2014年重度哮喘国际诊治指南.doc

2014年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南发布目标人群初级保健提供者、肺病、过敏症专科医师指南背景与目的大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗，但510的患者为重度或难治性哮喘。本指南对重度哮喘的定义进行了更新，并讨论了重度哮喘的可能表型，为临床医生治疗儿童（年龄 6岁）和成人重度哮喘患者提供了建议。已证实为哮喘，且明确合并症的患者，如在前一年需要使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）加一种二线药物如长效2-受体激动剂（LABA）支气管扩张剂或在前一年50的时间需要口服糖皮质激素控制病情（或尽管接受上述治疗，哮喘仍未得到控制）时，则可定义为重度哮喘。要点1. 明确哮喘的诊断、评价与哮喘变现类似或者与哮喘相关的疾病（例如，支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、过敏性支气管肺曲霉病）。对于表现不典型的患者，可进行高分辨电脑断层扫描。2. 评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响（经前、经期、绝经期）、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）。3. 确定哮喘表型（如过敏、嗜酸性粒细胞、肥胖、早发或晚发）的特点。可以进行痰嗜酸性粒细胞计数的医学中心应采用这项技术。4. 对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA， 可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，如噻托溴铵（思力华）。痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼出气一氧化氮。对于过敏性哮喘患者，可考 虑试用奥马珠单抗（索雷尔）。不推荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证 据可信度“非常低”，仅应在临床试验或登记研究中使用ERS/ATS工作组关于年龄6岁者重度哮喘的定义在过去的1年需要指南建议的全球哮喘创议（GINA）45级哮喘药物治疗大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效2受体激动剂（LABA）或白三烯调节剂/茶碱或全身激素治疗50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。未控制哮喘须至少符合以下一条。症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分持续1.5，哮喘控制测试（ACT）评分20(或GINA指南定义为“非良好控制”)；频繁重度发作：在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）；严重发作：在过去1年中至少1次住院、入住重症监护室（ICU）或接受机械通气；气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）80%预计值同时FEV1与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至正常值下限。得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。重症哮喘的诊断过程第1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。因此指南推荐，表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理第2阶段：鉴别轻度与重度哮喘当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘的定义为“需要大剂量ICS另加一种控制药物和（或）全身激素以防止其变成未控制哮喘，或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。对于6岁以上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。第3阶段：确定重度哮喘是否得到控制没有满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在激素减量时哮喘恶化，也符合重度哮喘的定义。符合这一定义，预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险（哮喘发作和肺功能丧失）以及药物不良反应的风险。重症哮喘的评估难控制性哮喘的评估是要点所在，内容包括：确定“难治性”哮喘者哮喘诊断的必要评估；对混杂因素和合并症的合理评估；初步确定可能对优化治疗有用的表型。第1步：明确哮喘诊断对于哮喘的诊断，医生应持一定的怀疑态度。据文献报告，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%30%。评估应从细致的病史采集开始，重点是哮喘相关症状，包括呼吸困难（及其与运动的关系）、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。此外，应了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。在成人，可能被误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病包括功能失调性呼吸困难/声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过度通气伴惊恐发作、充血性心力衰竭、药物不良反应、支气管扩张/囊性纤维化等。第2步：评估合并症和促成因素 鉴于文献报告治疗不依从率高达32%56%，因此对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。此外，多数大规模流行病学研究显示，重度哮喘与变应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。对于所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与症状间有无关联，有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括：鼻-鼻窦炎/（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、激素、心理因素、药物等。除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者，应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评估。第3步：识别哮喘表型哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义，但识别特定表型的特征将有助于预测疾病自然史，且可能最终促成靶向治疗或其他更有效治疗。嗜酸粒细胞炎症、变应性/辅助性T细胞（Th）2型免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型