民营医院护理及医院感染质量考核标准.xls

富富顺顺县县民民营营医医院院护护理理及及医医院院感感染染质质量量考考核核标标准准 单单位位 盖盖章章 时时间间 年年 月月 日日 得得分分 项项目目质质量量考考核核内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准存存在在问问题题得得分分 护护 理理 质质 量量 管管 理理 确立护理 管理组织 体系 1 院领导履行对护理工作领导责任 执行二级 医院 科室 护理管理组 织体系 并有效运行 查看资料2未建立不得分 2 制定岗位制度及各层次护理人员岗位职责 查看资料2未建立不得分 临床护理 质量管理 与改进 1 制定符合医院实际的分级护理制度 有护理级别标识 与患者的护理级 别与病情相符 查看资料及抽问3不合要求不得分 2 制定有医嘱核对与处理制度 流程 并认真执行 落实 查看资料及抽问4 未建立不得分 未落实 扣2分 3 有护理常规和操作规范并及时修订 并有组织护理人员学习和考核记录 查看资料 查看 现场及抽问 4 未建立不得分 未落实 扣2分 3 按照 病历书写基本规范 规范书写护理文件 有定期的质量评价 查看病历5 一项记录不合格扣1分 无定期质量评价扣2分 4 抢救药品 设备做到 四定 三无 两及时 一专 完好率达100 查看现场5 一项记录不合格扣1分 扣完为止 5 强化 三基三严 培训 有 三基三严 的培训计划 学习记录 三 基 考试人人过关 继续医学教育学分达到相应要求 查看资料4 未建立不得分 未落实 扣2分 护理安全 管理 1 确立查对制度和患者身份识别制度 在诊疗活动中 严格执行 查对制 度 至少同时使用姓名 年龄两项等项目核对患者身份 确保对正确的 患者实施正确的操作 查看资料及现场4 未建立不得分 未落实 扣2分 2 有临床 危急值 报告制度与流程 确定 危急值 项目 并严格执行 查看资料及现场4 未建立不得分 未落实 扣2分 3 有跌倒 坠床 压疮 管路滑脱 用药错误等意外事件的护理风险防 范措施 报告制度 处理预案与可执行的工作流程 查看资料5一项未建立扣1分 4 有主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流 程 并认真执行 查看资料4 未建立不得分 未落实 扣2分 5 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 查看资料4 未建立不得分 未落实 扣2分 医医 院院 感感 染染 管管 理理 医院感染 组织管理 与制度建 设 1 有医院感染管理部门 配备兼职人员 负责医院感染管理工作 查看资料1未建立不得分 2 有医院感染管理组织 至少每年召开两次工作会议 有会议记录或会议 简报 查看资料2 未建立不得分 活动记 录不完善扣1分 3 有医院感染相关制度 职责及规范查看资料2未建立不得分 不全扣1 4 有年质控计划及培训计划 每季度开展质控活动 有质量控制活动记录 和各级人员考核记录及分析 持续改进措施 查看资料及现场2 未制定 未开展不得分 质控活动记录不完善 扣1分 治疗室 换药室 注射室管 理 1 布局合理 放置规范 标示清楚 洁污区分开查看现场1不合要求不得分 2 室内清洁 整齐 无私人物品查看现场1不合要求不得分 3 每日 每周进行空气消毒有记录 地面每日湿式清扫2次 污染时 1000mg 2000mg L含氯消毒剂处理后再清洁 查看资料1不合要求一项扣0 5分 4 进行无菌技术操作时 衣帽整洁 操作前后洗手 严格执行无菌技术操 作规程 查看现场1不合要求不得分 5 无菌物品与非无菌物品严格分开放置 无过期包查看现场1不合要求不得分 6 皮肤消毒液每日更换 消毒瓶每周更换消毒2次 标示清楚 开启的各 种消毒液密闭保存 用后加盖 干罐有效期4小时 查看现场1不合要求一项扣0 5分 7 无菌液 包 开瓶 包 后规范标示 无过期 无菌持物钳无过期 抽 出的药液 开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间 超过2小时不得使 用 启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用 溶媒瓶上不得插针头与外界 相通 查看现场2不合要求一项扣1分 消毒隔离 1 病室内每日通风 必要时空气消毒 病人出院后终末消毒有记录查看资料1不合要求不得分 2 床上物资清洁 定期更换 每日晨间护理查看现场1不合要求不得分 3 药杯 体温计用后清洁消毒 干燥保存 听诊器 血压计 袖带每周清 洁消毒干燥保存备用有记录 污染时随时清洁消毒 查看现场及资料1不合要求不得分 4 治疗室整洁 治疗车上物品放置规范 各类车分开使用 用后清洗消毒 换药使用治疗车 治疗车 换药车上有手消毒剂 查看现场3不合要求一项扣1分 5 重复使用器械用后清水冲洗浸泡在清水中 被特殊病原体污染的器械应 先消毒后再交供应室集中处理 查看现场2不合要求一项扣1分 医医 院院 感感 染染 管管 理理 6 压脉带 氧气湿化瓶 雾化管道 吸痰器连接管 呼吸机螺纹管等一用 一消毒灭菌 重复使用的消毒后冲洗干净干燥保存 湿化瓶及液每日更换 湿化液用灭菌注射水或蒸馏水 更换湿化瓶 液 有明显标示 查看现场及抽问3不合要求一项扣1分 7 无独立的消毒供应室 需建立建全各项管理制度 医院所有重复使用的 诊疗器械 物品等实行统一集中回收 送至有合格的供应室统一消毒 灭 菌并有正式合同和交接记录 无过期失效的消毒 灭菌诊疗器械和物品 查看现场及资料3不合要求一项扣1分 一次性物 品管理 1 一人一针一管一用一灭菌执行率100 查看现场 1 发现1例执行有缺陷者不 得分 2 使用的试剂 医用卫生材料符合要求 无过期或劣质物品 现场审查 三证 抽查相应物 品 2 无证每件扣1分 有过期 劣质物品每种扣1分 医疗废物 包括废 水 的管 理 1 一次性注射器 输液器用后毁形率100 医疗废物的分类收集 运送 暂时存放和处置符合规定 查看现场2不合要求一项扣1分 2 医疗废物盛装容器及暂存点有明显标识 盛装容器符合要求 查看现场1不合要求不得分 3 有医疗废物交接记录 登记医疗废物的来源 种类 重量 数量 交 接时间 去向 经办人签字 查看现场及记录1 不合要求不得分 登记 项目不全 酌情扣分 4 医院建立废水处理装置并经监测合格进行排放查看现场及资料2不合要求一项扣1分 手卫生 1 重点部门水龙头符合要求 有必备手卫生设施查看现场2不合要求一项扣1分 2 医务人员手卫生执行规范 抽问及医护各一 人操作 2一人不合格扣1分 院感重点 部门管理 1 流程布局符合要求 标识清楚 三区管理规范查看现场2不合要求一项扣1分 2 有院感控制制度职责 措施及操作流程查看资料2不合要求一项扣1分 3 手卫生设施及物品配备齐全 配备有防护用品查看现场1