心律失常与心脏紧急起搏、电复律技术.ppt

福建省立医院郭延松 急性心律失常与心脏紧急起搏 电复律技术 心电图的分析与鉴别诊断 急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重 多由于心脏冲动的起源部位 频率 节律 传导速度及激动次序异常所导致 急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或重症之一 ICU常见心律失常病因 器质性心脏病 非心源性疾病 电解质紊乱 酸碱平衡失调 医源性因素 某些生理性因素 物理和化学因素的作用 中毒 ICU常见心律失常分类 对血流动力学有明显影响的急性心律失常类型的心电图特点 早搏型室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转室性心动过速心室扑动心室颤动不易鉴别宽QRS波群心动过速严重缓慢型心动过速 早搏型室性心动过速 3个室性期前收缩连续出现 QRS波群宽大畸形 ST T与主波方向相反 频率 100 250次 分可见室性夺获与室性融合波 双向性室性心动过速 尖端扭转室性心动过速 QRS以基线为轴 波形尖端间断性向相反方向扭转易在长 短周期序列以后发作室性频率在150 250次 分 R R间期不等可引起心室颤动发作呈自限性 非发作期多伴QT间期延长 非发作期QT延长 发作期 心室扑动 P波及QRS波完全消失连续出现波幅较大 较规则的波形频率大约为250次 分短时间不能消除 易发生室颤 心室颤动 P QRS T波群消失出现波幅 形态 间距极不均匀的波形频率大约为250 500次 分如不能及时消除 短时间内心电活动消失 室上速伴差传 严重的缓慢心律失常 度 型房室传导阻滞 P波规律出现 但周期性不能下传 发生QRS波脱落QRS波脱落时的长RR间期等于短RR间期的倍数P波与QRS波的传导比率常为5 4 4 3 3 2 严重的缓慢心律失常 高度房室传导阻滞 P波与QRS波群的传导比率 3 1的传导阻滞 严重的缓慢心律失常 度房室传导阻滞 间隔大多规则的窦性P波 频率多为70 80次 分房室分离 PP间期与RR间期各有独自规律P波频率 QRS波频率 P波可出现在QRS波之前 之中 之后QRS波群频率缓慢而规则 形态以阻滞水平不同而异逸搏起搏点位于房室束分叉以上时 QRS波群常为室上性 逸搏起搏点位于房室束分叉以下时 QRS波群常增宽畸形 对血流动力学有潜在影响的急性心律失常类型的心电图特点 窦性心动过速房性心动过速紊乱性房性心动过速 多源性房性心动过速 阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩 窦性心动过速 P波规律发生 频率 100次 分 AVF导联P波直立 AVR导联P波倒置P R间期0 12 0 2SP P间隔150次 分时 P波可与其前T波相重叠 房性心动过速 多由房性早搏诱发 P 波与窦性P波形态不同频率多在130 180次 分之间 较为规则 P R间期 0 12S伴有不同程度的房室传导阻滞 以2 1传导最为常见QRS波群形态大多呈室上性 伴有室内差异性传导时QRS波群可增宽 畸形 紊乱性房性心动过速 多源性房性心动过速 同一导联可见三种以上不同形态的P波P P间期 P R间期 R R间期完全不等QRS形态大多正常 频率多在100 150次 分左右P波偶有不能下传至心室或出现束支传导阻滞波型 阵发性室上性心动过速 QRS波群3个或3个以上连续发生 但形态 时限正常频率多在150 250次 分 节律规则P波不易辨认 可见P 波 大多重叠于QRS波群内或其终末部位 心房扑动 P波消失 代之以连续出现的F波 间隔规则 同一导联形态一致 以 AVF或V1导联最为清晰F波频率多在250 350次 分F波与QRS波群比例可固定 也可不固定 以偶数多见 传导比例 4 6 1 提示伴有房室传导阻滞R R间距可规则 也可不规则 心房颤动 P波消失 代之以形态 波幅 间隔绝对不规则的f波f波连续发生 频率多在350 600次 分f波以 AVF或V1导联最为清晰V1导联f波 1mv为粗颤型 f波100次 分为快速性心房纤颤 频率 100次 分为缓慢型心房纤颤R R间隔绝对不规则 多源性室性期前收缩 提前出现的QRS波群形态不一 联律间期不一符合室性期前收缩的基本特征易引起室性心动过速或室颤 成对性室性期前收缩 提前出现的QRS波群成对连续发生符合室性期前收缩特征可诱发室性心动过速或室颤 联律型室性期前收缩 心电图基本符合窦性心律提前发生的QRS波群符合室性期前收缩的特征提前发生的QRS波群易发生在长的心动周期之后提前发生的QRS波群有规律的发生 可呈现为二 三 四联律 RonT型室性期前收缩 提前发生的QRS波落在前一个T波尖峰的前30ms处符合室性期前收缩的QRS波群特征易引起心室颤动 对血流动力学无明显影响的急性心律失常类型的心电图特点 窦性心动过缓 度房室传导阻滞单源性房性期前收缩房室交界性期前收缩单源性室性期前收缩 窦性心动过缓 P QRS T波形符合正常窦性心律的心电图特征心率在60次 分以下 但一般在40次 分以上 度房室传导阻滞 主要表现为P R间期延长 0 21SP波后伴随有QRS波群与原心电比较 心率相同情况下 P R间期较原来延长心率过快或P R间期过度延长 P波与前面T波重叠时 易发生误诊 单源性房性期前收缩 在正常的主导节律中突然出现提早的P波 形态与窦性P波略有不同P R间期 0 12SQRS呈室上型 P波落入前一个心动周期的T波中 其后的QRS波可发生缺失 称为房性期前收缩未下传代偿间歇常不完全 房室交界性期前收缩 在正常的主导节律中突然出现提前的室上型QRS波在提前的QRS波前后可见P 波 P 波也可 埋于QRS不易辨别或引起QRS波变形代偿间歇都较完全 早搏前后的两个窦性P P间歇等于正常窦P P间距的两倍 单源性室性期前收缩 在正常的主导节律中突然出现提早的QRS波群提早出现的QRS波形态宽大畸形 时间 0 12S提早的QRS波其前无P波 P波的有无对心律失常诊断鉴别的意义 P波 心房颤动心房扑动 无 P波有无逆行 有 逆行P波位置 有 QRS波之前或终末部 QRS波之后较远处 可能正常的心电图 无 房室结折返性心动过速或房室结性心律 房室折返性心动过速 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义 宽QRS心动过速是指QRS宽度 120ms 频率 100bpm的心动过速 主要包括 室性心动过速 VT 室上性心动过速 SVT 伴差异传导 差传 SVT伴束支阻滞 窦性心律有无束支阻滞 旁路前传型AVRT 快心室率房颤伴旁路前传 窦性心律有无预激 房室分离 包括室性夺获和室性融合波 诊断VT特异性100 敏感性20 左右 心室夺获 室性融合波 对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理 快速的心电图判定 治疗 总体治疗原则尽快使用有效的抗心律失常药物药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏器尽快查找病因并采取针对性治疗 急性致命性心律失常的紧急处理室颤与无脉性室速 首选电除颤推注肾上腺素1mg 30 60S后再予360J电除颤胺碘酮利多卡因除颤成功 胺碘酮持续静脉滴注防止复发除颤不成功 寻找原因纠正难以复律时可考虑使用镁盐1 2g静推 或普鲁卡因酰胺30mg 分静脉推注 急性致命性心律失常的紧急处理心脏停搏和无脉性电活动 PEA 的治疗 心肺复苏 气管插管 静脉通路建立心脏停搏需要至少两个导联以上确认 进行紧急经皮心脏临时起搏无效时给予肾上腺素1mg静推 每3 5分钟或按需重复使用阿托品1mg静脉推注 每3 5分钟可重复使用 总量0 04mg KG 急性致命性心律失常的紧急处理特殊类型的室性心动过速处理 双向性室性心动过速利多卡因氯化钾及硫酸镁门冬氨酸钾镁盐 急性致命性心律失常的紧急处理尖端扭转型室性心动过速 Q T间期延长的扭转型室速处理先天性病因所致者首选 受体阻滞剂获得性病因所致者首选硫酸镁必要时试用 b抗心律失常药物禁用 a c及 类抗心律失常药物Q T间期正常的扭转型室速处理联律间期不短者首选 或 类抗心律失常药物联律间期极短者首选异搏定5 10mg静注 次选心脏起搏术 一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理 首选直流电复律 心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注 慎用异搏定或洋地黄类药物 严重缓慢型心律失常的处理 阿托品 异丙肾上腺素 心脏电复律 临时起搏技术 心脏电复律 心脏电复律是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极 从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶 使多种快速性心律失常转复为窦性心律的方法 电极板安放部位 脉冲电流是否与心电图R波同步 同步电复律 非同步电复律 胸外电复律 胸内电复律 心室颤动与心室扑动 已去除病因 药物治疗无效或血流动力学不稳定的心房颤动和心房扑动 药物和其他方法治疗无效或伴显著血流动力学障碍的室性和室上性心动过速 性质未明 治疗困难和病情危重的快速性心律失常 心律失常伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞事件者 病态窦房结综合征慢 快综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞 洋地黄中毒 风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常 持续性心房颤动病史超过2 5年 心脏明显增大或心房颤动的直接病因尚未治愈 适应症 禁忌症 并发症 心律失常心肌损伤皮肤灼伤栓塞事件 急性肺水肿 发热 临时心脏起搏 心脏起搏术是用低能量脉冲暂时或长期地刺激心脏的治疗方法 主要用于治疗严重心动过缓及 或防止在缓慢心率基础上发生快速心律失常 另外 也可以终止或控制除颤动以外的快速心律失常 临时心脏起搏适应症 见P66 起搏类型 心房起搏 心室起搏 双腔起搏 术后常见并发症及处理 与植入手术有关的并发症 感染切开排脓 抗感染 局部出血加压包扎 停用抗凝 锁骨下静脉穿刺并发症气胸 30 抽气 处理 与脉冲发生器有关的并发症 局部肌肉跳动降低输出能量 重新手术 起搏器感知功能不良重新手术 电池提前耗竭更换起搏器 处理 与电极导线有关的并发症 脱位与微脱位重新安置起搏电极 心脏穿孔胸透下将导线退回心内膜 膈肌刺激降低起搏器输出 重新安置电极 处理 导线折断或绝缘层破裂 重新植入新的导线 与起搏系统有关的并发症 起搏器综合征使用生理性起搏 起搏器介导心动过速 处理 应用磁铁终止延长心室后心房不应期改变起搏模式启用起搏器功能预防终止降低最大跟踪频率 起搏器系统常见故障 无刺激脉冲临时程控为单极观察起搏信号 不能夺获提高输出电压 使用激素 不能感知 处理 提高感知灵敏度 更换起搏导线或脉冲发生器 谢谢 不易鉴别的宽QRS波群心动过速 胸前导联QRS波同向性是指胸前V1 V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外 即旁路前传的AVRT 可表现为胸前导联QRS波形正向同向性 窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别 VI导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型 RsR R R 诊断VT敏感性23 特异性100 LBBB型