，居第五位。而且，发病率和死亡率呈上升趋势。直肠癌5年生存率约为50，结肠癌5年生存率约为70。近年来，大肠癌的诊断方法上有所发展，但详细询问病史及体格检查仍是作出正确临床诊断的起点，尤其肛门指检是不容忽视的检查。随着影像学的发展，大肠癌的诊断水平也有所提高，气钡双重对比造影明显优于单一钡剂灌肠检查的结果，前者检出率与结肠镜检结果相似。腔内超声波、CT的应用为大肠癌术前分期、决定治疗方案提供依据。纤维肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进步，从而也提高了早期诊断率。大便隐血试验、癌胚抗原的检测也有助于诊断。近年来随着分子生物技术的发展，基因诊断对大肠癌的诊断具有广泛应用前景。目前，大肠癌的手术治疗几乎已达到极限，国内外学者都强调大肠癌的治疗模式应是以手术为主的综合治疗。如术中肠腔化疗、术后门静脉连续灌注化疗能提高DukesC期大肠癌的生存率。术前放疗可提高手术切除率，降低复发率等。近十年来，肠造口康复治疗在我国发展较快，促进了造口者的康复，提高了造口者的生活质量。一. 检查项目 1.常规检查项目 1.1 血常规（包括血型、出凝血时间） 1.2 尿常规 1.3 大便常规+隐血试验 1.4 血清学检查：肝功、肾功、电解质、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体 1.5 肿瘤标记物血液检查：CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖抗原19-9） 1.6 胸部正侧位X照片+钡灌肠（肠梗阻者不宜行钡灌肠）1.7 心电图检查1.8 B超检查：包括肝、胆、胰、脾及腹主动脉旁淋巴结；直肠癌常规作直肠腔内B超检查；女性行盆腔B超。1.9 纤维结肠镜检查+活检（外院已做肠镜，经本院病理会诊确诊者可不用再检查） 2.参考检查项目 2.1 CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；直肠癌为了明确是否侵犯周围组织器官，可行盆腔CT检查。 2.2 肺功能检查 2.3 血气分析 2.4 ECT检查：了解是否骨转移 2.5 血AFP测定以鉴别肠癌肝转移与肝原发肿瘤 2.6 疑肠梗阻者行腹部X线平片。 2.7 腹腔镜检查二.大肠癌的分期1. Dukes分类法A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期 已有区域淋巴结转移D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织，未能根治性切除2. TNM分类法（UICC，1997）0期 Tis N0 M0 期 T1 N0 M0 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T4 N0 M0 期 任何T N1 M0 任何T N2 M0 期 任何T 任何N M1 3. TNM分期和Dukes分期比较 TNM Dukes 0期 A期 期 期 B期 期 C期 期 D期三. 诊断规范1.要求：诊断应包括解剖部位、病理类型及分期。2.大肠癌诊断步骤： 询问病史体格检查实验室检查X线检查（包括钡灌肠、胸部X光片）B超纤维结肠镜。必要时辅以CT、腔内B超、核素等检查。 3.多原发大肠癌诊断标准（1） 每一瘤灶确诊为癌。（2） 每一瘤灶独立存在，癌灶间为正常组织。（3） 必须除外其中一个癌灶是另一个癌灶的转移瘤或首次切除不彻底的原发瘤。四. 大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗1.大肠癌治疗原则（1） DukesA期者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗。（2） DukesB、C期者可施行以手术为主的综合治疗。（3） DukesD期者可行化疗、放疗为主的综合治疗。2.治疗方案 2.1手术治疗到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除。 2.1.1手术禁忌症（1） 全身情况不良，虽经术前治疗不能矫正者；（2） 有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术；（3） 已有广泛远处转移。但如仅有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切除时，仍可作姑息性切除术，术后23周施行肝叶、肺叶切除手术。 2.1.2术前处理 主要包括：（1）纠正贫血；（2）纠正水电解质平衡；（3）控制饮食；（4）肠道准备：手术前三天改半流质饮食，适当口服抗菌素（例如灭滴灵，0.4/次，每天二次；庆大霉素，8万u，每天二次）。术前一天改全流质饮食。下午4点口服结肠灌洗液，如患者有肠梗阻，或严重心、肾功能不全，或老年体弱者，改用常规灌肠。手术当天禁食，术前30分钟静脉注射抗菌素（如罗氏芬2.0克）。（5）阴道准备：已婚的女性直肠癌患者同时作阴道准备，术前两天每日用稀碘伏（0.21%）冲洗阴道。 2.1.3根治性手术 基本原则：（1）距离肿瘤至少5-10厘米（Dixon术除外）连同原发灶、肠系膜及周围淋巴结一并切除；（2）防止癌细胞播散和局部种植：先在肿瘤的上、下端用纱条结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤。（3）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。1） 右半结肠切除术：适用于右半结肠癌瘤（包括阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲癌）。切除范围包括末端回肠约10-15厘米、盲肠、升结肠、横结肠右半部连同相应的大网膜、肠系膜和其中的淋巴结，以及右侧腹膜后脂肪淋巴组织。作回肠横结肠端端吻合。2） 横结肠切除术：适用于横结肠中段肿瘤，切除范围包括大网膜、横结肠及其系膜全部切除，再游离升结肠及降结肠，作结肠端端吻合。3） 左半结肠切除术：适于结肠脾曲及降结肠肿瘤，将横结肠中部左侧到乙状结肠中段连同相关肠系膜、淋巴结及左腹膜后淋巴脂肪组织切除。横结肠与乙状结肠作对端吻合。4） 乙状结肠切除术：适于乙状结肠中、下段癌，作降结肠与直肠对端吻合。5） 全结肠或次全结肠切除术：适于结肠多发性癌瘤，结、直肠家族性多发性腺瘤病。此外尚有溃疡性结肠炎或广泛结肠憩室炎。切除范围包括末段回肠、全结肠及直肠、肛门，并行永久性回肠造瘘或作回肠与肛管吻合。6） Miles手术：适于肛管癌、直肠下段癌（癌灶下缘距肛门缘56cm以下者）。切除范围包括乙状结肠下段、直肠及肛管、骨盆内的结肠系膜、淋巴管及淋巴结、直肠膀胱窝的腹膜、骨盆内大部分肌肉、坐骨直肠窝的脂肪及肛周皮肤的整块切除。7） Dixon手术：近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过3厘米，故要求下切缘距肿瘤下缘3厘米即可。近期直肠吻合器的广泛应用，使部分距肛缘56厘米的直肠癌切除后也能成功地吻合，扩大了前切除术的适应症，提高了保肛率。8） 低位结肠、直肠吻合（Bacon 术）或结肠肛管吻合（Park术）：适用于低位直肠肿瘤。这两种术式由于切除了全部直肠和括约肌，影响排便反射，影响术后肛门功能。所以目前施行的多数为改良式，即保留括约肌，使术后肛门功能逐步恢复。9） 后盆腔清扫术：适用于女性直肠下段、肛管癌侵犯阴道、子宫颈、子宫体的病例，切除范围包括腹会阴联合切除合并阴道后壁、部分侧壁、子宫和双侧附件一并切除。 10）盆腔脏器清除术（全盆腔清扫术）：适用于男性直肠下段、肛管癌侵犯膀胱后壁和前列腺无法分离者。切除范围包括腹会阴联合切除合并全膀胱、前列腺及部分后尿道切除，需作人工肛门，尿道改道手术。 11）直肠癌扩大根治术：部分C期病人可采用扩大根治性淋巴清扫术，以求提高5年生存率，减少局部复发。清除范围上达腹主动脉前、肠系膜下动脉根部淋巴结、侧方清除髂血管周围淋巴结和盆壁淋巴结，向前方扩大作后盆或全盆清除。该术式发生尿潴留、阳痿等合并症较多，有人施行一侧清扫或保留植物神经的扩大切除（功能性扩大切除术），上述合并症减少。 12）直肠癌根治性局部切除术：适用于Dukes A期，隆起型，直径小于3厘米，恶性度低的病例。手术可经肛门、经腹或经骶部局部全层切除。选用该术式应严格掌握适应症。如术后病理检查发现有脉管侵犯、为低分化或粘液性癌、广泛浸润粘膜下者，应再行扩大切除，并辅助其它治疗。13）复发大肠癌的根治性切除：适用于局部复发而无远处转移者，常常需要联合脏器切除。2.1.4.姑息性手术虽不能根治亦应争取切除病灶，以利于化疗等其他治疗和改善症状。2.1.5.减状手术短路手术、结肠造瘘术等可以解除肠梗阻，结扎髂内动脉可以减少直肠癌出血。2.1.6.术后处理 1）.有胃肠减压者，应持续进行负压吸引到有肛门排气为止。 2）饮食：如有结肠吻合口，术后应禁食3-5日。如有肛门排气，可于术后第5天开始给予流质饮食。如无腹胀3日后可改为半流质饮食，术后14日可改为普通饮食，但以少渣为宜。无吻合口者，肛门或人工肛排气给予流质饮食，1-2日后改半流饮食，术后7-10日改为普食。 3）.合理应用抗生素防治感染。 4）低位前切除术(Dixon术)腹膜外负压引流管拔管原则：排气后即退管2cm。每日引流量少于15毫升。引流物无粪便。体温基本正常。 5）.直肠癌切除术后，留置导尿管一般约需1周以上。自术后第五天开始，可钳闭尿管，白天每2-3小时开放导尿管排空膀胱一次（如钳闭时间尚不足2小时但已有尿意，则亦应开放尿管），夜间睡眠时则持续开放。钳闭尿管3小时内有尿意，排出尿量超过200毫升时，可拔除导尿管。 6）.积极防治各种手术并发症。2.2 化学治疗 多用于手术中、术后辅助治疗，也常用于不能手术的晚期病人。2.2.1 术中化疗2.2.1.1肠腔化疗可以提高DukesC期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可作根治性切除术，在结肠癌远、近端约距离癌缘8-10厘米用布带环扎肠管；如为直肠癌，原先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5-氟尿嘧啶（5-FU）30mg/kg体重，注入癌瘤所在大肠腔内，30分钟后才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。随后按常规手术步骤完成手术。2.2.1.2 门静脉灌注化疗 术中经大网膜静脉注入5-FU 250500mg或者经胃网膜右静脉插管，引出腹壁外，术后持续灌注5-FU，每天1000mg，连续7天。2.2.1.3 腹腔化疗 关腹前放置5-FU 5001000mg（加水500600ml）或草铂于腹腔，不再吸出，常规关腹。2.2.2 术后辅助化疗常用方案： 淋巴结阴性：Tis:T1,N0,M0：无辅助治疗。T2,N0,M0：无辅助治疗。 T3、4,N0,M0有不良预后指标： 肿瘤分化34级，低分化、未分化，淋巴/血管浸润：考虑5FU/LV或XELODA或FOLFOX或临床试验或观察。肠梗阻，局部穿孔，或靠近切缘、不确定切缘阳性：考虑5FU/LV放疗或XELODA或FOLFOX放疗或临床试验或观察。有一些预后不良的分子指标：如淋巴结微转移，微卫星不稳定等。淋巴结阳性：5-FU/LV或XELODA或FOLFOX或FOLFIRI或FOLF0XAvastin。2.2.3晚期大肠癌化疗：2.2.3.1患者能耐受大剂量化疗： 一线治疗FOLFIRIAvastin或FOLF0XAvastin或5-FU/LV+Avastin伊立替康/奥沙利铂。 二线治疗伊立替康Cetuximab 或FOLFOX+Cetuximab或伊立替康Cetuximab+ FOLFOX。2.2.3.2患者不能耐受大剂量化疗：XELODA 或静脉5-FU+LVAvastin或静滴5-FULVAvastin或持续静脉滴注5-FULV；2.2.3.3 大肠癌肝转移的治疗：肝转移可切除： 肠切除术及局部淋巴结清扫，术中超声及同步肝切除；或肠切除术及局部淋巴结清扫，随后肝切除；或肠切除术加新辅助化疗并分期肝切除；术后辅助治疗： FOLFIRI或FOLFOX或静脉连续5-FU/CF或XELODA或FOLFIRIAvastin或行晚期大肠癌的一线或二线化疗方案。 肝转移不可切除：如果风险很大可考虑有限切除和/或姑息切除；术后化疗；2.2.3.4大肠癌肺转移的治疗：肺转移可切除：肠切除术及局部淋巴结清扫，随后分期胸廓切开术肺部结节切除；术后辅助治疗：FOLFIRI或FOLFOX或静脉连续5-FU/CF或XELODA或FOLFIRIAvastin或行晚期大肠癌的一线或二线化疗方案。 肺转移多个肿块：肠切除+化疗，化疗后可切除则切除。2.2.3.5腹部脏器和腹膜转移：无梗阻 考虑肠切除+术后化疗。即将梗阻 肠切除术或肠改道或肠旁路+术后化疗。2.2.4 化疗中注意要点 在使用氟尿嘧啶治疗中应密切注意造血系统和消化系统反应，如出现腹泻、血象降低及口腔炎、口腔溃疡等毒性反应，需改变治疗计划或应立即停止化疗，并予处理。2.3 放射治疗 2.3.1术前放疗：术前照射能使肿瘤体积缩小，使已经转移的淋巴结缩小或消失，减轻癌性粘连，降低肿瘤细胞活力及闭合脉管，故适用于控制原发灶及改变Dukes分期，并有利于提高手术切除率，减少复发率和医源性播散。2.3.2术中放疗：术中疑有肿瘤残留处和不能彻底切除处，用射线进行一次大剂量照射。 2.3.3术后放疗：适用于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留者。有计划的术后放射应作银夹标记，以便缩野加量。 2.3.4姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。 2.3.5放疗禁忌症：1） 严重消瘦、贫血者。2） 严重心肾功能不全者。3） 严重感染或脓毒血症者。4） 局部已不能忍受再次放疗者。5） 白细胞低于3109/L，血小板低于80109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。 2.3.6外照射技术：（1） 靶区 术前放射：直肠癌的靶区包括直肠肿瘤、直肠的腹膜后组织和肿瘤部位的第一站淋巴引流区（直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结及痔上、痔中淋巴结、直肠系带部位淋巴结等）。 术后照射：靶区为后骨盆或术中所见明显的临床或亚临床区域。 （2）体位 常规取仰卧位，双手放在胸前。也可俯卧位，双手放在两侧。 （3）定位 在模拟机下根据钡灌肠片、CT片及MRI片定位。对已手术病人需了解手术记录（如在病变部位是否放置金属标记），对原发肿瘤及肿瘤床位置、浸润的淋巴结区域作全面了解，以便决定区域性放射的范围。 （4）照射野 目前一般的区域性放射有四野照射、三野照射或两野照射，一般多主张采用四野或三野照射，照射范围应包括真骨盆壁。 前后野对穿照射：前后野的放射范围上界在腰骶关节，如盆腔中部有淋巴结受侵时，其高度要升到第4、5腰椎椎间盘处。下界视肿瘤部位而定，上中段直肠癌照射的下界于肛管中点；下段直肠癌的下缘应包括肛门口；根治术后病人下缘包括会阴下缘1.5cm。两侧界的范围一般在耻骨弓状线最宽处外2 cm，术后无淋巴结转移的病人，可缩小为11.5cm。其矩形野的两个上、下角均应适当保护。 四野照射：前后野同上，侧野的照射范围其上下缘与前后野相同，后缘包括骶骨外0.5cm的软组织，前缘包括膀胱后壁，一般在股骨头中点。 三野照射：即用一个后野，两个前斜野。两个斜野的中心轴成1200夹角，并在后野的中心轴上；也可一个后野，加两个侧野，侧野可根据TPS采用300450的楔形滤板，使剂量分布均匀。 对于低位、体积较大的直肠癌，或根治术后会阴部复发结节，亦可采用会阴野。可使用高能X线或电子束，在肛门处设野照射，同时需采用三野或四野区域性外照射。 （5）剂量 术前照射： 45Gy /2025次/4.55周（单纯放疗），或20Gy /10次/2周（加热疗）。放射后休息2周再手术，以便充分利用放射引起的直接组织水肿，使手术时组织分离和切除均较为方便。 术后照射或单纯外照射：先用常规野照射，剂量为45Gy /2025次/4.55周，然后对原发灶或复发、残留病灶缩野追加1025Gy，总量5570 Gy/2535次。如已行术前照射，则应减去术前照射剂量。 2.3.7腔内放射治疗 腔内近距离放射治疗一般应配合外照射进行。当外照射量达4550Gy/4.5周后，局部如仍有残留的表浅小病灶，可加腔内近距离放射治疗，每次57Gy，每周一次，共34次，总量2025Gy。2.4. 其他治疗2.4.1 热疗：多联合化疗（热化疗）或放疗（热放疗）治疗不能切除的晚期或复发性直肠癌。据有关研究显示，42高温联合化疗或放疗有明显协同作用，治疗后残存的癌细胞生长缓慢、分离指数减少及繁殖能力下降，病人骶尾部疼痛减轻，病灶发展得到控制。2.4.2 内分泌治疗：对年轻患者（30岁以下）或大肠癌组织ER10fmol/g者可用三苯氧胺（Tamoxifen），10mg/次，每天两次，连服1年。2.4.3 中医中药：根据病人具体情况，辨证施治。大肠癌在初期阶段多呈湿热蕴结，继则出现气滞血瘀，故早期正气尚存时应以清热利湿，化瘀解毒为主。病至后期，可出现脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血亏虚的表现，后期应以扶正为主，祛邪为辅，以温补脾肾，滋肾养肝，补充气血为基本法则。在辨证施治的同时，可适当选加抗癌中药，常用的抗癌中药有苦参、白花蛇舌草、凤尾草、半枝莲、蜈蚣、败酱草、生苡仁。常用的方剂为甘露聚糖，薄芝糖肽等。五. 随访 1. 病史询问及体检每3月一次连续2年，以后每6月一次共5年。2. CEA每3-6月一次共2年，以后对于T2或以上患者每6月一次连续5年3. 复发风险高患者考虑CT4. 结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。如果术前因梗阻未作肠镜者，术后36月复查。附：肠造口康复治疗2.5.1术前心理治疗1）.造口治疗师或主管护士与患者间建立融洽的关系。 2）.向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。此外，还可以通过使用幻灯、录象等设施及派发肠造口护理手册，使病人认识到造口手术只是将排便出口由肛门移到腹部，对消化功能无大影响，只要学会如何护理肠造口，正确使用造口器材，维持乐观的人生，使肠造口带来的不便减至最低限度。 3）.争取患者家庭及亲属关系的支持。让患者的家庭也尽可能参与护理，确保他们得到所需信息。4）.向患者介绍经历相同手术的造口病人的成功例子，以现身说法的形式，让患者亲眼看到重返社会健康地生活着的造口人的身影。让患者愉快接受手术。 5）.提供咨询的机会。 6）.评价病人对手术的态度，探讨其对即将拥有造口的感受，针对问题对症处理。2.5.2肠造口术前定位 术前医生、护士或造口治疗师、家属及病人应共同选择造口部位。2.5.3肠造口术后护理1） 术后第一天开放人工肛门，要注意观察造口的血运情况。正常肠造口粘膜色红润有光泽，似口腔粘膜，富有弹性。轻轻摩擦不易出血，大力摩擦可见鲜红点。如肠造口外观粘膜苍白色时，提示病人血