40 第四十单元 甲状腺疾病.doc

第四十单元 甲状腺疾病第一节 甲状腺功能亢进症 一、病因 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。 (一)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)、自主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)。 (二)垂体性甲亢 TSH瘤致甲亢。 (三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。 (四)异源性TSH综合征 绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。 (五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。在各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。ZL 10甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是A.甲状腺腺瘤 B.甲状腺腺癌 C.亚急性甲状腺炎D.弥漫性甲状腺肿 E.结节性甲状腺肿答案：D27.引起Graves病基本的原因是（2001） A.长期碘摄入不足 B.长期碘摄入过多 C.各种因素致下丘脑分泌TRH过多 D.各种原因致垂体分泌TSH过多 E.遗传易感性和自身免疫功能异常答案：E（2001）协和习题在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见A自主性高功能甲状腺结节B Graves病C甲状腺癌D多结节性甲状腺肿伴甲亢E亚急性甲状腺炎伴甲亢答案；B 二、Graves病临床表现 (一)代谢亢进及多系统兴奋性增高 青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力，双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈，可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。6.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是A.肠蠕动增强B.肠内容物渗透压增高C.肠腔内渗出物增加D.肠液分泌增多E.VIP的作用答案：A解析：甲亢时甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。(二)甲状腺肿大 Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。ZL 8Graves病患者最具有诊断意义的体征是A.皮肤湿润，多汗，手颤 B.眼裂增大，眼球突出C.收缩压升高，脉压增大D.心脏扩大，心律不齐 E.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音答案：E7诊断甲亢(Graves病)最有价值的体征是A.皮肤湿润多汗、手颤B.阵发性心房纤颤C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大E.窦性心动过速答案:C16Graves病最重要的体征是(2002)A.皮肤湿润多汗，手颤B.眼裂增大，眼球突出C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音D.收缩压升高，舒张压降低E.心脏扩大，心律不齐答案:C(2002)解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。 协和习题甲亢时最具有诊断意义的体征A心率加快，第一心音亢进B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音C突眼D脉压差大E心脏增大答案；B (三)甲状腺眼征 眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。 约5病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达2530mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。 (四)其他症状 l0病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。 (五)甲亢的特殊类型 1T3型甲亢 结节性甲状腺肿较弥漫性甲状腺肿多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后复发期及甲亢术后都可发生，一般病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。 2淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。3妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍l00次分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。协和习题妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是A甲状腺肿大B多食，心率快C T3，T4升高D消瘦E FT3，FT4升高答案；E 4甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢（Hashitoxicosis)。ZL 3以下哪项不符合甲亢的临床表现A易发生房性心律失常B.可发生低钾性麻痹 C.老年患者可不出现高代谢症群D.可伴有肌病E.活动时心率加快，休息则心率正常答案：E 三、诊断与鉴别诊断 (一)甲亢的诊断 Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH，甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH试验。ZL 7目前诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是A.基础代谢率测定 B.甲状腺吸131I率测定 C.甲状腺激素浓度测定D.TSAb测定E.抗甲状腺抗体测定答案：CZL 18女性，18岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次分，两肺呼吸音清，考虑为Graves病。为明确诊断，首先要检查A甲状腺摄131I率B血TSH、FT3、FT4C抗甲状腺抗体TG-Ab、TPO-AbD甲状腺B型超声E甲状腺放射性核素扫描答案：B(二)甲亢的病因诊断 甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病，也可测TSI阳性有助于诊断。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，前者甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服食碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Graves病时，能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。418 女，37岁。查体发现甲状腺度肿大、质地中等硬度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便秘、体重增加等表现，血检T3、T4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab显著升高，最可能的诊断是(2003)ZK)HTKA甲状腺癌B亚急性甲状腺炎C慢性淋巴性甲状腺炎D结节性甲状腺肿E甲状腺腺瘤HT答案：C解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。多见于3050岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。化验检查早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为“冷结节”。血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。11女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4及FT升高，血沉80 mmh应首先考虑A.甲状腺左叶出血B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤C.Graves病D.亚急性甲状腺炎E.桥本甲状腺炎答案:D解析：亚急性甲状腺炎常见于2050岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲状腺摄131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性II度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次/分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是(2004)A.TSH、FT3、FT4B.抗甲状腺抗体C.甲状腺B超声D.甲状腺吸131I率E.甲状腺CT答案：B(2004)解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对本病有诊断意义。 (三)鉴别诊断 1单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病，这些病人吸131I可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。有甲亢可疑时查TSH及TRH试验正常，可以鉴别。ZL 4.单纯性甲状腺肿的特点是甲状腺肿和（2006）A抗甲状腺抗体阳性B核素扫描为“热结节”C. 摄肝131I率降低D. 甲状腺功能正常ETSH降低答案：DZL 1下列 不符合单纯性甲状腺肿的是A.抗甲状腺抗体正常 B.甲状腺轻度或中度弥漫性肿大C.甲状腺肿大伴震颤或血管杂音 D.随病情发展呈多结节性甲状腺肿E.甲状腺肿大引起气管压迫症状答案：C解析：单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大，如无囊性变，局部无压痛；与周围组织无粘连，随吞咽活动好。显著肿大的腺体可压迫气管或食管，引起呼吸困难或吞咽困难。根据单纯性甲状腺肿大的流行病学分布特点，可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类，其发病与缺碘有关。根据单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，青春期及妊娠期甲状腺肿，药物抑制性甲状腺肿，食物致甲状腺肿，微量元素致甲状腺肿等。缺碘原因有绝对碘不足（真缺碘）和相对碘不足（需要量增加而没有额外补充），以及某些食物（萝卜类、球白菜）、土壤和水中含钙、镁、钴等过多，某些药物（硫氧嘧啶、过氯酸钾等）均可妨碍碘摄取和甲状腺素合成而致单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般仅有甲状腺肿大，无甲状腺功能改变。ZL 2地方性单纯性甲状腺肿最主要的发病原因是A.ZK(妊娠、授乳等因素对甲状腺激素需要量增加ZK)B.食物和饮水中含碘量高而长期摄碘量过多C.ZK(土壤、食物和饮水中含碘量低而长期摄碘量不足ZK)D.长期服用抗甲状腺作用的硫脲类药物E.先天性酶缺乏使甲状腺激素合成障碍答案：C解析：地方性甲状腺肿是指在缺碘地区长期居住发生的甲状腺肿。发生甲状腺肿的原因是缺碘。早期甲状腺肿大，质较软，无结节形成，以后质地可以变硬，并可有结节形成。多数甲状腺功能正常，属于单纯性甲状腺肿。66单纯性甲状腺肿是指(2004)HTKA甲状腺弥漫性肿大 B甲状腺结节性肿大 C吸131I率正常的甲状腺肿大 D甲状腺功能正常的甲状腺肿大E慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大HT答案：D解析：单纯性甲状腺肿是机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起代偿性甲状腺增生肿大，一般无甲状腺功能异常。病人无甲亢症状，吸131I率可升高，但高峰不前移，T3抑制试验正常，激素测定正常。内科；内分泌；2006-3-094女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是A多吃含碘丰富的食物B. 小剂量甲状腺素治疗C口服甲基硫氧嘧啶治疗D注射131I治疗E甲状腺大部切除术答案：A解析：患者无甲亢症状，应考虑为单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大。单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，药物、食物、微量元素致抑制性甲状腺肿等，青春期及妊娠期甲状腺肿主要为相对碘不足所致（需要量增加而没有额外补充），此种情况应多食含碘食物补充碘。 2更年期综合征、神经官能症，可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。 3老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。 附： 甲状腺功能检查 (一)血清甲状腺激素水平 1血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低。但甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快，故甲亢时TT3先于TT4表现，TT3较敏感。相反，甲低时TT4比较敏感。由于血清中T4及T3分别为9995及995以上与蛋白结合，主要是甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性的。在判断测定结果时必须考虑到影响TBG的生理、病理情况。例如妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高l倍。而低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。 2血清游离甲状腺素(FT4)与血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。已在临床普遍应用，可以取代TT4及TT3。临床目前用的测定方法是放射免疫法和化学发光法。正常值在各实验室和不同方法有差异。RIA测定国内大多单位正常值FT4是925pmolL、FT3 392pmolL。 3血清反T3(rT3) rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。Graves病时不作为常规测定，临床意义是一些Graves病初期及复发早期可先于血中其他甲状腺素升高；在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。(二)血清TSH水平 用高灵敏度的测定方法可见不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标，甲低时也先升高。因此，广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，一般与FT3、FT4或TT4、TT3同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。化学发光法测定的最小可测值已达到0002uIUml水平。正常值各实验室方法不同差异很大(一般为03555uIUml)。2006-1-104女，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3k，查体：血压12668mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺I。大，未闻及血管杂音，心率94次份，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查 A血TSH、FT3、FT4 B甲状腺131I摄取率 C甲状腺核素扫描 D抗甲状腺抗体 E甲状腺刺激免疫球蛋白答案：A解析：上述检查均为甲亢的常规检查，但确诊是否存在甲亢首选检查是血中甲状腺激素测定以及TSH测定。 (三)促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验 甲状腺功能亢进时TSH受FT3、FT4反馈抑制，TSH不受TRH兴奋。临床用于甲亢诊断有困难时。静脉注射TRH200u g后血TSH水平升高者、可排除甲亢。对年老、冠心病等病人本试验较T3抑制试验、甲状腺片抑制试验安全。甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足时本试验TSH也不升高。(四)甲状腺摄门131I率 本法目前主要不是用于甲亢诊断，用于帮助判断不同病因甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、外源性激素甲亢(服甲状腺素)。甲亢131I治疗前摄131I率是计算治疗剂量的基础。协和习题对于妊娠女性，可疑甲亢时，下述哪项检查不应该做A甲状腺摄131I率测定B FT3，FT4C TRAbD TT3E TSH答案；A协和习题女性，30岁，Graves病病人，抗甲状腺药物治疗已2年，是否停药，最有参考意义的指标是A甲状腺摄131I试验B血清反T3测定C血清FT3，FT4测定D血清sTSH的测定E TRH兴奋试验答案；E协和习题TRH兴奋试验在Graves病时结果应为A TSH升高B TSH异常升高C TSH无变化D TSH降低D以上都不是答案；C(五)三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)或甲状腺片抑制试验 本法用于鉴别甲状腺肿伴有摄131I率增高时系甲亢还是无甲亢的单纯甲状腺肿。自FT3、FT4及TSH普遍用于临床，此法基本被弃用。TRH试验也较此法安全、敏感。协和习题下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断A T3抑制试验抑制率50B TSAb阳性C TGAh和TPOAb阳性D TSH降低E rT3升高答案；A(六)抗甲状腺抗体(TGAb与TPOAb)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢诊断时已作为常规测定，甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。TSI及TBII测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。(2223题共用备选答案) （2006）AFT3 FT4BTT3 TT4 CTRAb DrT3 E甲状腺摄131I率ZL 22诊断甲亢的首选实验室检查 ZL 23甲亢内科治疗停药首选实验室检查 答案：A, C解析：甲状腺功能测定包括：T3,T4 ,FT3,FT4, rT3测定，其中以FT3及FT4最准确。TSH，甲状腺吸131I率，甲状腺抑制试验目的是了解垂体-甲状腺轴功能。对甲亢的诊断以TSH最灵敏。有关甲状腺免疫学检查包括TRAb、TGAb、TMAb、TPOAb等，不同甲状腺疾病上述抗体阳性几率不同。甲亢停药治标是甲状腺肿消失或TRAb阴性或T3抑制试验恢复正常；如果TRAb恢复正常，停药后复发几率减低，为首选的停药指标。协和习题抗甲状腺药停药的关键指征是A T3，T4正常B T3，T4正常，TRAb明显下降或转阴C TSH正常D rT3正常E临床甲亢表现消失答案；B 四、甲亢的治疗方法及适应证 发现甲亢后，在甲亢症状基本控制前应适当休息。饮食要足够热量和营养，忌含碘食物和药物，避免加重精神紧张的因素。 (一)抗甲状腺药物治疗1常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。以PTU和MM广为临床应用，抗甲状腺作用机制相同，都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3而更适用于严重病例或甲状腺危象。近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用。ZL 6硫脲类抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的主要作用是A.降低靶细胞对T3、T4的敏感性B.抑制碘的吸收C.抑制甲状腺激素的释放D.抑制促甲状腺激素的合成E.抑制甲状腺激素的合成答案：EZL 14抗甲状腺药物的主要作用是A抑制甲状腺组织对碘的吸收B.抑制甲状腺激素合成C.减少T3转化成T4D.抑制甲状腺自身免疫反应E.促进甲状腺激素分解代谢答案：B适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。有时131I治疗前后用作辅助治疗。1.14岁初中二年级女学生，患Graves病。治疗宜选用A.抗甲状腺药物B.立即手术治疗C.131I治疗D.镇静剂E.鼓励多食海带答案：A解析：抗甲状腺药物适用于轻、中度患者，年龄20岁，甲状腺轻、中度肿大者。17女，16岁，心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC 6.8109/L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择(2002)A.核素131I治疗B.甲状腺部分切除术C.抗甲状腺药物治疗D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗E.抗甲状腺药物治疗后核素131I治疗答案：C(2002)解析：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。年龄25岁以下为放射性碘治疗禁忌证。该患者甲状腺轻度肿大，初发，最合适的治疗为药物治疗。104ZK(女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应(2005)ZK)HTKA他巴唑加抗过敏药物B改用丙基硫氧嘧啶C改用受体阻滞剂D再次手术治疗E用核素131I治疗HT答案：B解析：Graves病甲状腺次全切除术后10年复发，治疗应选择应用抗甲状腺药，他巴唑过敏时，可换用同类药丙基硫氧嘧啶。ZL 2甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施A.大剂量硫脲类药物 B.手术治疗 C.大剂量受体阻滞剂D.小剂量丙基硫氧嘧啶 E.放射性核素治疗答案：D协和习题口服药治疗甲亢的适应证是A病情轻，甲状腺较小者B年龄超过30岁C结节性高功能腺瘤D胸骨后甲状腺肿E中、重度甲亢答案；A初始剂量PTU(或MTU)300mgd、MM(或CMZ)30mgd，约23月后甲亢症状缓解，T3及T4正常后逐渐减量到PTU50100mgd或MM 5lOmgd维持，疗程需l年半以上。维持量治疗期间根据甲状腺功能情况常需加用小量甲状腺素(或干甲状腺片)或调整剂量。抗甲状腺药物易被患者接受，不引起永久性甲状腺功能低减，缺点疗程长，复发率高达50一70。此外，药物的副作用主要是粒细胞减少，需定期查血象，如WBC低于3109L或中性粒细胞低于l5 x 109L时应停药处理。粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，须立即停药人院抢救。药疹约在5病人发生，一般不严重，对症处理，若皮疹加重需停药。用药期间还需注意肝损害。ZL 17抗甲状腺药物主要的不良反应是A甲状腺肿大B永久性甲减C肝功能损害D肾功能损害E粒细胞减少答案：EZL 9抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶、他巴唑最严重的不良反应是A.永久性甲低 B. 药疹 C.胃肠道反应D.粒细胞缺乏 E.肝功能损害答案：DZL 1甲状腺功能亢进患者，停用他巴唑指征A.全身酸痛、出汗 B.突眼加重、流泪 C.胃肠道症状、肝大D.白细胞数3109L E.心悸、头昏、抽搐答案：DZL 4某甲亢患者应用抗甲状腺药物11个月时，白细胞计数降至1.8109L，中性粒细胞30。宜采用的措施A.继续原治疗方案，密切观察白细胞变化B.继续原治疗方案，加升白细胞药物C.停抗甲状腺药物，用升白细胞药物D.抗甲状腺药物减量，加甲状腺片E.停抗甲状腺药物，密切观察白细胞变化答案：C5.硫脲类抗甲状腺药可引起的严重不良反应是A.粘液性水肿B.心动过缓C.粒细胞缺乏症D.低蛋白血症E.再生障碍性贫血答案：C2丙基硫氧嘧啶治疗甲亢过程中，需停药处理的为A.规则用药已6个月，甲亢仍未控制B.T3、T4恢复正常C.甲状腺较治疗前明显增大D.突眼情况加重E.血中性粒细胞15109L答案：E解析：抗甲状腺药物应用过程外周血WBC3109L或中性粒细胞15109L。20男性，28岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿4个月，甲状腺弥漫性I度肿大，血TSH降低、T3和T4增高，诊为甲亢。他巴唑每天30 mg，20天后血白细胞2.2109L，中性粒细胞1.0109L。甲亢的下一步治疗宜选(2004)A.他巴唑剂量减半再用B.他巴唑与升白细胞药合用C.改用丙基硫氧嘧啶D.核素131I治疗E.白细胞恢复正常后立即手术治疗答案：E(2004)解析：甲亢药物治疗过程中，如白细胞低于3.0109L，中性粒细胞低于1.5109L，应立即停药，并予升白细胞药物。故本题只能选择E。协和习题女性，28岁，Graves病患者，应用国产丙基硫氧嘧啶+心得安治疗2周，病人出现低热，乏力加重，咽痛，WBC27 109/L,粒细胞一年E疗程一年半答案；E2肾上腺素能阻滞剂心得安 不能减少甲状腺激素合成和释放。对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效。用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备等。由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症状改善有效。协和习题女性，24岁，因心悸，多食，消瘦，月经量少就诊，经查体及实验检查确诊为Graves病，病人幼年时有哮喘史，下述何种药物应禁忌A甲基硫氧嘧啶B他巴唑C甲亢平D甲状腺素片E心得安答案；E 复方碘溶液(LugolS液)，仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成、但是暂时性的，超过34周以后碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗效。 3Graves病伴有浸润性突眼的治疗 (1)甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素(LT4)或甲状腺片。 (2)眼的保护：如有色镜防强光刺激。眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩。防治角结膜炎，l甲基纤维(人工泪液)或05氢化可的松滴眼减轻局部刺激。结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜，l年后眼病好转后再松解。(3)早期选用免疫抑制剂：最常用强的松，初始剂量60120mgd分次服。早期充血、水肿时效果较好。见效后逐渐减量。使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂。病程一年以上的效果很差。其他药物有环孢菌素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用，可23种联合使用。应注意药物的副反应，如白细胞减少、类固醇性糖尿病等。生长抑素类似物(奥曲肽，0ctreotide)与强的松、环孢菌素A联合治疗，部分病例有效。此外，球后放射治疗50一60有效。放疗也可与免疫抑制剂合用。协和习题对严重浸润性突眼的甲亢病人治疗可用A 131I治疗B甲状腺次全切C复方碘溶液D抗甲状腺药物十糖皮质激素+甲状腺片 E抗甲状腺药物治疗答案；D (二)核素131I治疗 利用甲状腺浓集碘的特性、核素131I衰变过程中产生的射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强特点。治疗甲亢疗效好、不易复发，只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病、白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。甲状腺过大的也可分次治疗。结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不摄131I者不宜采用。18甲亢性心脏病的老年患者，甲状腺功能亢进症的根治(2003)A.复方碘溶液B.大剂量心得安C.抗甲状腺药物D.核素131I治疗E.立即行甲状腺手术答案：D(2003)103女，36岁，心悸、怕热、多汗3个多月，体重下降5 kg。查体：无突眼，双手细颤，甲状腺II。大，可闻血管杂音，心率108次分，结合实验室检查确诊为Graves病甲亢。白细胞30109/L，肝功能ALT46uL，AST36uL。患者能否用核素131I治疗的关键检查是A肝功能B血白细胞计数C抗甲状腺抗体水平D甲状腺核素扫描E甲状腺131I摄取率答案：E解析：131I适应症为：1.年龄在三十岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大，病情中等的甲亢患者；2.对抗甲状腺药物过敏，治疗效果不理想或治疗后复发者；3.手术禁忌，手术后复发或不愿手术者；4.功能自主性甲状腺腺瘤伴甲亢。绝对禁忌症为：1.妊娠期或哺乳期妇女；2.甲亢伴近期心肌梗塞；3.肾功能不全者。相对禁忌症为：1.年龄在三十岁以下：2.甲状腺内有“冷结节”者；3.白细胞低于3，000/1；4.甲状脓肿大有明显压迫症状；5.重度甲亢患者应先用抗甲状腺药物准备、待症状减轻后再用131I治疗。治疗前必须进行甲状腺吸131I功能测定，以决定能否131I治疗。 协和习题男性，50岁，甲亢患者，甲状腺0肿大，有房颤。经丙基硫氧嘧啶治疗3个月后，甲状腺未缩小，房颤未消失。此病治疗应A继续原有治疗B继续原治疗+心得安C继续原治疗+地高辛D改用放射性131I治疗E改用手术治疗答案；D 协和习题。女性，45岁，甲亢，131I治疗后出现下列症状，其中哪种不是131I治疗的并发症表现A浮肿B甲状腺肿大更加明显C便秘D打鼾，嗜睡E突眼加重答案；B 剂量根据甲状腺摄131I率及该病人的131I有效半衰期、甲状腺大小计算。一般一个月后开始出现效果，3个月后甲亢控制。甲亢缓解率达80一90，缺点是甲减发生率高，l0一40不等。(三)手术治疗 Graves病手术治疗是常用方法，长期缓解率可达85以上。适用于甲状腺肿大明显的、有压迫症状的、有甲状腺结节的、怀疑甲状腺恶性变者及药物治疗复发等。手术的并发症主要是出血压迫窒息、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低减及永久性甲低。ZL 16能使9095的甲亢获痊愈的最常用的、有效的治疗方法是A.口服硫脲类药物治疗B.甲状腺大部分切除术 C.口服碘剂治疗D.饮食治疗 E.硫脲类药物加普萘洛尔联合治疗19女，28岁，2l岁时因心慌、怕热、多汗、消瘦就诊，确诊Graves病，他巴唑规则治疗2年。25岁时甲亢复发。再次他巴唑治疗，2个月后甲状腺功能正常，继续治疗一年半停药。最近2个月甲亢的症状、体征再现，查血T3，T4及TSH确认为甲亢第2次复发。患者结婚5年，尚未生育，希望治疗甲亢后怀孕，甲亢的治疗拟(2003)A.大剂量碘剂B.再次他巴唑治疗，疗程延长至34年C.用他巴唑，甲功正常后加用131I治疗D.ZK(用他巴唑，甲功正常后行甲状腺大部切除手术ZK)E.直接行甲状腺大部切除术答案：D(2003)解析：手术及放射性碘治疗前均需口服药物治疗。大剂量碘剂仅用于甲状腺危象及术前准备，故首先排除。该病人希望甲亢治疗后即怀孕，而妊娠为放射性碘治疗禁忌证，因此，最合适的方案是D。(2224题共用题干)女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次分，BP12060 mmHg；无突眼，甲状腺度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。22初步诊断最可能是A.原发性甲亢B.单纯性甲状腺肿C.继发性甲亢D.桥本甲状腺炎E.亚急性甲状腺炎答案：A解析：该患者甲状腺结节样肿大多年后出现甲亢，为多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于原发性甲状腺功能亢进。23确诊主要根据A.颈部CTB.血T3、T4值C.甲状腺B超D.颈部X线检查E.MRI答案：B解析：甲状腺功能检查是首选检查。24最佳的治疗方法是A.内科药物治疗B.甲状腺大部切除术C.甲状腺全切术D.同位素治疗E.外放射治疗答案：B解析：多结节性甲状腺肿伴甲亢首选手术治疗。手术是甲状腺次全切除术，需在甲亢用抗甲状腺药物控制后进行，以免发生术后危象。术前需用碘剂准备，以减少术中出血和甲状腺变硬便于术中操作。儿童甲亢、甲亢未控制、明显浸润性突眼、有严重心、肺疾病的年老体弱者不宜手术。2006-2-064对Graves病甲亢采用甲状腺次全切除术治疗，正确的是 A甲亢症状严重者应尽快 B甲亢性心脏病者立即进行 C儿童甲亢应首选D. 应在药物控制甲亢后施行 E甲状腺肿大明显者不宜采用答案：D解析：甲状腺次全切除术治疗前必须先用抗甲状腺药物控制甲亢，并加服复方碘溶液，此后方能手术，否则易并发甲亢危象。甲亢心首选131I治疗；甲状腺明显肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿或结节性甲状腺肿伴甲亢首选手术治疗。故本题应选择D。 五、甲亢性心脏病 多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者，尤以结节性甲状腺肿伴甲亢的。甲亢病人有心律失常(7S0以上为心房颤动)、心脏扩大、心律衰竭、心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠心病等其他原因心脏病后可诊断。甲亢性心脏病发生率随年龄增长而增加。在甲亢控制后心脏病缓解，心律失常、心力衰竭、心脏扩大等均可恢复。344岁男性，Graves病病史11年，因抗甲状腺药物治疗不规则。病情长期未获满意控制。近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为Graves病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病(房颤)。其心脏病治疗的关键措施是A.电转复B.大剂量心得安C.卧床休息，镇静剂D.毛花甙丙治疗E.正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进答案：E解析：甲亢性心脏病发病率占甲亢的10%20%，其基本治疗是控制甲亢和对心脏病对症处理。在甲亢控制后，多数心脏病症状可以缓解。 六、甲亢合并周期性瘫痪绝大部分为男性青壮年、多为低钾性。发作常在夜间起、次日中午后减轻，严重者不自行减轻必须补钾治疗。表现为双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、呼吸肌瘫痪而有危险。活动过多、糖类食物或饮料过多、饮酒后易诱发。轻者口服补钾好转，严重者、有软瘫者必须静脉补液滴注氯化钾尽快缓解症状。通常静脉补钾后l2小时开始好转，病情好转稳定后改为口服钾盐。钾盐可预防瘫痪发作。合并周期性瘫痪的甲亢大多轻、中度甲亢，甲亢表现不典型时对甲亢易漏诊。甲亢控制后周期性瘫痪消失，甲亢复发时又复现。因此，对甲亢的治疗应采用根除性治疗，即可手术治疗或核素131I治疗。10男，30岁，患甲状腺功能亢进症。突然出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。血钾测定2.3 mmolL，你认为最可能是下列哪种情况A.慢性甲亢性肌病B.周期性麻痹C.周围神经炎D.重症肌无力E.癔症答案:B解析：甲亢患者可同时合并周期性麻痹或重症肌无力等，而据血钾低可知该患者为低钾性麻痹，故首先考虑B。周期性麻痹临床表现为反复发作的驰缓性骨骼肌瘫痪或无力，好发于青壮年，以双下肢无力最常见。持续数小时至数周，发作间歇期完全正常。重症肌无力临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解，因而表现为晨轻暮重的特点。以年轻女性和老年男性易患，眼肌是重症肌无力最易受累的肌群，部分患者最终因呼吸肌受累而死亡。(1214题共用题干)男，35岁，消瘦、乏力、怕热、手颤2个月，夜间突然出现双下肢软瘫。急诊查：神志清，血压14080 mmHg，心率108次分，律齐，甲状腺轻度增大、无血管杂音。12导致病人双下肢软瘫的直接原因可能是A.脑栓塞B.运动神经元病C.重症肌无力D.呼吸性碱中毒E.血钾异常答案:E13.为明确诊断，应首先进行的检查项目是A.头颅CT、血糖测定B.肌电图及血电解质测定C.胸部CT及血抗乙酰胆碱受体抗体测定D.血气分析及血电解质测定E.血电解质测定及甲状腺功能测定答案:E14此病人的急诊处理应A.螺内酯(安体舒通)治疗B.纠正电解质紊乱C.静脉滴注氯化钾及胰岛素D.吡啶斯的明和皮质激素治疗E.脱水降颅压治疗答案:B 七、甲状腺危象 甲亢未控制，在感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率l20159分、体温39C以下为甲状腺危象前期，不予处理很快进入危象期。体温39以上、脉率160分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期，死亡率高。个别年老病人表情淡漠、极度无力、恶病质、心动过缓，也发生昏迷，称为淡漠型甲亢危象，临床易漏诊。 危象需抢救治疗，口服PTU600mg。不能口服的经胃管注入，以后450600mgd分三次给药，症状减轻后改常规剂量；服首剂PTU后复方碘溶液首剂3060滴，不能口服者静脉点滴，首日25ml入葡萄糖液10003000ml。降低周围组织对甲状腺素的反应可用利血平、心得安。氢化可的松或地塞米松静点可加强应急反应能力。其他对症支持治疗包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱，抗感染。躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠，监护心、肾功能和血压、微循环。经以上治疗，12天内病情好转、稳定。如2天内不好转，预后不良。危象抢救时糖皮质激素是否必须，各家意见不一，有的认为疗效不显著。第二节 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症（hypothyroidism)简称甲减，是因各种原因引起的甲状