自治区本级医疗保险费用支付管理试行办法.doc

自治区本级医疗保险付费总额控制试行办法第一条为了进一步完善和规范自治区本级定点医疗机构医疗保险支付费用管理工作，根据人力资源社会保障部、财政部和卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270号）和自治区人民政府关于编制全区社会保险基金预算的意见（桂政发201262号）等规定，制定本办法。第二条（一）本办法适用于自治区本级医疗保险定点医疗机构中发生的由医疗保险基金以及各项相关保险资金支付的医疗费用。（二）实行单病种项目付费方式结算的费用不列入年度医保预算总额范围。（二）具体支付费用范围，根据自治区医疗保险制度完善情况适当调整。第三条（一）坚持以收定支原则，以医疗保险基金年度收支预算为基础，对定点医疗机构医保支付费用进行合理的预算安排。（二）坚持风险共担原则，建立与完善超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担机制。（三）坚持公开透明原则，以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商的工作机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。第四条（一）组建自治区本级医疗保险付费总额控制领导小组，组织、指导和监督医保付费总额控制指导和管理工作。领导小组成员由自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅和社保局共同组成。（二）自治区社会保险事业局（以下简称自治区社保局）是自治区本级医疗保险经办管理机构，负责本级定点医疗机构医保支付费用的预算管理及医保费用支付事务的具体经办。（三）定点医疗机构推荐代表参加医疗保险费用支付管理相关会议，参与医保预算额度分配的确定。第五条（一）每年年终，由自治区社保局按以收定支原则，留存必要风险储备等资金后，以当年实际收入加上下一年度医保基金收入预期增长拟定下一年度医保预算总额。（二）在下一年度医保预算总额的基础上，由自治区社保局按照基金支付项目情况，合理拟定医院预算总额，报自治区本级医疗保险付费管理领导小组同意后执行。第六条（一）根据自治区本级医疗保险付费管理领导小组审定同意的医院预算总额，由自治区社会保险事业局组织召开医院代表会议进行协商，将下一年度医院预算总额划分为三级医院额度、一二级医院额度和专科医院额度三类医院的预算额度。（二）根据医院代表协商确定的各类医院预算总额，由各类医院代表分别协商提出各类医院的预算分配方案，听取意见后分配落实到各医院。（自治区社会保险事业局在各医院代表的意见的基础上将预算额度落实至各医院）第七条（一）自治区社保局根据各医院年度预算指标总额，在本年度内按月均摊拨付。（二）对实际医疗费用（连续几个月，或者一个月？）增长较快、超预算（一月或者一年？）比例较高的医院，可暂缓拨付（暂缓拨付会需要报领导小组吗？）。（三）自治区社保局建立医院院长季度例会制度，及时通报费用动态，及时反映患者要（诉）求，及时了解医院情况。第八条（一）按照分级管理原则，可在年度中对各医院年度预算指标进行适当调整，（每月月均拨付额是否根据年度总额相应调整）。（二）各级医院因特殊情况需要追加医保预算指标的，应在6月底前向自治区社保局提出正式申请，（自治区社保局是否要报领导小组？）。（三）自治区社保局对各医院的医疗费用实施动态监控，收集和了解各级医院预算执行情况，如发现异常情况，应及时核查并提出整改方案。在9月底以前，集中组织医院代表在年初预留特殊情况机动预算额度内对预算指标调整进行协商审议（全部医院或者提出调整预算额度的医院？）。第九条（一）每年年终，由自治区社保局根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案，对于实际申报费用未超年度预算指标的医院，原则上年终考核不扣减、不分担；对于实际申报费用超出年度预算指标的医院，应在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理