甲状腺结节的影像学诊断新进展.pdf

作者单位 上海 上海交通大学医学院附属第九人民医院 放射科 作者简介 徐亚利 女 安徽砀山人 硕士研究生 住院医 师 主要从事甲状腺的磁共振功能成像研究 综述 甲状腺结节的影像学诊断新进展 徐亚利综述 陶晓峰审校 摘要 甲状腺结节是内分泌系统最常见的疾病之一 多种影像检查方法的应用 大大提高了甲状腺结节的检出 率 常用的诊断甲状腺结节的影像方法包括超声 放射性核素成像 计算机体层摄影成像 磁共振成像以及超声引导下细 针穿刺活检 各种检查方法各有其优缺点 本文就超声 核医学 以及磁共振成像在甲状腺疾病中的应用进行综述 关键词 甲状腺结节 超声 体层摄影术 线计算机 磁共振成像 诊断 中图分类号 文献标识码 文章编号 流行病学研究显示 在非缺碘地区临床可触及的甲状腺结 节的发生率约为 应用超声波检查时甲状腺结节发生 率可达 尸 检 时 甲 状 腺 结 节 的 发 生 率 可 高 达 因此现在临床面临的最主要的问题之一就是甲状腺 结节的筛查及手术病例的筛选 即运用影像或检验学方法诊断 恶性或疑似恶性的甲状腺结节 影像学检查是临床评价甲状 腺结节的主要方法之一 随着近年来影像学日新月异的发展 超声 核医学 和 等方法已经成为术前评价甲状腺结 节的重要手段 超声检查 超声检查是简便易行的甲状腺结节的检查方法 可敏感发 现甲状腺结节 并较准确的评价结节的部位 大小及数目 有 研究认为超声检查是鉴别甲状腺良恶性病变的重要依据 超声引导下细针穿刺活检 超声引导下细针穿刺活 检 是目前甲状腺结节检查中最为准 确的方法 超声引导使得取材的成功率更高 安全性更好 等 研究了多结节甲状腺肿的 结果后指出 对于临床体检不可触及的小结节超声定位下穿刺的方法具有 重要的临床应用价值 但是 仍具有一定的假阳性率 和假阴性率 主要局限在难以鉴别非乳头状滤泡病变与嗜酸性 细胞病变的良恶性 而且其成功率易受操作者经验 组织吸 取多少的影响 作为有创检查 患者的接受程度也受到考验 可重复性也较差 超声造影 超声造影 是近几年 兴起的用于评价甲状腺结节内的微血管的超声诊断技术 甲 状腺是一个微血管丰富的器官 结节形成时 正常的血管结构 及微血管灌注状态发生改变 出现异于正常实质的增强表现 甲状腺结节的微血管在解剖结构和空间分布上的差异是超声 造影鉴别甲状腺良恶性结节的病理生理基础 有研究报道甲 状腺恶性结节多表现为快进快出 高增强为主的特点 良性结 节多表现为快进慢出的特点 也有文献报道恶性结节均表 现为快进 但可表现为快出或慢出 而良性结节表现为慢进慢 出 低增强的特点 甲状腺结节的超声造影目前尚无统一的 诊断标准 其定性诊断价值有待进一步研究 超声弹性成像 超声弹性成像 是根据不同 组织间的硬度差别进行成像 通过组织硬度 来鉴别组织良恶 性的方法 目前该方法已初步用于乳腺 前列腺等部位疾病 的检查 在甲状腺方面的研究尚少 超声弹性成像根据甲状腺 结节的硬度不同可将结节分为 级 良性结节弹性分级主要位 于 级 恶性结节弹性分级主要位于 级 声脉冲 辐射力 成像是一种新 的弹性成像技术 能定性及定量反映组织硬度 包括声触诊 组织定性成像 和声触诊组织 定量成像 该方法能 很大程度克服传统实时弹性成像的不足 如重复性较差以及个 体差异较大的缺点 通过间接反映组织的黏弹特征 从而更加 精确的反映靶区组织的弹性硬度 指导鉴别病变的良恶性 其 临床应用广泛 涉及肝胆胰脾 神经 心血管 前列腺疾病等 亦 可用于甲状腺检查 尽管甲状腺不同病变的超声弹性成像 有一定特点 但在良恶性病变之间仍存在不少重叠 因此 运 用超声弹性成像来判断结节性质时仍需结合常规超声检查 核医学检查 甲状腺结节在临床检查中的检出率是 其中有自 主功能的甲状腺结节占 传统核素显像根据甲 状腺结节摄取 及 的能力将结节分为热结节 温结 节 凉结节和冷结节 临床上热结节和温结节的恶变概率较 低 而凉结节和冷结节的恶变概率较高 而且 甲状腺核素显 像有助于确定异位甲状腺 明确颈部肿块与甲状腺的关系 然 而 甲状腺核素显像的敏感性高而特异性低 仅根据 和 显像结果来估计肿瘤的良 恶性是非常局限的 是目 前 最 常 用 的 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 显像剂 恶性肿瘤细胞由 于葡萄糖酵解代谢增高 故能浓集 文献报道对非甲 状腺疾病患者进行 全身检查时 能发现甲状腺 代 谢异常的患者 在这些患者中 显像意外发现的甲状腺恶 性肿瘤高达 但由于 检查的费用较高 临床普及 率相对较低 因此并不推荐将此方法作为甲状腺结节检查的首 选手段 而主要用于甲状腺癌的术后随访 检测甲状腺癌的复 放射学实践 年 月第 卷第 期 发与转移 近年来运用较多的另一探查全身转移灶的核医学检查方 法是甲状腺肿瘤阳性显像 常用的亲肿瘤显像剂包括 如果甲状腺结节在甲状腺静态显像呈冷结节且阳性显像中 无放射性浓聚或早期出现而延迟相明显减低 则提示良性病 变 而冷结节病灶在早期相呈现放射性浓聚且延迟相放射性不 减甚至升高 提示恶性病变 由于肿瘤生长迅速 代谢快 耗氧 量增加导致肿瘤氧供减少 因此肿瘤处于缺血缺氧状态 是一种乏氧显像剂 可以特异性浓聚于乏氧的区域 因此 目前广泛用于鉴别恶性程度较高的未分化甲状腺癌 然而 由 于甲状腺亲肿瘤显像特异性较低 出现阳性结果时仍需结合其 它影像学表现进行综合分析 检查 是目前用来检查甲状腺肿瘤并鉴别其良恶性的最常用 的影像技术之一 由于 分辨力高 对甲状腺结节的大 小 形态 位置及与周围解剖结构的关系显示清晰 可为手术提 供重要参考 灌注成像 灌 注 成 像 是功能性成像 可在显示形态学变化的同时反映血流灌 注及生理功能的改变 用以了解肿瘤间质血管分布情况 并定 量评价肿瘤微血管的功能状态 肿瘤新生血管情况是评价 肿瘤生长转移及恶性程度的重要指标 因此 对肿瘤良恶 性的鉴别及肿瘤分级具有重要意义 一般根据甲状腺结节 病变的时间 密度曲线 形态 将其分 为 种 分别为速升平台型 型 缓升平台型 型 缓升缓 降型 型 和低平型 型 恶性甲状腺结节的 形态以 型多见 良性甲状腺结节以 型多见 这与体部其它部位恶 性肿瘤的 通常表现为强化时间早 峰值出现早不同 可能由于甲状腺本身为高灌注器官且 值较高 其血流 值的改变不如其它部位肿瘤明显 的主要临床优势在于 相对简单易行 成像迅速 但临床运用的限制主要是辐射量及 造影剂副作用问题 能谱成像 能谱成像 作为一项新 生技术 能够生成 的 个单能量图像 能够进行 物质分离 生成新的基础物质密度图像 如水 碘 钙 并测量其 相对浓度及展示不同物质 值能量曲线图 李铭等 研 究发现能谱 在结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤中碘含量为正 值 而在甲状腺乳头状癌中的碘含量为负值 这主要与病变的 性质有关 即结节性甲状腺肿及腺瘤内仍存留部分能够摄碘的 甲状腺滤泡细胞 而乳头状癌灶内的甲状腺滤泡完全为癌细胞 和机化的结缔组织所取代 导致乳头状癌的摄碘能力下降或消 失 对甲状腺不同病变的能谱表现不一致 有望成为甲状 腺病变诊断与鉴别诊断的一个有效方法 但其仍具有一定的局 限性 如研究样本数量较少等 因此能谱 在鉴别甲状腺良 恶性病变的价值有待进一步研究 检查 磁共振弥散加权成像 弥散是物质的转运方式之一 是分子等微观颗粒由高浓度 向低浓度区随机的微观移动 即布朗运动 磁共振弥散加权成 像 就是基于水分子的弥散运 动特性进行成像 这项技术包括组织中水分子的弥散 在不同 组织中产生不同的对比 表观弥散系数 是反映弥散特性大小的参数指标 当病变区水分 子扩散运动减弱时 图显示异常低信号 反之亦然 等 的 研 究 肯 定 了 在 鉴 别 甲 状 腺 疾 病 如 病 亚 急 性 甲 状 腺 炎 以 及 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 的 价 值 等 比较不同 值条件下甲状腺结节的 值 发现 值取 时恶性结节的 值显著低于良性结节 其 原因是甲状腺恶性结节的特征是扩大的 卵圆形 不规则的细 胞核 偏心性的以及核内假的包涵体 这些组织病理学的特点 减少了细胞外的基质以及胞外水分子的运动空间 因此导致了 低 值 而 等 发现恶性甲状腺结节的 值明显高于良性 原因可能是弥散能力主要受大滤泡的数量与 大小影响 恶性病变中充满胶质的大滤泡数量增多 增大 使得 水分子的运动增加 因而水分子的弥散能力增加 值升高 磁共振频谱 磁共振频谱 是测 量体内代谢物含量的唯一无创性影像学检查技术 主要利用磁 共振成像和化学位移作用 进行特定化合物的系列分析 在所 测组织内不同代谢产物的化学位移产生不同的信号强度峰值 临床研 究 发 现 所 有 含 胆 碱 的 化 合 物 在 处产生一个单一的 反应信号 与正常组织相比 在各 种人类肿瘤中 此反应信号增高 胆碱峰的高度主要依赖于 组织的本质以及体素的数量 等 通过研究证实在甲 状腺癌组织中 体积 能检测到隆起的胆碱 峰 而 在正常甲状腺组织中并未检测到 并且能在正常甲状腺癌组织 中检测到肌酸 峰 这样就使计算 比值成为可能 等 认为 和 的结合能提高甲状腺良恶性 结节鉴别的敏感性及特异性 磁共振动态增强 磁共振动态增强 是一种结合形态学 信号特征及血流动力学 改变的影像检查技术 主要反映肿瘤细胞增殖能力以及确定肿 瘤细胞的分化程度 其临床价值相当于检测增殖细胞核抗原 大多数恶性及 少数良性病变表现为延迟消退增强模式 即 或 内 其消退强度高于最高峰值的一半 而所有良性病变及高分化 甲状腺癌表现为急速消退增强模式 即 或 内其消 退强度低于最高峰值的一半 虽然前期研究证实了 在甲状腺结节诊断中的应用价值 但是研究报道数量仍有限 有待进一步的研究深入 综上所述 各种影像检查方法都有其优缺点 但是日新月 异的影像学检查方法为甲状腺结节良恶性鉴别提供了更多选 择 合理选择检查方法对甲状腺疾病的诊断与治疗具有重要意 义 如 在对周围组织的侵犯及颈部淋巴结的转移方面比超 声具有高的敏感性 的特异性 敏感度及准确率明显 高于超声检查 磁共振的功能成像如 以及 其应 用价值有待进一步研究与探讨 同时也需要不断的研发新技 放射学实践 年 月第 卷第 期 术及新的软件来更好的应用于临床诊断 参考文献 陈岳峰 丛淑珍