良性甲状腺结节现代诊断问题探讨.doc

良性甲状腺结节现代诊断问题探讨徐文锋谌剑飞（广东省珠海市第二人民医院/珠海中西结合医院， 广东 珠海519020） 摘要良性甲状腺结节的治疗，由于珍断上失误并非少见，造成漏珍、误珍或不必要手术。目前，中西医在珍断上尚无标准，本文就其相关诊断问题进行探讨。关键词 甲状腺结节：良性：诊断甲状腺结节现代新的概念包括甲状腺囊肿、腺瘤、癌、甲状腺次全切除术后残留的甲状腺增生以及炎性或非炎性感染引起的结节改变等。本文拟就良性甲状腺结节，如局灶性甲状腺炎（尤其是桥本甲状腺炎）、甲状腺肿内的结节，术后残留的腺体组织增生或瘢痕形成及甲状腺囊性瘤变、腺瘤等有关中西医诊断问题进行评述，以进一步提高对本病的认识。1 结节的高发病率问题：甲状腺结节的发病率是近年临床关注热点之一。由于含义广泛，现被认为是甲状腺疾病中最常见之一。流行情况依筛选方法和入选人群的变化差异显著。文献报道成年人群的罹患率约为4%，不同碘摄入量地区居民甲状腺结节的捡出率为10.2%12.6%，近年临床检出率更高，约为19%67%1.2。一组尸检报告中，50岁以上者不论男女，约一半有甲状腺结节，患病率随年龄增长逐步上升。尽管甲状腺结节发病率日趋升高，然而所幸的是绝大多数为良性甲状腺结节（beign thyroid nodule, BTN），女性多于男性，恶性甲状腺癌者发病率极低，在男性人群中为1.2/10万2.5/10万，女性人群中为2.0/10万3.8/10万。 2 高分辩率技术检测问题：高分辩率B超、CT、MRI或者PET的介入，为甲状腺结节准确诊断带来了划时代变化，招致有人至今仍不主张用此法去刻意发现小的甲状腺结节，认为用超声等发现的小结节如果无甲状腺癌家族史及长期放射线接触史等危险因素者，可不必贸然手术，定期随访观察处理是最好的方式3。特别值得强调的是，高性能彩超是最受欢迎无创伤、无放射线接触和可任意重复的检查方法之一。超声波对甲状腺和甲状腺结节的大小体积和是否存在囊性病变有独到之处，而且还可提供其内许多客观数据，甚至周围淋巴结变化动向，对定期观察甲状腺结节病变有很高价值，对触诊不到的小结节以超声波作引导的细针穿刺更能精确到位。有报道B超对单发或多发的甲状腺结节除有形态、血流灌注等显示外，还有判断腺外有无侵犯病变的功用，敏感性几乎达100%4。高分辩率彩超对直径大于5mm左右的结节可清晰诊断，甚至2mm者也可探出，故许多隐匿性病灶常可早期发现，对囊性病变的诊断符合率尤为精确，现普遍认为此法优于核素扫描、CT和摄碘率测定，尤其是在判断感染性甲状腺结节方面。在高分辨率B超系统中，若加入立体定位系统（3D扫描B超），可大大提高其敏感性和诊断效率。3DB超实际上相当于超声体层扫描，不仅图像更为清晰，而且定位也具三维特征。在甲状腺结节、肿瘤的诊断方面，除能进一步判断病变是作者简介徐文锋，男，副主任医师，研究方向：甲状腺疾病中西结合治疗否存在亚性征象外，尚能作为放射治疗的靶向定位和血管图像重建等。此外，可用于精确评价结节治疗后的好转程度5。3 细针抽吸细胞学判断问题：但是对于结节是良性还是恶性的鉴别诊断，即使是高性能的彩超尚缺乏特异性确诊证据，所以细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration biopsy FNAB）仍是现今判断甲状腺结节性质的“金标准”。国内外多中心、大样本、前瞻性研究表明：有经验的穿刺和细胞学检查对结果的最佳诊断率可达95%。也有报导其诊断准确率为85%100%（平均95%），特异度为72%100%（平均92%），敏感度为65%98%（平均83%），假阴性率为1%11%（平均5%）6。对于较小的结节以超声导向穿刺诊断明显优于核素扫描78。FNAB的临床应用，能快速明确结节的病理性质，避免了大量良性结节患者盲目地手术。但在鉴别滤泡性肿瘤良、恶性时有困难，此时应加测促甲状腺激素受体或甲状腺肿瘤标志物检测更有价值9，10。4 结节病因的多元化问题：多元化病因、病机是导致良性甲状腺结节高发的主要原因，如结节性甲状腺肿其形成与机体长期缺少甲状腺激素有关，体检时可见或触及大小不等的单个或多个结节，硬度中等。值得注意的是患者临床症状不多，仅少数有颈部不适或压迫感，极易漏诊或误诊。炎性甲状腺结节为近年最为关注的热点之一，原因与腺体内细菌、病毒感染和甲状腺自身免疫功能障碍密切相关，其中以慢性淋巴性甲状腺炎（桥本病）突出。这是一种非感染性、系由甲状腺自身免疫病变所引起的疾病，甲状腺肿大可触及结节，单发或多发，质地韧，核素扫描为“冷结节”。早期可有轻度甲亢，晚期多呈甲减，甲状腺球蛋白抗体（thyroid globulin antibody, TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）为强阳性11。其他还有硬化性甲状腺炎，寂静性甲状腺炎、产后甲状腺炎和甲亢性甲状腺炎也可导致病理性甲状腺结节。亚急性甲状腺炎伴有结节者与病毒感染引发有关，主要病理改变为甲状腺内呈肉芽性炎症，结节大小视病变范围而定，压之有痛，如有多发则腺体体积增大。毒性甲状腺结节又称之为高功能性甲状腺结节病，结节为多发性，可自主释放甲状腺素入血液循环，临床呈甲亢表现，缘由毒性结节中细胞TSH（促甲状腺激素）受体突变（体细胞性杂合子）所致。甲状腺腺瘤（尤其是良性小腺瘤）现也将其纳入于甲状腺良性结节范围内，其病因复杂，病理形态有乳头状、滤泡状和Hurthle细胞学改变。甲状腺囊肿多由结节性甲状腺或腺瘤退行性变及陈旧性出血所致，恶性罕见。还有一种令人沮丧的医源性甲状腺结节，因甲状腺各种手术所造成的“组织增生性结节”，也是近年良性甲状腺结节高发病率的重要原因之一。由于甲状腺结节的病因呈多元化之势，因此，对甲状腺结节的诊断也已早超出原有的狭义范围，其广义的概念应引起医界的重新审视。5 术中结节可疑恶变的问题：尽管良性甲状腺结节占绝大多数，但甲状腺微小癌可在手术中偶然发现或术后病理检查才确定，尤其是在多发性甲状腺结节或结节性甲状腺肿中更为突出。依靠临床触诊甲状腺微小癌的存在非常困难，就是各种影像学检查术前的诊断率也极低。文献报道有51%65%的甲状腺微小结节是B超难以探测到的，特别是那些小于0.5cm以下的甲状腺微小癌。B超引导下的FNAB检查的假阴性率可达12%12。即使术中快速冰冻切片诊断也有假阴性报告的。因此，对BTN的手术，在操作过程中要特别注意有无异样的改变。如甲状腺内硬实的小结节除原发病灶外，其周围或对侧腺体是否有其它结节或可疑恶性病变，包括淋巴结等，一旦发现则必须立即作冰冻切片快速病理检查，以明确诊断和决定手术的方式，这是纠正或完善术前诊断的捷径，毕竟这种病变检查来得更为直接，更为可靠。6 随访、试验性治疗诊断问题：由于高分辩率的彩超等应用，常意外发现在老年人中患有相当多的甲状腺小结节或微小结节，前者直径多小于1cm，后者小于0.5cm，多发性为其特点，或伴部分囊性变。据大量文献研究表明，这种结节恶性的比例非常之少，多数不需要进一步做影像学或FNAB检查，定期随访、观察结节的形态、大小变化及甲状腺肿瘤标志物水平是目前判断其有无恶变的最好措施。但若有甲状腺癌家族史、或有头颈部及上胸部多次放射照射史之高危因素者，则必须在超声引导下行细针抽吸细胞活检，以尽早明确诊断。L-T4（左旋甲状腺素）抑制性试验治疗是近年推荐的一种判断甲状腺结节有无恶变的有效方法。在无禁忌症的条件下，应用足量的L-T4，将TSH水平抑制在0.10.5mU/L之间，疗程为6个月至1年，再观察甲状腺结节的形态和大小，如果结节直径或体积缩小，则为良性改变，倘形状变得不规则或增大迅速应立即作FNAB等相关检查，以确定病变性质13。其它有硬化治疗等，这些疗法疗程相对较短，对判断结节的转归和预后也有重要临床价值，但有相对难度和一定的不良反应，应灵活选择。7 中医学辨证分型问题：对良性甲状腺结节尽管西医诊断方法和技术已日趋完善，但中医至今尚无系统的辨证论治，仅散在于单纯性甲状腺肿、桥本甲状腺炎和甲状腺腺瘤之中，故急待挖掘和拓展。国内专著论及结节性甲状腺肿者常以“脾虚挟湿，痰气交凝”证型为主。认为脾失健运，不能运化水湿，厚而成痰影响气血正常动行，痰气瘀结颈前，日久血行受阻，形成瘀血使瘿瘤肿大或有结节。而用健脾除湿、理气活血，化痰消瘿之法常能获得良效14。对甲状腺瘤，认为系中医“瘿瘤”“痰核”的范畴，其病机也属痰、气、血凝结于颈前所致，辨证多为“痰气交凝，结于颈项”型，用消瘿丸理气化痰，软坚散结其效显著。对桥本甲状腺炎并结节者，认为长期肝气郁结，气滞血瘀而为，据病情不同阶段证型分为“肝郁气滞”、“阴虚内热”和“脾肾阳虚”三种，用复方香附散、扶正消瘿汤及雷公藤多甙片有良效15。尚有报道将甲状腺腺瘤辨证为“气阴两虚型”者，强调本病多由情志内伤，忧思郁怒，导致肝火上炎，病程日久，耗气伤阳，加之痰湿凝滞，故而成瘿瘤，而用益气养阴法之“甲瘤方”获得91.7%的总有效率16。无庸置疑，对瘿瘤的辨证论治，中医学具有丰富的经验。早在公元前二世纪成书的灵枢.剌节真邪篇中即有“瘿瘤”的记载，至明代将其细分为气瘿、血瘿、肉瘿、石瘿与筋瘿辨证论施治，总结了许多象“海澡玉壶汤”、“四海舒郁丸”等经典有效方。但是，甲状腺疾病在中医学里包括了许多复杂的证候，不应简单地仅用瘿证来辨证治，特别是在现代医学技术高度发达的今天，更应结合多种客观指标进行微观辨证，并根据中医的学术特点去认识它，才能获得理想的疗效。参考文献1 胡风楠，腾晓春，腾卫平等. 不同碘摄入量地区居民甲状腺肿和甲状腺结节的流行病变对比研究. 中国地方病学杂志， 2002，21(6)：464-4672 刘 玥. 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