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文档简介

一般患者护理记录单检查评分标准 检查内容 应得分 扣分标准 得分 用蓝黑、碳素墨水笔记录，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处签全名，并保持原记录清晰可见 15分 笔用错扣0。2分字迹不清一处扣02分书面不洁一处扣02分涂改扣5分修改后不签名扣02分错别字一页内超过2处扣0。2分 眉栏项目齐全，格式正确，记录后签全名 5分 每缺一项扣0。2分每错二处扣02分书写格式不正确扣02分未签全名扣05分 首次护理记录须在当班完成，记录内容要齐全，记录患者主诉、入院、诊断、入科时间、有无既往史、有无过敏史，观察到的症状和体征、主要的治疗原则、护理措施和效果评价，并做好心理护理和入院宣教。 20分 首次病程记录不及时扣05分书写内容每漏一项扣05分记录患者的生命体征与病情不符，每发现一处扣1分未做入院宣教扣05分 按要求记录书写频次，上下记录要衔接，要体现专科护理特点；病情变化要随时记录；护理措施要落实到病人，有效果评价；分别按时记录患者离院和返院的时间，每班记录。 20分 漏记一次病程扣1分上下记录欠衔接扣05分未体现专科护理特点扣05分病情变化未及时记录扣1分护理措施记录不及时扣05分无效果评价扣05分离院返院时间未分别记录或记录不及时各扣1分 手术病人术前术后记录内容要准确，手术时间与麻醉时间相符，全麻病人要记录清醒时间。 15分 每漏记一次扣02分手术时间与麻醉时间不符扣02分全麻病人无清醒时间扣02分 记录特殊检查或治疗的项目名称、时间、目的，并向病人告之，以取得病人或家属的配合。 10分 记录不及时扣02分未做解释扣02分 产科分娩按要求及时记录产前、产后的观察内容，以及分娩后产妇、婴儿的情况。 5分 记录内容每漏一项扣05分记录不及时扣05分 出院小结须在当班完成，书写简明扼要，进行出院指导。
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