甲状腺癌外科治疗1 6 年回顾.pdf

第 4 0卷第 5期 2 0 O 6年 1 0月 哈尔滨医科大学学报 J OURNA L O F HA RBI N MEDI C AL UNI VER S I T Y Vo 1 4 0 N o 5 O c t 2 0 O 6 4 0 3 甲状腺癌外科治疗 1 6年 回顾 陈序吾 李福 军 阎朝岐 哈尔滨 医科大学第二临床 医学院 甲状腺 外科 黑龙江 哈尔滨 1 5 0 0 8 1 摘要 目的 总结过去 1 6 年甲状腺癌外科治疗经验 探讨甲状腺癌的诊断和治疗进展 方法 回顾 1 9 8 8年 7 月至2 0 0 5 年 6月甲状腺恶性肿瘤的诊断和外科治疗 结果 共 5 4 3 例 女 4 3 1 例 男 1 1 2例 3 9 1 年龄 1 2 8 3岁 平均 4 4 1 4 岁 3 1 5 o岁为高发年龄 复发性癌 8 9例 1 6 4 术后病理发现癌肿而在 1 个月内 二次手 术 5 3 例 9 8 复发结甲 癌 4 1 例 7 6 超声检查 3 4 5例 6 3 5 其中沙样钙化 7 0例 20 3 血流丰富 1 4 7 例 4 2 6 单发结节 2 2 5例 6 5 2 多发结节 1 2 0 例 34 8 颈部淋巴结转移 6 0例 1 1 1 C I 显示肺 内转 移 1 3例 2 4 气管 喉转移 9例 1 7 骨转移 3 例 0 6 临床诊断 病理符合率 5 6 2 3 0 5 1 543 外科治 疗包括根治性清扫术 2 9 例 5 3 功能性清扫术4 4例 8 1 肿大淋巴结清扫 4 9例 9 0 双叶全切除 近全 切除7 5例 1 3 8 一叶 对侧叶大部切除 2 9 6例 54 5 双叶大部切除 2 2 例 4 1 单叶切除5 7例 1 0 5 单侧大部切除 5 1 例 9 4 局部切除 4 2 例 7 7 病理证实乳头状癌 4 0 7 例 7 5 0 包括微小癌 1 3例 隐性癌 4例 滤泡型 5 3 例 9 8 髓样癌 3 8例 7 0 未分化癌 2 9 例 5 3 另有鳞状细胞癌 1 0例 1 8 淋巴瘤 4 例 0 7 恶性血管瘤 2 例 0 4 术后 I 放疗 1 3 2例 2 4 3 加化疗 5 5例 1 0 1 结论甲状腺癌的切 除范围不足 术后未及时应用放射治疗等综合治疗是癌复发的重要原因之一 关键词 甲状腺癌 复发性癌 功能性清扫术 放射治疗 中图分类号 R 6 5 3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 0 1 9 0 5 2 1 3 0 6 0 5 0 4 0 3 0 4 Re fie w t h e 1 6 y e a r s s u r g i c a l t r e a t me n t o f t h y r o i d c an c e r C H E N X u w u L I F u j un Y A N Z h a o q i D e p a r t m e n t o f T h y r o i d S u r g e r y T h e S e c o n d C l i n i c a l C o l l e g e H a r b i n M e d ic a l U n i v e r s i t y H a r b i n 1 5 0 0 8 1 C h n a A b s t r a c t O b j e c t i v e 1 1 1 e 1 6 y e a r e x p e ri e n c e s o f s u r g i c a l t r e a t m e n t s o f m a l i g n a n t t h y r o i d t u m o r s w e r e r e v i e we d a nd the a d v an c e s i n thy r o i d c an c e r d i a g n o s i s an d t r e a t me n t we r e d i s c u s s e d M e t h o d s S u r g i c al t r e a t ed m a l i g n a n t th y r o i d t u m o r s u b j e c t s w e r e c o l l ect ed f r o m J u1 1 9 8 8 t o J u n 2 0 0 5 1 1 1 e d i a g n osi s and s u r g e r y d a t a and a v a i l a b l e f o l l o w u p c a s e s w e r e r e v i e w ed R e s u l t s T h e re w e re 5 4 3 c o n s e c u t i v e s ubj ects 4 3 1 f e m a l e 1 1 2 m a l e F M 3 9 1 w i th a g es 1 2 8 3 Y o m e an 4 4 1 4 Y o and h i g h est p rev al e n c e d u ri n g 3 1 5 0 Th e re w e re 8 9 1 6 4 ree u n e n t c anc e rs 5 3 9 8 re o per a t i o n s i n o n e m o n th b e c a u s e o f p o s t o pera t i v e p a th o l o g y d i a g n o s e d c anc e rs and 4 1 7 6 r e c t m e n t n o d u l a r g o i t e r with c anc e rs U l t r a s o u n d w 舾 d o n e i n 3 4 5 pat i e n ts 6 5 2 with 7 0 2 0 3 c a s t 5 o f s a n d 1 i k e c al c i fi c a t i o n 1 4 7 c a s e s 4 2 6 o f v as c u l a r i z e d n o d u l es 1 1 1 e re w e r e 2 2 5 c a s e s 6 5 2 o f s i n g l e n o d u l e s and 1 2 0 c a s e s 3 4 8 o f m ult i p l e n o d ul e s b y ul t r a s o und 1 1 1 e re w e re m e t a s t a s e s t o l y m p h n o d es 6 0 c a s e s 1 1 1 C T s c a n n i n g s h o w n me t a s t a s e s t o b o n e 3 c a s e s 0 6 t o l u n g 1 3 2 4 and t o t r a c h e a o r l a r y n x 9 1 7 Th e re w e re 3 0 5 5 4 3 5 6 2 p r e o pera t i v e d i a g n osi s m a t c h ed p o s t o per a t i v e p a tho l o g i c fi n d i n g s Th e re w e re 2 9 5 3 c a s e s r a d i c al n eck dis s ect i o n 44 8 1 c a s e s m o d i fi ed r a d i c al n eck d i s s ect i o n and 4 9 c a s e s 9 0 s e l ect i v e n e c k d i s s e c t i o n p e r f o r m e d Th e re w e re 7 5 1 3 8 c a s es o f both t o t a l n e a r t o t al l o b e s r e s e c t i o n 2 9 6 c a s e s 5 4 5 o f o n e l o b e p l u s o p p o s i t e ma j o r l o b e r e s e c t i o n 5 7 c a s e s 1 0 5 o f o n e l o b e r e s e c t i o n 5 1 c a s e s 9 4 o f ma j o r l o b e r e s e c t i o n and 4 2 c a s e s 9 4 o f l o c a l r e sec t i o n P a tho l o gi c r e s ults s h o w ed 4 0 7 p a p i l l a r y 7 5 0 i n 收稿日 期 2 0 0 5 一I I 一 0 1 作者简介 陈序吾 1 9 5 5 一 男 黑龙江哈尔滨人 教授 硕士 研究生 导师 通讯作者 维普资讯 CDD CDD CDD CDD 哈尔滨医科 大学学报 第 4 o卷 c l u d i n g 5 m i c ro c a r c i n o m a 1 o c c u l t c a r c i n o m a 5 3 f o l l i c ula r 9 8 3 8 m e d ul l a r y 7 0 a n d 2 9 a r i a p l a s t i c 5 3 t h y ro i d c a r c i n o m a s T h e r e w e r e a l s o 1 0 1 8 c a s e s o f s q u a m o u s c a r c i n o m a 4 0 7 c a s e s o f l y m p h o m a and 2 0 4 c a s e s o f m a l i g n ant h e m a n g i o e n d o t h e l i o m a T h e r e w e r e 1 3 2 c a s e s 2 4 3 o f p o s t o p e r a t i v e I rad i o t h e rap y and 5 5 c a s e s 1 0 1 o f p o s t o p e ra ti v e c h e m o t h e r a p y C o n c l u s i o n I 1 1 e i n s u ffi c i e n t r e s e c t i o n o f i n v a d ed t h y r o i d an d l a c k o f p o s t o p e rat i v e rad i o a c t i v e the mp y a r e t h e c t o m o fmo s t r e c u r r e nt ca s es Ke y wo r d s thy r o i d c anc e r r ec u r r e n t c an c e r mo di fied r a d i c a l n e c k d i s s e c t i o n r a d i o a c t i v e the mp y 甲状腺癌的手术治疗是绝大多数病例的关键部 分 不同范围 时期 分型的癌肿需要不同的术式 以期用最小的损伤达到尽可能根除病灶的效果 现 实中 在术前癌肿性质和范 围都不十分清楚的情况 下 难于决定手术范围 现将 1 9 8 8年 7 月至 2 0 0 5 年 6 月本 院外科治疗 的 5 4 3例 甲状腺癌临床资料总结 如下 并探讨甲状腺癌的诊断和治疗 1 资料与方法 1 1 一般 资料 1 9 8 8年 7月至 2 0 0 5年 6月我院共收治 甲状腺 恶性 肿瘤 5 4 3例 女 4 3 1例 7 9 4 男 1 1 2例 2 0 6 女 男 3 9 1 年龄 1 2 8 3岁 平 均 4 3 4 1 4 5 岁 3 1 5 0岁为高发年龄 附表 附表 甲状腺癌的年龄和性别分布 1 2临床表 现 病史 4天 4 1 3 年 平均男 3 1 7 3 女 3 1 6 2 年 病史 1 0年 3 6例 6 6 首发症状多 为甲状腺结节 伴 呼吸 困难 1 7例 3 1 声嘶 3 0 例 5 5 伴 甲亢症 状 8例 1 5 突 眼 1例 0 2 超声检查 3 4 5例 6 3 5 其中单发结节 2 2 5 例 6 5 2 多发结 节 1 2 0例 3 4 8 5 c m结节 3 5例 1 0 2 8 c m的甲状腺肿大 1 3 例 3 8 弥漫性肿大 3例 0 9 沙样钙化 7 0 例 2 0 3 血流丰富 1 4 7例 4 2 6 淋 巴结肿大 9 7例 1 1 1 C T检查 5 4例 9 9 异常 4 2例 7 7 8 包括肺转移 1 3 例 2 4 气管 喉转移 9 例 1 7 骨转移 3例 0 6 E C T检查 8 9例 1 6 4 凉 冷结节 8 6 例 9 6 6 温 结节 3例 3 4 复发性癌 8 9例 1 6 4 既往手术包 括 局部切除 1 2例 1 3 5 大部切除 3 6例 4 o 5 一 叶切 除 1 8例 2 0 2 一 叶加大 部切 除 2 1 例 2 3 6 双叶切除 2例 2 2 功能性清扫术 5 例 5 6 根治性清扫术 2例 2 2 曾用 I 化 疔 7例 7 9 术中冰冻检查证实癌性结节 9 2例 1 6 9 1 3 治疗 方 法与并 发症 手术治疗包括 术后病理 发现癌肿而在 1 个月 内 二次 手术 5 3例 9 8 根治 性清 扫术 2 9例 5 3 功能性清扫术 4 4例 8 1 肿大淋 巴结 清 扫 4 9例 9 0 全 切 除 近 全 切 除 7 5例 1 3 8 一叶 对侧叶大部切除 2 9 6例 5 4 5 双叶 大 部 切 除 2 2例 4 1 单 叶 切 除 5 7例 1 0 5 单侧大部切除5 1 例 9 4 局部切除 4 2 例 7 7 术 后 内分泌治 疗 4 9 4例 9 1 0 I 治疗 1 0 2例 1 8 8 化疗 5例 0 9 无手术 死亡病 例 术 后并 发症 主要 有 一过性 声 嘶 4 o例 7 4 永久性声嘶 1 1 例 2 0 可复性抽搐 4 3 例 7 9 永久性甲状旁腺功能低下 2例 0 4 1 4随访 随访 1 4 7例 2 2 6 4岁 平均 3 6 1 4 6 3岁 男 2 5例 1 7 0 平均 4 0 3 5 2岁 女 1 2 2例 8 3 0 平均 3 5 1 7 1 岁 病史 1 个 月 一5年 平均 0 5 2 9 年 随访 3年以内 1 1 9例 8 0 9 5年 以 内 l 6例 1 0 9 1 0年 以 内 以上 1 2例 8 2 根治性清扫术 5例 3 4 功能性清扫 术 3 4例 2 3 1 肿大淋 巴结清扫 2 1 例 1 4 3 双叶切除 4 5 例 3 0 6 1 叶加对侧叶大部切除 8 3 例 5 6 5 1 叶切除 1 9例 1 2 9 术后 I 治疗 4 3例 2 9 3 维普资讯 CDD CDD CDD CDD 第 5 期 陈序吾 等 甲状腺癌外科治疗 1 6 年回顾 4 0 5 2 结果 临床诊 断 病理 符合率 5 6 2 3 0 5 5 4 3 包括 复发结 甲再次手术证实为癌 4 1例 7 6 乳头状 癌 4 0 7例 7 5 O 包括微小癌 1 3例 隐性癌 4例 滤泡型癌 5 3 例 9 8 髓样癌 3 8例 7 O 未分 化癌 2 9例 5 3 另 外还 有 鳞 状 细胞 癌 1 O例 1 8 淋 巴瘤 4例 0 7 恶 性 血 管 瘤 2例 O 4 颈部淋 巴结转移 6 0例 1 i 1 气管 喉 转移 9例 2 O 随访 1 4 7例中 乳头状癌 1 2 1 例 8 2 3 滤泡 状癌 2 2例 1 5 O 髓 样癌 4例 2 7 随访 中 发生淋 巴结转移 1 1例 7 9 其 中术后 3年内 9 例 7 例术后未行 I 治疗病例 2例 I 治疗后转移 1 例滤泡状 甲状腺癌 行双侧 甲状腺全切术加 患侧 功能性清扫术 术后 I 治疗 1年 以后发 生气 管 内 转移 另 1 例乳头状 甲状腺癌 双侧 甲状腺近全切除 术 术后 I 治疗 4个月后患侧淋 巴结转移 行患侧 选择性淋 巴结 清扫术 第 二次 I 治疗 4个 月后 于 同侧动脉旁再次出现转移灶 另外 2例均为乳头状 癌 根治性清扫术后 8 年以上 I 治疗 2 次以上 均 有肺部转移灶 7刀治疗 以及颈部转移灶手术治疗 3讨 论 过去 1 6年间 甲状腺癌外科治疗约 占本院同期 甲状腺疾病手术的 6 近年其 比率有上升趋势 4 5为女性 3 1 5 O 岁为高发年龄 平均病史 3 年余 病史 1 年的占2 3 未分化型甲状腺癌例外 5 O岁 以上占 8 9 7 2 6 2 9 4 1 4 1 2 2 9 有 1 O年 以上 结 甲病史 提示 5 O岁以上有长期结 甲病史 的患者 应高度警惕 及时手术治疗 排除隐患 有报道普通 人群的 5 可及 甲状腺结节 而其 中 5 为癌性结 节 与我院甲状腺 良恶肿瘤手术 比例相似 甲状腺 癌表现为单发结节者占 2 3 手术时结节 1 0 手术范围会因切 口的限制 而受 到影响 有文献对 比显示穿刺检查优于术 中冰冻病 检 E C T检查 9 5 以上为冷结节 但热结节并不 能排除甲状腺癌的诊断 有报道 G r a v e s病甲状腺癌 发生率为 9 8 j 如果有冷结节 癌发生率 上升为 2 1 4 5 病 例 中 复 发 性 癌 的 手 术 比例 约 1 5 复习其首次手术记录发现近 5 0 为局部或大 部切除术 考虑手术 范 围不 足为重要 的复发 因素 有报道对 于复发的分化型癌的监测 除了B I 全身扫 描和外周血 甲状腺球蛋 白 T g 检测 以外 T c M I B I 正 电子 X线断层摄影 9 9 m锝 甲基 异丁基异 氰盐 有助于诊 断 j 甲状腺癌 的治疗根据其类型 和分化程度不 同而有 明显差异 对 于分化型癌 如 结节 1 0 c m 多数专家推荐 甲状 腺全切 或近全切 加 I 治疗 j 并不增加手术并发症 我们统计的 复发病例大多数首次术后未行 I 治疗 从侧面证实 术后放疗的重要性 而有淋巴结转移的病例首选功 能性颈淋 巴结清扫术 同时检查哨兵淋 巴结的状态 判断癌的预后 甲状腺切除加区域性淋巴结清扫 有助于减少髓 样 甲状腺癌 的复发 未 分化 甲状 腺癌 A T C 的平均病程约 6个 月 重在预防 我院 的统计显示老年有多年结甲病史者为高危人群 其 结甲病变 建议 甲状腺全切 或近 全切 手术L l A T C 的标准治疗为甲状腺全切术 明显延长患者的生 存期 甲状腺癌术后须终身随访 对于年轻 癌肿 小 无转移 分化 型的低风险患者 如血清 甲状腺球 蛋白 阴性 无全身 I 扫描 的必要L l 此时应用 重组 T S H可增加 T g 检查的敏感性并避免检查前停 用甲状腺素 G i o v a n e l l a等L l 报道低风险乳头状 甲 状腺癌全切术后 4周 I 治疗前 检查循环 浓度 低于 3 2 m u g L复发率低于 1 0 超声检查多 可发 现局部复发的结节 分化型 甲状腺癌 的预后 良好 1 O年治愈率 8 0 一9 5 左右 j 但是 随访的病例 显示对于原发肿瘤大 5 c m 有肺 骨等远处转移 者 尽管年龄小于 4 5 岁 预后标准相对降低 参考文献 1 Ma c k e n z i e E J Mo r t i m e r R H T h y r o i d n o d u l e s a n d t h y r o i d c a n c e r J M e d J A u s t 2 O 0 4 1 8 0 6 2 4 2 2 4 7 1 2 j N a m G o o n g I S K i m H Y G o n g G e t a 1 U l t r a s o n o g ta p h y g u i d e d fi n e n e e d l e a s p i r a ti o n o f th y r o i d i n c i d e n t a l o ma c o r r e l a t i o n w i t h p a th o l 0 g i e a l fi n d i n g s J C li n E n d o e r i n o l 2 0 0 4 6 0 1 2 1 2 8 3 X i n g M B R A F m u t a t i o n i n th y r o i d c a n c e r J E n d o c r R e l a t C a n c e r 2 0 0 5 1 2 2 2 4 5 2 6 2 4 j B l u m M H u s s a i n M A E v i d e n c e a n d th o u g h t s a b o u t t h y r o i d n o d u l es t h a t g r o w a f t e r t h e y h a v e b e e n i d e n t ifie d as b e n i g n b y a s p i r a t i o n c y t 0 l q 盯 维普资讯 CDD CDD CDD CDD 4 06 哈尔滨 医科 大学学报 第 柏 卷 上接 4 O 2页 两组颌间牵引共 1 1 4个病例 术中均获得 良好的复 位 但牙 弓夹板组 5 7例都 不同程度地 出现 了牙 龈 炎 牙龈增生 牙龈退缩 牙周创伤 牙齿卫生不 良 牵引钉组 5 7例除术区有轻度炎性反应外 牙周均无 损伤 牙齿卫生也易于保持 3 讨论 3 1 复位在颌骨骨折治疗中的作用 良好 的解剖复位是保证颌骨骨折治疗效果 的前 提 解剖复位要求将咬合关系恢复至受伤前的状态 复位时不能机械地套用 良好 的咬合关系标 准 而是 以完全恢复患者原有的牙齿尖窝斜面关系为准 局 麻患者应随时询问患者 的咬合感觉 全麻患者 应该 向家属询问病人原来 的咬合关系状况 以便术中参 照 3 2 复位 方 法的选择 与复位 效果 的 关 系 本研究 中 3种复位方法 均取得 了较 满意 的效 果 解剖复位无 明显 差异 都是可行的方法 关键 是针对颌骨骨折的具体情况选用适 当的复位方法 手法复位因为简单易行 无创伤 不需特殊手术器 械