2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读.pdf

浙江医学 2012 年第 34 卷第 17 期 2012年NCCN分化型甲状腺癌 诊治指南解读 吴鸿伟刘荫华 2012 年美国癌症协会发布了 2011 年度美国癌症 发病率与死亡率调查报告 其中甲状腺癌新发病例 56 460 例 死亡 1 780 例 尽管美国甲状腺学会 American Thyroid Association ATA 以及 NCCN 甲状腺 临床实践指南分别制定出相关诊治规范 但是 由于分 化型甲状腺癌预后相对良好 目前尚缺少前瞻 随机的 临床试验结果支持 其治疗方式选择等临床问题仍然存 在诸多争议 1NCCN 甲状腺癌临床实践指南更新 2009 年 ATA 针对分化型甲状腺癌诊治作出内容 更新 包括甲状腺结节初诊方法 细针穿刺活检临床及 影像学适应证标准 细胞病理检查结果判读和良性结节 的处理 在此基础上 2010 年 NCCN 甲状腺癌临床实践 指南专门就分化型甲状腺癌的分期诊断 手术与辅助治 疗等问题作出变更 2012 年初又有细则更新 2甲状腺结节诊断方法选择 甲状腺结节是最常见的体表肿物之一 发病率受检 查手段 被检人群生理特点及环境因素影响 ATA 及 NCCN 指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先 选择 B 超 而病史 体格检查 促甲状腺素 TSH 检查及 131I 显像是甲状腺结节评估的综合依据 细针穿刺细 胞病理学检查是确诊的重要手段 现已明确 甲状腺结节患者中 男性 年龄 15 岁 或 45 岁 射线接触史和一级亲属甲状腺癌家族史是 甲状腺癌的危险因素 具备这些危险因素的患者应详细 检查和定期随访 甲状腺 B 超检查需要明确结节是否与临床发现的 结节相吻合 结节大小 数量 位置 形态 活动性以及颈 部淋巴结大小 质地 范围和融合情况也应进行描述 B 超检查的一些特点提示甲状腺结节的恶性可能 如结节 呈混合性回声 结节内血流丰富 形状不规则 边界不清 和细小钙化影 对于有压迫症状的肿物 巨大结节或胸骨后甲状腺 结节 指南也推荐选择 CT 或 MRI 等影像学检查 实验室检查及 131I 显像是进一步确定肿物功能状 态及评估恶性可能性的方法 研究发现 TSH 水平越高 患分化型甲状腺癌的风险也越高 若 TSH 低 应行 131I 显像并重视其中的温结节和冷结节 针对可疑恶性的甲状腺结节 NCCN 指南推荐术前 行细针穿刺以明确结节性质 并以 B 超检查为基础 提 出穿刺适应证 此适应证外的甲状腺结节应结合临床灵 活掌握 对于有切除活检意愿的患者 尤其是存在高危 因素及巨大结节 直径 40cm 的患者 可以考虑切除 活检 对于非适应证结节及细针穿刺的良性结节 建议 6耀12 个月后 B 超复查 若结节 1耀2 年内稳定则可间隔 3耀5 年复查 临床常见甲状腺多发结节 推荐选择有高 危表现的结节或选择最大的结节穿刺 并采用 B 超随 访其他结节 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳 选择 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为 6 种 1 良性 2 未确定的滤泡状病灶 3 滤泡状或 Hurthle 细胞肿瘤 4 可疑恶性 5 恶性 如乳头状癌 髓样癌和未分化癌 6 不够诊断或无法诊断 3分化型甲状腺癌手术治疗现状 目前我国绝大多数甲状腺疾病诊治归属在综合性 医院的综合普通外科 很少有患者在手术前采用细针穿 刺获得确定的甲状腺肿瘤病理状态 更多地是在手术中 通过冰冻病理检查加以明确 手术方式也不统一 综合 性医院的普通外科医生常采用经典教科书中的传统术 式 即单侧甲状腺癌采用患侧腺叶切除术 峡部切除术 对侧大部切除术 只在发现有临床意义的肿大淋巴结时 才进行颈部淋巴结清扫 范围大致涵盖了不完整的芋区 和郁区 并且不提倡主动显露喉返神经 与之相反 肿瘤 专科医院头颈部肿瘤外科医生则积极推荐扩大其手术 作者单位 100034北京大学第一医院普外科 荫指南解读 1405 浙江医学 2012 年第 34 卷第 17 期 范围 包括预防性中央区淋巴结清扫和双侧甲状腺全切 除术 尽管存在争议 NCCN 和 ATA 指南对手术切除范 围的认识是一致的 甲状腺腺叶切除术 一侧腺叶和峡 部 的适应证包括 低危 低复发转移风险 单个结节直 径 10cm 结节局限于腺体内 无脉管侵犯 无头颈部 放射史 临床及影像学检查未见淋巴结侵犯 甲状腺全 切除术适应证为术前及术中发现以下任何一条 1 年 龄 15 岁或 45 岁 2 头颈部放射史 3 已知远处转 移 4 双侧结节 5 腺体外侵袭 6 结节直径 4 0 cm 7 颈部淋巴结转移 8 病理有侵袭性表现 9 滤 泡状癌 H俟rthle 细胞癌及不确定的滤泡状病灶是否行 甲状腺全切除术还须结合患者意愿 NCCN ATA 及文 献建议对所有甲状腺癌 包括儿童和低危险因素的成 人 都选择甲状腺全切除术 以提高其无病生存率 但 是 分化型甲状腺癌预后较好 不同术式与生存率间的 相关性并不确定 而甲状腺全切除术并发症相对较多 对外科医生技术要求较高 可能是国内较少选择的原因 之一 由于我国迄今仍未制定出分化型甲状腺癌的权威 性诊疗规范 因此分化型甲状腺癌行甲状腺全切除术还 是部分切除术仍然是争论的话题 我们期待前瞻性随机 临床试验及长期随访工作完善相关循证依据 关于区域淋巴结 指南建议双侧腺体全切除术后如 有阳性淋巴结应行双侧中央区 遇 和患侧 域耀郁 吁b 淋巴结清扫 选择行玉区和吁a 区淋巴结清扫 尤其是 T 分期较高的病例 如 T3 T4 若淋巴结阴性 应根据其 分期和侵袭性考虑是否选择预防性中央区淋巴结清扫 有研究证明 临床未发现淋巴结转移 cN0 的甲状腺乳 头状癌患者也应常规行中央区淋巴结清扫 中央区淋巴 结转移阳性率高者易出现同侧颈侧区淋巴结转移 4分化型甲状腺癌的辅助治疗 指南建议对于分化型甲状腺癌除了参照 TNM 分期 选择不同手术治疗方案以外 还应考虑 TSH 抑制 131I 以及放疗等辅助手段 并结合其病理类型 手术切缘 淋 巴结及远隔部位转移等情况对患者预后进行综合评估 TSH 抑制治疗是降低分化型甲状腺癌复发率的重 要辅助措施 不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者 也 被推荐用于部分切除术后的患者 亦是转移性疾病的治 疗方式 尽管目前尚无精确的血清 TSH 数值 但指南推 荐以下标准 1 有残留病灶或初始治疗高危患者需将 TSH 抑制于 0 1 mU L 以下 2 低危但甲状腺球蛋白阳 性 超声检查正常 化验有异常但影像学无异常 的患者 维持 TSH 于 0 1耀0 5mU L 3 低危且无残余病灶患者 维持 TSH 于正常范围的低限 复查数年都无病生存的 患者可将 TSH 维持在正常范围 同时 长期接受 TSH 抑 制治疗患者应服用钙剂和维生素 D 放射性核素 131I 可作为有复发风险患者的初始治 疗以及有远处转移病例的辅助治疗 ATA 推荐肿瘤直 径 4 0cm 有远处转移 大体标本可见腺体外侵犯 无 论肿瘤大小 为治疗适应证 直径 1 0耀4 0cm 的局限性 肿瘤 若有淋巴结转移或高危表现应结合其临床情况酌 情选择 治疗前可用重组人 TSH 刺激同位素吸收或停 用甲状腺素 建议治疗期间低碘饮食 研究显示肿瘤直 径逸1 5cm 选择 131I 治疗的复发率较其他辅助治疗低 目前 关于外照射放疗尚无前瞻性研究证实其收 益 指南推荐年龄 45 岁 分期为 T4 以及残余病灶不 摄碘的患者行外放射治疗 剂量取决于残留病灶体积及 其对 131I 治疗的反应 双磷酸盐以及低分子激酶抑制剂如索拉非尼 舒尼 替尼可以分别应用于骨转移病灶和脑以外的转移病灶 5分化型甲状腺癌的随访 治疗后随访包括术后 6 个月和 12 个月进行体格检 查 TSH 甲状腺球蛋