脑出血锥颅护理计划.xls

护护 理理 计计 划划 单单 姓名 马振侠 科别 神经内科 病区 1 床号 7 住院号 75741 患者 马振侠 女 55岁 因 突然摔倒伴意识不清 呕吐1小时 于2007年01月15日 18 30以 脑出血 推车推入病房 护理查体 T36 2 P76次 分 R19次 分 BP140 90mmHg 意识不清 呈浅昏迷状态 呼吸平稳 呕吐胃内容物量约500ml 呕吐物中无血性内容物 双 侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射迟钝 左侧鼻唇沟稍浅 颈抵抗 左侧肢体无自 头颅CT示 右基底节区脑出血量约80ml 患者5年前患脑出血在本院手术治疗后无明显后遗 症 同时发现患有高血压病 平时本规则服降压药 血压控制情况不详 无食物及药物过敏 史 无吸烟及饮酒史 育有子女三人 夫妻关系和睦 家庭经济条件差 家属精神高度紧张 遵医嘱卧气垫床 一级护理 病危 禁食 吸痰 鼻塞吸氧 氧流量2升 分 保留导尿引 出淡黄色尿液200ml 迅速必要检查及头颅备皮等术前准备 于20 30入CT室在局麻下行锥 颅血肿抽吸引流术 于21 10返回病房 患者处于浅昏迷状态 颅内引流管一根在位固定 左侧肢体无自主运动 现根据病情制定如下护理计划 日期护 理 诊 断护理目标 措施评 价签 名 2007 01 15脑组织灌注异常 目标 患者能维持良好的脑组织灌注 与脑内出血 颅 状态 意识状态逐步好转 内压增高有关措施 1 严密监测患者意识状态 瞳 孔动态变化 生命体征 发现异常 及时通知医生 2 禁食 3 平卧位头偏向一侧 床头抬高15 30 利于脑内静脉回流 减轻脑 水肿 4 保持呼吸道通畅 吸氧2 升 分 确保氧疗效果 改善脑缺氧 01 29 5 遵医嘱及时准确使用脱水剂 观察 患者意识状态 脱水效果及有无水电解质失衡情况 渐转清 生命 6 监测尿量体征平稳 01 15 有窒息的危险 目标 患者住院期间未发生窒息 与呕吐有关 措施 1 保持呼吸道通畅 平卧位头 偏向一侧及时清除呕吐物 呼吸道 及口腔分泌物 2 观察呕吐物色 量 性质 3 医嘱用降颅压及止吐药物 4 备开口器 吸痰器 气管插管等 用物 及时吸痰 01 15 知识缺乏 缺乏 目标 患者家属对疾病及锥颅知识了 疾病与椎颅手术 解 能积极配合治疗 有关知识 措施 1 向患者家属讲解脑出血及用 氧安全相关知识 2 讲解锥颅手术的目的意义 术前 准备有关知识 3 讲解治愈成功病例 手术医生资 历 增加患者家人信心 取得配合 4 发给患者家属脑出血治疗及护理 宣传册 便于掌握 01 15 清理呼吸道无效 目标 患者呼吸道通畅 表现为呼吸 与意识障碍有关 正常 并能有效的咳出痰液 双肺 听诊呼吸音 措施 1 保持呼吸道通畅 如有痰鸣 音 及时吸痰 2 吸痰前协助病人翻身 拍背 拍 背时要由下向上 由外向内 3 吸痰前后予高浓度吸氧 每次吸 痰时间 15秒 防止加重脑缺氧 4 保持病室空气新鲜 室温18 22 01 26 湿度50 70 每天通风3次 每次 患者呼吸道通 15 30分钟 畅 意识状转 5 遵医嘱应用抗生素 注意观察药 为嗜睡状态 物疗效 能有效咳出痰 6 遵医嘱给予床边雾化吸入和湿化 液 听诊双肺 吸氧 达到稀释痰液及消炎目的 呼吸音清 01 15潜在并发症 脑 目标 1 避免脑疝的发生 疝与颅内压增高 2 及时发现脑疝 尽量减轻脑疝的症 有关 状 体征 减轻脑疝对脑实质的损 伤 争取抢救时间 挽救病人生命 措施 1 严密监测生命体征 瞳孔 意 识状态的变化 每1 2小时1次 2 掌握脑疝的前驱症状 头 痛 呕吐 血压升高 脉搏加快 呼吸 不规则 意识障碍加重 一侧瞳孔 散大等 发现异常 及时通知医师 3 发现脑疝的前驱症状 及时遵医 嘱使用脱水剂 使用时要绝对保证 快速输入 达到脱水 降颅压作用01 28 4 如有脑疝 在抢救过程中 保持 患者生命体征 呼吸道通畅 将头偏向一侧 必要 和意识状态平 时予吸痰 稳 瞳孔等大 5 急性期绝对卧床 等圆 无脑疝 6 保持大便通畅 必要时用缓泻剂 发生 01 15 有颅内引流管引 目标 患者颅内引流管置管期间保持 流效能降低的可 有效引流 能 措施 1 保持引流瓶距离头部高度 15 20cm 引流管长短适宜 妥善 固定 2 防止引流管扭曲 折叠 翻身或 搬运病人时避免牵拉 以免引流管 脱出 3 严密观察引流液量 颜色 性状 如有鲜红色血液引出 则提示有再 出血可能 立即通知医生处理 01 25 4 一旦引流管脱出 立即用蘸有氯 患者颅内引流 霉素的无菌纱布加压伤口并通知医 管在置管期间 生处理 保持有效引流 01 16体温过高 与颅 目标 体温控制在38 以下 内血肿吸收有关 措施 1 松开盖被 四肢末梢保暖 2 温水擦浴 擦浴后30分钟 测量 体温并记录于体温单上 并观察记录 降温效果 出汗后及时给病人更换 衣服并注意保暖 3 保持室内空气新鲜 4 遵医嘱应用抗生素 01 18 5 若病情好转病人能经口进食时 患者体温维持 鼓励其多饮水 在37 左右 01 16受伤的危险 与 目标 患者住院期间安全无受伤发生 脑出血所致躁动 措施 1 床护栏保护 有关 2 必要时取得患者家属同意使用约 束带 约束带要松紧适宜 衬垫合 适 并每班交接局部皮肤及肢体情 况 作好记录 2 床边留陪人 每15 30分钟巡视 患者一次 3 必要时遵医嘱使用镇静剂并观察 01 29 药物效果 患者无受伤 01 16潜在并发症 目标 患者住院期间无感染的症状和 颅内感染 肺 体征 部感染 泌尿 措施 1 室内每日紫外线消毒 保持床 系感染 单元清洁 限制探视人员 2 颅内冲洗时严格执行无菌操作 3 定时挤压引流管 引流瓶可靠固 定 不可倾斜和倒置 以防颅内压 过低导致逆行感染 4 锥颅术6小时后翻身 拍背2小时 1次 雾化吸入Bid 5 及时吸出口 鼻腔分泌物 6 观察口腔气味及粘膜情况 口腔 护理Bid02 03 7 观察尿量 颜色 质量 夹闭尿 患者没有感染 管 定时排尿 锻炼膀胱功能 每 的症状和体征 天更换引流袋 会阴擦洗Bid 表现为体温正 8 遵医嘱应用抗生素 常 01 17自理能力缺陷 目标 患者生活需要得到满足 与肢体偏瘫有关 措施 1 保持口腔卫生 给予口腔护 理每日两次 2 保持卧位舒适 予翻身2小时1次 按摩受压部位 被动活动肢体 3 保持皮肤及会阴清洁 每天温水 擦浴更换干净衣裤 会阴擦洗Bid 4 保持床单元平整无皱折 清洁干 燥无渣屑 5 患者清醒后积极沟通 满足合理 需要并鼓励积极参与生活自理活动 6 保持患肢体抗痉挛位 帮助患者 进行肢体被动功能锻炼 清醒后鼓 02 03 励病人以自主运动为主 辅以被动 患者卧床期间 运动 以健肢带动患肢 由床上至 感到清洁舒适 床下 由近侧到远侧 由简单到复 生活需要得到 杂 循序渐进 满足 01 18有皮肤完整性目标 患者住院期间感到清洁舒适 受损的危险 皮肤保持完整无破损 与意识障碍 措施 1 予患者卧气垫床 长期卧床及肢 2 保持床单元清洁 平整 体运动能障碍 3 患者舒适卧位 患侧肢体抗痉挛 有关 位摆放 每2小时翻身1次 避免拖 拉 推 拽等动作 4 合理营养 增强抵抗力 02 03 5 观察受压处皮肤情况 严格床头患者无皮肤破 交接班损 01 21 营养失调 低于目标 鼻饲能量能够满足机体需要 机体需要量 与 病人能逐步恢复经口进食 营养 昏迷不能经口进 状况得到改善 食有关措施 1 遵医嘱予以鼻饲 2 向家属讲解鼻饲的目的及注意事 项 取得配合 3 选择粗细适合的胃管 插管动作 轻柔 避免损伤 4 安排良好的进餐环境 02 03 5 选择营养丰富的鼻饲液 患者仍不能经 6 鼻饲食物温度适宜 每次鼻饲前 口进食 鼻饲 需检查胃管是否在胃内 并检查患 能量能够满足 者有无胃潴留 进食前后均应向胃 机体需要 营养 管内注入温开水 状况得到改善 01 21便秘 与长期卧 目标 患者能自行解出大便 床有关措施 1 给予鼻饲粗纤维食物 2 顺时针按摩腹部增加肠蠕动 促 进排便 3 保证充足的水分摄入 保证每日 鼻饲水量 1500毫升 01 22 4 温水足浴按摩足底 达到舒经活 患者排出成形 络促进脏腑功能 促进排便 大便 01 23语言沟通障碍 目标 患者能采取各种方式表达自己 与脑出血导致失 的需要 能与工作人员进行有效的 语有关 沟通 措施 1 体贴关心患者 多沟通交流 注意避免挫伤患者自尊心的言行 2 指导患者使用写字 肢体语言和 手语等多种沟通方式以达到有效表 达自己需要 3 尽早诱导和鼓励患者说话 耐心 纠正发音 从简到繁 如 e 啊02 03 歌 等 反复练习坚持不懈 患者能有效表 4 康复训练 从简单开始 利用图 达自己的需要 片 字画等 按照字词 语段顺序 能有效与人交 教患者说话 流 01 23废用综合症可能 目标 患肢肌力逐步改善 肌肉未萎 缩 残存肢体功能得以最大利用 措施 1 患侧卧位 保持瘫痪肢体抗 痉挛位 足底放软枕或足托 2 被动运动关节和按摩肢体 防止 肢体挛缩 变形及神经麻痹 3 协助和督促患者进行功能锻炼 做到强度适中 循序渐进 被动运 动的幅度由小到大 顺序由大关节 到小关节 按摩以轻柔 缓慢的手 法进行 4 配合针灸 理疗等 促进肢体功02 03 能恢复 患者肢体能保 5 鼓励患者用健侧肢体进行力所能 持功能位 肌 及的活动肉未发生挛缩 02 03护理小结 患者 马振侠 女 55岁 因 突然摔倒伴意识 不清 呕吐1小时 于2007年01月15日18 30以 脑 出血 推车推入病房 头颅CT示 右基底节区脑出血 量约80ml 入院时意识不清 呈浅昏迷状态 呼吸平 稳 呕吐胃内容物量约500ml 呕吐物中无血性内容物 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射迟钝 左 侧鼻唇沟稍浅 颈抵抗 左侧肢体无自主活动 肌张 力高 巴宾斯基征阳性 小便失禁 入院后予卧气 垫床 一级护理 病危 禁食 吸痰 鼻塞吸氧 氧 流量2升 分 保留导尿 于20 30在局麻下行锥颅血肿 抽吸引流术 于21 10返回病房 患者处于浅昏迷状态 颅内引流管一根在位固定 左侧 态 颅内引流管一根在位固定 遵医嘱予脱水 降 颅压 止血 护胃 营养神经药物应用 颅内冲洗 鼻饲 患肢置抗痉挛位 根据患者病情及时制定护理 计划并采取相应的护理措施 对患者实施整体护理 均取得满意效果 01 25拔除颅内引流管 01 29 神志转清醒 改为二级护理 现患者神志清 精神良 好 生命体征平稳 仍不能经口进食 运动性失语 左侧肢体肌力 级 留置导尿