非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略.ppt

非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略 复旦大学附属中山医院何礼贤 MostCommonNon FermentativeGram NegativeBacteria NFGNB Pseudomonasaeruginosa mostcommon Acinetobacterspecies secondmostcommon Stenotrophomonasmaltophilia thirdmostcommon NFGNB肺炎治疗策略 治疗感染 肺炎 也可以包括MV患者化脓性气管 支气管炎 而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌 坚持靶向治疗 在选择性病例采用必要的经验性治疗 优选药物 优化给药方案与途径 治疗感染 而不是治疗分离菌难 难 难 策略之一 ClinicalStrategy ClinicalStrategyThepresenceofaneworprogressiveradiographicinfiltrateatleasttwoofthreeclinicalfeaturesfevergreaterthan38 C leukocytosisorleukopenia purulentsecretions representsthemostaccuratecombinationofcriteriaforstartingempiricantibiotictherapy BacteriologicStrategy Quantitativeculturescanbeperformedonendotrachealaspiratesorsamplescollectedeitherbronchoscopicallyornonbronchoscopically andeachtechniquehasitsowndiagnosticthresholdandmethodologiclimitations Thechoiceofmethoddependsonlocalexpertise experience availability andcost LevelII 1 痰或ETA BALF PSB标本定量或半定量培养 2 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学表现 在已经接受抗生素治疗的患者出现新的 或持续的 或加重的肺炎表现 排除鼻窦炎和导管相关性菌血症 3 宿主因素 如基础疾病 免疫状态 先期抗生素治疗 其他与发病或预后相关危险因素等 综合评估 4 结合其他有关肺炎的诊断标准 如VAP的CPSI计分诊断 5 感染来源或途径 不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险 菌血症 ARDS和DIC等并发症多见 病死率高 被认为代表一种独特的临床综合症 可能更需要早期经验性抗生素治疗 6 病原体特异性免疫指标 如IG 和炎症生物标志物 有待深入研究 综合评估 Significanceof Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection 1995 2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者 92例次呼吸道标本 痰 ETA 支气管冲洗或灌洗 分离到Stenotrophomona ma 52 2 患者本菌为唯一细菌 8 3 患者 3种细菌 其中64例患者胸部X线没有实变 51例 80 给予抗Stenotrophomona ma治疗 21例 32 8 为医院内分离株 总病死率20 3 抗Stenotrophomona ma治疗对结果未显示任何影响 生存组抗本菌治愈率27 5 死亡组抗本菌治愈率30 8 死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症 结论 呼吸道标本分离到Stenotrophomona ma 在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植 而非侵袭性疾病 ERJ2005 25 911 14 Ventilator associatedPneumonia Results Potentially resistantbacteria S aureus MRSA P aeruginosa A baumannii S maltophiliaRiskfactors DurationofMV 7d OR 6 0 Priorantibioticuse OR 13 5 Prioruseofbroad sp ant OR 4 1 Conclusions ConsideringtheseriskfactorsmayprovideamorerationalbasisforselectingtheinitialtherapyofVAP TrouilletJLetal AJRCCM1998 157 531 VAP都覆盖铜绿假单胞菌 危险因素评估 Leoneetal CritCareMed2007 35 379 385 3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物 不覆盖铜绿假单胞菌 Leoneetal CritCareMed2007 35 379 385 与后来分离到的病原菌药敏对照 区分为治疗确当和不确当两种 VAP相关病死率分别为10 10 100 和27 4 15 经验性治疗超广谱抗生素36例中 15例为不确当治疗 各种生物标记物的比较意义 标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5 4 3 CRP4 3 3 sTREM5 2 2 IL 64 4 3 IL 82 3 3 TNF 2 SepsisHandbook2008 sTREM 1对肺炎的诊断价值 肯定 OudhuisGJ IntenCareMed2009 35 1432 38 sTREM 1对肺炎的诊断价值 否定 AUC 0 58 摘要 目前可行的办法半定量培养 涂片和培养相互印证 必须结合临床 发热 脓痰伴新出现的影像学改变 肺炎 或不伴影像学改变 化脓性气管 支气管炎 抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株 参考病情 如果一度好转 复又加重 应认为有意义 策略之二 坚持靶向治疗在选择性病例采用必要的经验性治疗 ATS IDSA HAP VAP指南治疗建议 针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 ATS171 388 416 亚洲共识 HAP分类及病原特点 45 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA或MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 住院时间 天 IDSA ATSHAP治疗指南 MRSA 革兰阴性肠杆菌 如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌 亚洲HAP治疗共识 与IDSA ATS指南不同 亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株 由此 经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP 早发VAP晚发HAP 晚发VAP 应更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌 常见于VAP患者 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 SICU64例VAP呼吸道标本分离菌的构成 2003 2005年复旦大学附属中山医院 VAP死亡影响因素多因素分析 费晓云 胡必杰 李华茵等 待发表 经验性治疗与靶向治疗统一 铜绿假单胞菌 不动杆菌在晚发性HAP VAP需要早期经验性治疗覆盖 而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向治疗 如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌 不动杆菌 真阴性 则停用相应抗生素 De escalation 治疗目标 铜绿假单胞菌肺部感染分3类 即吸入性肺炎 血源性肺炎和慢性气道感染 前二者治疗目标应当是临床症状消失和细菌清除 后者则不能要求达到细菌清除 仅能以临床症状改善或消退为目标 应避免不必要过多用药和过长疗程 策略之三 优选药物 优化给药方案与途径 传统药物 氨基糖苷类青霉素族 替卡西林及Ti Cl复合制剂 哌拉西林及Pip Taz复合制剂 阿洛西林等 头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂 头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类 除外厄他培南 抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星氨基糖苷类老药新用 多粘菌素磷霉素 仅用于联合治疗 新药 比阿培南 biapenem 多利培南 doripenem 头孢比普 ceftobiprole 西他沙星 sitafloxacin Pseudomonasaeruginosa治疗药物 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关 同时与铜绿假单胞菌对哌拉 三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关 PhilippM Lepperetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2002 p 2920 2925 鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用 XCorbellaetal JCM38 4086 2000 92 获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素 多变量分析 医院床位数 500张 OR6 61 95 CI 1 8 23 2 抗生素应用 OR4 36 95 CI 1 6 11 5 导尿管 OR2 77 95 CI 1 8 6 8 先前手术 OR2 02 95 CI 1 07 3 2 Smaltophilia治疗药物TMP SMXMinocyclineTicarcillin Clav AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones orColistin Polymyxin BurkeACunha BacterialInfectionsUpdated Oct19 2009 推荐治疗 Preferred TMP SMX15 20 TMPcomponent mg kg dIV POinthreedivideddoses Alternatives ceftazidime2gmIVq8horticarcillin clavulanate3 1gmIVq4hortigecycline100mgIVx1 then50mgIVq12h Alternative fluoroquinolones ciprofloxacin500 750mgPO 400mgIVq12h moxifloxacin400mgPO IVeveryday levofloxacin750mgPO IVeveryday limitedclinicalexperience developmentofresistancewithtreatmentobservedinvitro SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP SMXplusticarcillin clavulanateduetoconcernforresistance Multiply resistant colistin2 5mg kgq12hIV Removecatheterincatheter relatedbacteremia Treatmentdurationuncertain butusually 14d JohnG Bartlett M D 03 26 2009ABX 323株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 抗生素SIR头孢哌酮 舒巴坦642214头孢哌酮393427头孢他啶531037哌拉西林121177替卡西林 克拉维酸631423氨曲南5887亚安培南4096美罗培南10189环丙沙星641818庆大霉素20575阿米卡星20575SMX TMP73324 嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮 舒巴坦相当敏感 但缺少临床研究和评价 鲍曼不动杆菌 MDRAB 治疗药物 舒巴坦 多粘菌素 替加环素 联合用药 喹诺酮 AMG 利福平 碳青霉烯 舒巴坦 多粘菌素B 亚胺培南 利福平 以及含多粘菌素E的多种联合方案体外显示协同作用 体内研究少 有待进一步研究 TheSanfordGuideToAntimicrobialtherapy2009 2010 AntibioticResistanceCommunityvs HospitalAcquisition ComparisonofA baumaniiisolatesobtainedfromthehandsofhomemakerstoisolatesobtainedfrom2UShospitals23 222 10 4 homemakershadA baumaniiisolatedfromhands cephalosporins carbapenem aminoglycoside ZeanaC InfectControlHospEpidemiol2003 24 275 279 KuoLC etall ClinMicrobInfect 2007 13 196 198 InvitroactivitiesofMeropenem Sulbactamcombinationagainstcarbapenem resistantA baumannii DiagnMicrobiolInfectDis 2005 52 317 322 协同部分协同相加无关拮抗 应用PK PD优化治疗 内酰胺类 碳青霉烯类宿主 感染T MIC 正常 轻 中度40 60重症感染 60中性粒细胞减少90 100铜绿假单胞菌感染100 TumidgeJ CID 1998McNabbBL Pharmacodynamics 2002 PharmacodynamicassessmentofAmoxicillin SulbactamagainstAcinetobacterbaumannii searchingtheoptimaldoseandinfusiontimethroughahumanex vivomodel 4名志愿者接受Amox Sulbat不同剂量方案静脉给药 不同时间点采集血清 进行体外杀菌曲线测定 受试A baum菌株Sulbat的MIC为4mg L 结果和结论 Sul