有机磷农药中毒的护理.ppt

有机磷农药中毒的护理 急诊科 朱莹莹 CompanyLogo 护理查房 一 现病史 患者因口服液农药毒死蜱30ml一小时余收住我科 在当地诊所给予机械洗胃 待胃液澄清后转入我院 急诊给予 解磷定 及平衡液抢救处理及完善相关检查后拟 农药中毒 毒死蜱 收住我科 病例报告 患者23床 崔桃香 女性 46岁 于2012年2月12日22 23入院 护理要点 一 概况 1 有机磷农药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49 1 居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83 6 2 有机磷杀虫药理化性质 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 易溶于有机溶剂如苯 丙酮 乙醚 三氮甲烷及油类 对光 热 氧均较稳定 遇碱易分解破坏 敌百虫例外 能溶于水 遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏 除敌百虫和敌敌畏之外 大多是有蒜臭味 在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜 呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式 3 毒物种类 按其毒性程度分 如甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 乐果 敌百虫 乙酰甲胺磷 高灭磷 甲基对硫磷 甲胺磷 氧乐果 敌敌畏 马拉硫磷 辛硫磷 高毒类 剧毒类 中度毒类 低毒类 二 病因 使用性中毒 生产性中毒 生活性中毒 有机磷杀虫药中毒发病机制 有机磷杀虫药 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 乙酰胆碱酯酶 胆碱能神经先兴奋后抑制 中枢神经系统症状 三 临床表现 急性胆碱能危象毒蕈碱样症状 muscarinicsymptoms 烟碱样症状 nicotinicsymptoms 中枢神经系统症状中间型综合征 intermediatesyndrome 迟发性神经病 delayedpolyneuropathy 1 毒蕈碱样症状 副交感神经末梢兴奋 平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡 多汗 流涎 口吐白沫 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁 流泪 流涕 视物模糊 瞳孔缩小 心率减慢 咳嗽 气急 呼吸道分泌物增多 支气管痉挛 两肺干性罗音 2 烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激 横纹肌纤维束颤动 面 眼睑 舌 四肢 全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感 肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸衰竭 乙酰胆碱过度蓄积和刺激 神经肌肉接头图解 2 烟碱样症状 乙酰胆碱刺激交感 节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩 心率增快 血压升高 心律失常 3 中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后 破坏兴奋和抑制的平衡 引起中枢神经调节功能紊乱 出现头昏 头痛 疲乏 共济失调 烦燥不安 谵妄 抽搐和昏迷等症状 4 中间型综合征5 迟发性多发性神经病 与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复后1 4天表现为颈屈肌 脑神经支配肌 肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4 18天缓解 严重者发生呼衰死亡 多在急性中毒症状消失后2 3周发生出现感觉 运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端 下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 6 实验室检查 全血胆碱脂酶活力测定 ChE 正常值100 轻度中毒 50 70 中度中毒 30 50 重度中毒 30 以下毒物分析 呕吐物 首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定 7 中毒程度分级 四 急救 1 立即终止接触毒物2 清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物3 促进人体内已被吸收的毒物排出4 使用特效解毒剂5 保护重要脏器及对症支持治疗 用大量生理盐水或清水或肥皂水 敌百虫中毒者禁用 清洗被污染的头发 皮肤 手 脚等处 用清水或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷中毒者禁用 或者2 碳酸氢钠 敌百虫中毒时禁用 溶液洗胃 直至洗出液清晰无农药气味为止 如无洗胃设备 病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服 轻轻刺激咽喉致使呕吐 如此反复多次进行 直至呕吐出的水达到要求为止 利尿吸氧血液透析 迅速将患者脱离中毒现场 立即脱去被污染的衣服 鞋帽等 五 护理措施 1 仔细询问病史急性有机磷农药中毒绝大多系自服 也有皮肤吸收者 护理人员应主动与家属交流 了解病人情绪 有机磷农药的来源 种类 服用量及具体时间 收集呕吐物 尿 剩菜 剩饭 可疑的药袋 药瓶进行鉴定 2 迅速清除毒物皮肤粘膜污染者应脱去污染衣服 用清水冲洗污染部位 禁用热水或酒精擦洗 口服中毒者 立即催吐 洗胃 导泻 3 一般护理 密切观察病情 心电监护进行生命体征观测 备好抢救药物和器械详细记录出入量 患者在频繁呕吐 大汗 洗胃 进食减少的过程中 容易出现脱水 电解质紊乱 应及时按医嘱补液 但输液速度不可过快 以免出现肺水肿 饮食护理 口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1 2天 必要时可再洗胃 以彻底清除胃内残留毒物 应从流质开始过渡到普食 4 保持呼吸道通畅 患者平卧 头偏向一侧 意识不清的患者肩下垫高 颈部伸展 防止舌根后坠 随时清除呼吸道分泌物 及时吸痰 预防窒息和吸入性肺炎 防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象 4 保持呼吸道通畅 故依病情在继续解毒治疗的基础上 早期气管插管或气管切开 给予呼吸机辅助通气 是抢救成功的关键 有助于改善病人的预后 机械通气后应加强呼吸道管理 防止痰栓窒息 定时监测血气分析 保证呼吸机正常运转 气管插管机械通气的病人 因无力排痰 应用阿托品 机械通气后气道湿化不够或补液不足 汗腺分泌增加 水分丢失过多等因素 都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息 因此 应加强气道湿化 补充足够的血容量 按时翻身 拍背 以助排痰 5 清除毒物 重复洗胃 适应症 经口中毒者只要毒物存在 即是洗胃适应症禁忌症 上消出血 肝硬化伴食道静脉曲张 主动脉瘤 食道畸形 严重心脏病 抽搐 孕妇 吞服强酸或强碱洗胃时间 原则 根据情况 反复间断洗胃 最佳时间6h内 口服有机磷农药时间较长及剂量较大者 留置胃管胃肠减压 重复洗胃 6 抗胆碱药 阿托品 1 争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用2 阿托品的应用原则 应遵循尽早 足量 个体化 快速 缓减量的用药 给予阿托品化 3 阿托品化的表现 瞳孔逐渐由小变大 或接近正常 颜面潮红 皮肤干燥 腺体分泌减少 口干无汗 肺部罗音减少或消失 心率增至100 120次 分 3 阿托品化的表现 瞳孔逐渐由小变大 或接近正常 颜面潮红 皮肤干燥 腺体分泌减少 口干无汗 肺部罗音减少或消失 心率增至100 120次 分 但瞳孔扩大和颜面潮红不是 阿托品化 的可靠指标 当中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时 可出现瞳孔明显缩小 给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒 其瞳孔也不出现明显扩大 大约30 的中毒患者由于多种原因 应用阿托品后不出现瞳孔扩大 4 阿托品中毒 其特征性表现为高热 瞳孔散大 谵妄 躁动不安 抽搐 尿潴留 甚至昏迷 故用药过程中应密切观察体温 血压 脉博 呼吸 神志 瞳孔 尿量的变化 7 胆碱酯酶复活剂的使用 使用原则 尽早给药重复给药首次足量一般中毒超过2天者 中毒酶已基本老化 复能剂无效 胆碱酯酶复活剂的特点 可以防止 反跳 如有因洗胃不彻底等造成毒物再吸收 并重新抑制已复活的乙酰胆碱或新生酶 氯磷定可及时将其复能防止外周呼吸肌麻痹 复能剂除了有复能中毒酶的作用外 还有直接对抗肌无力 肌颤和呼吸肌麻痹作用有助于阿托品减量或撤掉 碘解磷定 一般治疗量时 毒性不大 但如静脉注射过快和剂量超过2g时 可产生轻度乏力 视力模糊 眩晕 有时出现恶心 呕吐和心动过速等 偶有咽痛和其它碘反应 剂量过大 碘解磷定本身也可抑制胆碱酯酶 加重有机磷酸酯类的中毒程度 氯磷定 经肾排泄也较快 副作用较碘解磷定小 偶见轻度头痛 头晕 恶心 呕吐等 复能剂剂量过大引起中毒时反能抑制胆碱酯酶活力引起呼吸抑制 并可出现神经 肌肉传导障碍 肌颤 甚至昏迷 其表现与有机磷中毒症状相似 容易造成错觉 需警惕误以为剂量不足而再加量导致严重后果 并注意不可与碱性药物配伍 因水解成剧毒的氰化物 必须稀释后缓慢静脉推注或静脉滴注 注射过可抑制呼吸中枢 注射时避免药液漏出血管 肾功能损害者慎用 8 反跳 的观察 复能剂 拮抗剂使用不正确 某些有机磷农药吸收后 肝细胞氧化酶系统将原来毒性较低的化合物氧化成毒性增大的成分 其后再排到肠道吸收致毒 反跳 洗胃不彻底 胃肠道内残毒不断吸收再中毒 反跳 是指有机磷中毒患者经抗胆碱药 复能剂等措施治疗症状已明显缓解 中毒征象基本控制后甚至在恢复期又出现中毒症状而且加重 出现时间一般在中毒后2 3日 乐果 反跳 出现时间较晚多在中毒的5 9天先兆症状 精神萎靡 胸闷纳差 出汗流涎 面色转白 恶心呕吐 瞳孔变小 肌肉震颤等 9 中间综合征的观察 中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前 约在急性中毒后24 96小时出现以颅神经受累 呼吸肌麻痹为主要特征的征候群 其发病机制与ChE受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后的功能有关 累及颅神经者出现睑下垂 眼外展障碍和面瘫 可先有颈上肢和呼吸肌麻痹 主要死于呼吸肌麻痹 我们应密切观察患者的病情变化 有异常情况及时通知医生并做好抢救准备 一般来说 乐果 敌敌畏易发生这种现象 10 血液透析治疗 有报道单纯HP治疗重度有机磷农药中毒的治愈率 81 25 有显著提高 而住院时间显著缩短 说明血透治疗可显著提高重度有机磷农药中毒的抢救成功率 是治疗该病的理想选择 血透治疗时间最好以中毒4h内为宜 每次治疗2 3h 超过3h已被吸附的毒物开始解离 由于有机磷农药的种类较多 中毒剂量各不相同 分布容积广 洗胃难以彻底等 常可反复中毒 病情严重者可于12 24h后重复治疗 以防止病情反复 血透治疗的同时亦可吸附解毒药物 故在治疗时解毒药物量需要增加 治疗后由于毒物的清除 解毒药物需要减量 以防解毒药物中毒 穿刺部位护理 对穿刺部位压迫止血 并用绷带包扎6h 同时观察穿刺部位出血 渗血及动脉搏动等情况 11 心理护理 因防护不当中毒的患者容易精神紧张 我们应耐心解释关于中毒的一般知识 经过治疗可完全恢复健康 消除其恐惧心理 对口服自杀的患者我们应耐心开导 鼓励其增强生活的勇气 心胸开阔 促其摆脱悲观厌世的消极情绪 消除其心理障碍 树立正确的人生观 配合治疗与护理 为防止再度不测 选好身边陪护人员很重要 一般为对患者最有感情的人陪护较合适 这样较符合轻生者的心里需要 并有助于劝导患者解除轻生念头 12 并发症的预防 急性有机磷农药中毒病情危急 常因肺水肿 脑水肿 呼吸衰竭三大并发症而死亡 在抢救治疗中要密切观察病情变化 同时 每15分钟测呼吸 心率 脉搏 血压1次 注意意识状态及尿量的改变 1 3 并发症的预防 如患者出现咳嗽 胸闷 咯粉红色泡沫痰时 提示发生急性肺水肿 并发症的预防 患者有意识障碍伴有头痛 呕吐 抽搐等 应考虑是否发生急性脑水肿 并发症的预防 出现呼吸频率 节律及深度的改变 应警惕呼吸衰竭的发生 2 并发症的预防 在患者意识清醒后24 48小时内最好暂停饮水进食 以防病情反跳 如出现心慌 胸闷 乏力 气短 食欲不振 唾液明显增多等 为中间综合征先兆 应立即进行抢救 因急性有机磷农药中毒后24小时和中毒后2 7天是死亡的2个高峰期 近年来因中间综合征死于第2个高峰期的患者在不断增加 故抢救成功病情好转后决不能减量过快或骤然停药 而应继续观察病情3 5天 防止病情再度恶化 13 出院指导 对防护不当的患者 加强防毒宣教工作 讲解防护知识 注意生产设备的改善与维修 防止泄露 健全规章制度 严格执行安全操作规程 注意个人防护措施 施药人员应经过培训并制定安全保管制度 喷洒农药应注意 配戴个人防护用具 避免皮肤和药液接触 施药前后禁止饮酒 操作过程中不能吸烟或进饮食 施药时注意逆风向行进 药液污染皮肤时 立即用清水清洗 施药后凡接触药物的用具 衣物与防护用具都需用碱水浸泡 盛过农药的容器绝对不能盛装食品 凡有神经系统器质性疾病 明显的肝 肾疾病 呼吸系统疾病 全身性皮肤病 全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作 对误服的患者 往往都是小儿 我们教育家长严格管理农药 加强保管 避免小儿接触 对食物中毒的患者 我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜 至少相隔1周后方可食用 并洗净 对口服中毒的患者 因各脏器受到损害 应劝告患者出院后继续休息1 3周 以利恢复 应加强营养 补充维生素C 维生素B类 如有肝脏损害 则更要注意休息和加服保肝药物 因恢复期对有机磷的敏感性增加 只要接触少量即可发生中毒 因此 应向痊愈的患者提出忠告 在3个月内避免接触有机磷农药 CompanyLogo 护理查房 一 现病史 患者因口服液农药毒死蜱30ml一小时余收住我科 在当地诊所给予机械洗胃 待胃液澄清后转入我院 急诊给予 解磷定 及平衡液抢救处理及完善相关检查后拟 农药中毒 毒死蜱 收住我科 病例报告 患者崔桃香 女性 46岁 于2012年2月12日22 23入院 CompanyLogo 护理查房 三 个人史 四 生命体征 出生原籍 无外地久居史 无毒物 放射 特殊化学接触史 无疫区 疫水 牧区接触史 不吸烟 不喝酒 已婚 无性病 无冶游史 生命体征 体温37 4摄氏度 脉搏 74次 分 呼吸 18次 分血压 158 80mmHg CompanyLogo 护理查房 五 一般状况 患者神志清楚 精神萎 无畏寒 发热 偶有咳嗽 咳痰 无呼吸困难 伴有数次呕吐 无内容物 无血性及咖啡色液体 可闻及有机磷样大蒜味 两瞳孔等大等圆 约4mm 对光反射存在 六 辅助检查 五 一般状况 2012 2 12门诊辅助检查 胆碱酯酶588 5 U L 白细胞计数10 6 109 L 心梗三项及血凝未见异常 心电图未见异常 2012 2 14胆碱酯酶2737 7U L 2012 2 15胆碱酯酶2630U L 2012 2 17胆碱酯酶2630U L 2012 2 20胆碱酯酶3200U L CompanyLogo 七 入院诊断 重度农药中毒 毒死蜱 吸入性肺炎 八 目前治疗 一级护理 禁食 病危 保留导尿 医嘱给予心电监护 吸氧 解毒 氯解磷定 阿托品 抑酸护胃 奥美拉唑 保肝 防止感染 左克 补液促进毒素排出 营养支持等处理 并申请血浆及红悬以补充胆碱酯酶 家人拒绝血液灌流 主要护理问题 2012 1 1300 00P1 潜在并发症 肺水肿 呼吸衰竭 I 1 患者取平卧位 头偏向一侧 肩下垫高 颈部伸展 防止