眼外肌学与视光学教材.doc

实用眼屈光学第一章 光学基础一、光与光速 光是一种能量形式，是由光源发出的电滋波，或者说光就是人们眼睛所能看到的电磁辐射。这部分电磁波即可见光的波长在400nm770nm之间。波长在770nm以上到1000m左右的称红外线，在390nm以下到40nm左右称紫外线。目前常用的ArF准分子激光的波长为193nm，属远紫外线。地球上生活的人，长期适应太阳光谱的峰值范围在556nm附近。由于可见光的波长不同，人们才产生颜色的色觉。从几何光学的角度认识光，它是以直线传播的，因此人们称光为光线。但光也可以在特殊情况下“绕道”传播，产生干涉和衍射等现象，这只能以光的波动说来解释。二、折射与折射率 光线自第一介质进入第二介质时，除在介面上有一部分返回第一介质外，一部分进入第二介质，其光线传播方向不同于在第一介质中的现象即为折射。光学密度愈高，光被折射也愈显著。由于光在不同媒质中的光速不同，导致光的折射程度不同。某种单色光在真空中与在某透明媒质中的速度比称为某波长光在该物质内的折射率。我们用n表示折射率。三、光亮度的一些问题 一个物体能被看见，由于它所发出的或反射的光具有足够的亮度。而日常所见的大部分物体因本身不发光，就由它所反射光线的强弱所决定。1、光强 一个发光物体发射光束的密度即光强，它表示光源在一定方向范围内发出可见光辐射的强弱程度，其物理量规定单位为坎德拉（cd）。2、照度 物体表面被照明的程度即照度，它表示单位面积所接受的光通量流量值，单位为勒克斯（lx），即流明/米2，1勒克斯表示1流明的光通透均匀分布于1m2面积上。照度可用照度计测量。工作面上的照度应力求均匀，不均匀的照度易致眼疲劳。工作面上最小照度与平均照度之比称为照度均匀度。提高照度均匀度可减轻眼疲劳。3、亮度 亮度的单位为每平方米坎（cd/m2）。亮度与照度和反射率成正比。物体能被看见，是由于它发出或发射的光有足够的亮度。4、光通量 即人眼能感觉到的辐射能量，单位为流明。一个光源在单位时间内所发出的各可见波段的总和为光源的总光通量。在视野中某一局部不适当地出现过高的亮度或先后出现变化过大的亮度，引起视觉不适或降低观察物体的能力，此种照明状态称眩光。如夜间对面汽车灯的照射，使失去观察汽车形态的能力，即眩光。角膜切开性手术后，伤口水肿时引起眩光。眩光程度与光源亮度、眩光源的背景亮度、光源位置及眩光源的表观面积有关。眩光指数依以上参数计算。屈光手术中眩光效应应争取避免。物体亮度对比度是物体能见度的另一必要条件。对比度是指物体亮度与其相邻背景的亮度差异程度。差异愈大，眼睛愈易分辨。所以视力表的视标与背景应当（反差）对比度好，光源照明适宜。在一定范围内，提高被视物照度，有利于提高能见度。照度过高，反而起眩光。对比视敏度是评价眼分辨对比度的能力。第二章 人眼的屈光系统眼睛要能看清楚外界的物体必须具备下面三个基本条件。首先，眼的屈光系统是完全透明的，这样可使由外界进入眼的光，从角膜到视网膜这个经路中没有任何障碍；其次，外界物体在视网膜上所成的像恰好落在视网膜的中心凹，其成像应清楚且需足够大；第三，整个视觉分析器，也就是从视网膜、视神经、视索、视放射到大脑皮层的整个视路中的相应部分，必须完整并具有正常功能。要使外界物体在视网膜上能够形成清晰的像，就要使来自物体的光在进入眼球后产生生理的光学作用，使被屈折后的光在视网膜的感光层联合起来结成清晰的物像，以后由视路把像的信息传到视觉分析器，才能产生视觉。光进入眼球后的路程变化系由角膜、房水、晶状体、玻璃体以及它们的各个屈光介面所组成的屈光系统所决定的。一、角膜表面的屈光（refraction of corneal surface）在眼全部屈光中，很大大部分的作用是由角膜表面所完成的。角膜表面屈光力的计算公式为D=。式中的n是角膜折射率，r是角膜的弯曲半径，1是水的折射率。根据角膜曲率计求得的角膜屈光力为40.015.0D（42.840.044D）。角膜所以有如此强大的屈光力量，首先是由于空气与房水之间的折射率差别较大，其次是因为角膜的表面弯曲度。二、晶状体的屈光（refraction of lens）晶状体的屈光性质之所以复杂，在于它并不是由均一的物质所组成。从组织学上可以观察到它具有很多层次，其中中央核，具有比周围的皮质有较高的屈光力量。晶状体静止的屈光力为16.020.0D。当晶状体摘除后，可以用一个+10.0D左右的凸透镜放在眼前，将视力矫正到正常范围。但如将透镜放到眼内晶状体原来的位置，用以替代已被摘除的晶状体时，由于透镜放在眼内后降低了折射率的对比差别，差不多要用+17.5D的透镜才可得到同样的治疗效果。从眼屈光学上讲，正视眼（emmetropia）是眼在休息时，平行光经过眼屈光系统的屈光作用在视网膜中心凹形成焦点，称这种眼的屈光度为零。所以平行光进入眼内不能在中心凹处成焦点者称非正视眼（ametropia）或屈光不正（errors of refraction）。其中屈光力量力较弱者，焦点落在眼球后面称为远视眼；屈光力量较强者，焦点落在视网膜之前玻璃体内者称为近视眼。由于外面进入眼的光不能集合在一点，即不能形成简单的光学焦点，而是如前所述，它是由前后两条焦线所组成的史氏光学圆锥，这种情况称散光眼，所以散光眼也称无焦点眼。根据引起屈光不正的原因分类如下：一、屈光系统中组成成分的位置关系1、眼的前后轴过短，或视网膜离光学系统太近，称之为轴性远视眼。2、眼的前后轴过长，或视网膜离光学系统过远，称之为轴性近视眼。3、晶状体异位，晶状体向前脱位成为近视眼，向后脱位成为远视眼。二、屈光体表面不正常1、角膜或晶状体表面弯曲度过小，成为曲率性远视眼。2、角膜或晶状体表面弯曲度过大，成为曲率性近视眼。3、屈光体表面不规则，即在不同的子午线上弯曲度有差别者，成为散光眼。眼的两个子午线上的弯曲度不等，并且都比正常小者，称为复性远视散光。两个主子午线上的弯曲度不等，并且都比正常大者，称为复性近视散光。（1）弯曲度差别最大的两个子午线互相直角者，称规则散光。（2）两个主子千线互相不成直角者，称双-斜散光。（3）各子午线的屈光不等，或同一子午线上各部位之间屈光不等者，如角膜混浊或初期白内障的晶状体轻度混浊引起的散光，称为不规则散光。三、屈光成分的偏斜1、晶状体位置偏斜可引起散光。晶状体脱位多半合并偏斜，大都引起复性远视或复性近视散光。2、视网膜的偏斜，如高度近视形成的后葡萄肿，可使视网膜后极向后突出；如葡萄肿的顶点不和中央凹相一致，使物像偏斜于后葡萄肿处，可引起高度近视散光。四、屈光成分的屈光率不正常1、房水的屈光率过低或玻璃体的屈光率过高，都可成为屈光率性远视。这是因为房水的屈光率低，即很接近于空气，使眼的屈光力减小；反之，若房水的屈光率过高或玻璃体屈光率过低，都会形成屈光率性近视。2、整个晶状体的屈光率过低，会形成屈光率性远视。若增加晶状体皮质的屈光率，使其与晶状体核相近似，好象老年人在正常情况下所发生的晶状体变化，使整个晶状体变成一个简单的屈光成分，从而比正常者屈光力变小，就变成远视；反之，如果晶状体核的屈光率增加，如早期核性白内障，则可能成为近视。若核的屈光率明显增加，可形成假性晶状体圆锥，这样的病例瞳孔中央是近视，而周边部是远视。若在不同的部位发生不规则的屈光率的改变，如早期白内障，可以形成不规则散光。五、在屈光系统中缺少屈光成分最常见的是晶状体的缺失，即无晶状体，可形成高度远视。第三章 人眼的屈光系统（参加人民出卫生版社出版眼科学第五版，第十六章第一节）。第四章 正视、屈光不正、老视（参照眼科学第五版，第十六章第二节）。第五章 屈光的检查法（参照眼科学第五版，第十六章第三节）。第六章 屈光不正矫治及新进展（参照眼科学第五版，第十六章第四节）。眼外肌学第一章 眼外肌解剖与生理特性一、眼眶与眼球位置的关系眼眶为漏斗形骨腔，其尖向后，底向前。眼眶最大直径在眶缘后1厘米处，眼球即位于此处。眶内壁与头颅的矢状平面几乎平行，眶外侧壁与内侧壁约呈45夹角，眼轴与头颅矢状面约成25夹角，所以休息眼位或睡眠时眼球略有偏外趋势（两眼视轴略向外偏斜）。二、眼眶筋膜从组织胚胎学上，可以把眼眶筋膜看作从硬脑膜延续而来，眶筋膜与眼外肌的功能和眼球运动密切相关。眼眶筋膜在眼眶不同部位功能不同，名称也不一样，但实际上是个连续的、互相反折或增厚的完整筋膜。眼眶筋膜在眶尖处增厚成一纤维环，即Zinn总腱环，眼眶筋膜被复于眶骨内面成为骨膜，在眶前缘部骨膜与面部骨膜二者相隔合处骨膜增厚形成眶隔，将上、下眼睑与眶内组织分开，眼眶筋膜包绕眼外肌成为肌鞘，包绕眼球形成眼球筋膜囊，形成4类结构：（一）眼球筋膜囊（Tenons Capsule）（二）肌鞘（Muscle Sheaths）（三）肌间膜（Intermuscular Membrane）(Intermuscular Septum)（四）节制韧带（Checkligaments）其作用如下：1、防止眼外肌的主动肌的过度收缩和拮抗肌之过度舒张。例如眼球外转时外直肌节制韧带可防止外直肌过度收缩造成过度外转，内直肌节制韧带可防止内直肌过分松驰；以阻止眼球过度外转。对维持正常眼外肌的收缩、松驰和眼球运动之间起着重大作用。2、第一眼位时有助于保持眼球正位，对抗四条直肌的作用，使眼球不致内陷（后退）。3、节制韧带异常也是引起斜视的机械因素之一。4、作眼外肌后徒术时，必须把节制韧带完全剪断才能获得最大手术效果。5、由于节制韧带的关系，上、下直肌手术时会影响睑裂大小（当加强手术时可能使睑裂变小，减弱手术时可能使睑裂变大。）三、眼外肌（Extraocular Muscles）六条眼外肌中分为四条直肌和两条斜肌。除下斜肌起源于眶下壁前内侧外，其余均起自眶尖Zinn总腱环。四条直肌附着于眼球赤道部前的巩膜上，二条斜肌则附着于赤道部分的巩膜上。四、眼球运动（一）单眼运动（Duction）1、外展（Abduction）或外转（Iateral Rotation）：指单眼绕垂直轴转向外方的水平运动，此时外直肌收缩，内直肌松驰。正常之外展应角膜外缘达外眦。2、内收（Adduction）或内转（Medial Rotation）：指单眼绕垂直轴向内方的水平运动，此时内直肌收缩，外直肌松驰。正常之内收应瞳孔内侧缘达沮小点的位置。3、上转（Supraduction，Levation）：指单眼绕水平轴向上的垂直运动。此时上直肌和下斜肌共同收缩，下直肌和上斜肌相应松驰。4、下转（Infraduction，Depression）：指单眼向下的垂直运动，由下直肌、上斜肌的共同收缩与上直肌、下斜肌共同松驰完成。5、旋转（Cycloduction，Tersion）：指单眼绕前后轴的转动，角膜上端向鼻侧转动时称内旋（Incycloduction，Intorsion），系上直肌、上斜肌共同收缩与下直肌、下斜肌共同松驰的结果；角膜上端向颞侧转动时称外旋（Excycloduction，Extorsion），系下直肌。下斜肌共同收缩与上直肌、上斜肌共同松驰的结果。6、斜方向转动：指单眼向颞上、颞下、鼻上和鼻下方向转动。运动较为复杂，涉及的肌肉较多。（二）双眼运动（version）1、同向运动（Conjugate Movement）、平行运动（Version）或注视运动（Gaze Movement）：指两眼等时等量向同一方向运动。水平平行运动（Horizontal Version）、侧向注视（Lateral Gaze）；两眼等时等量向右转动称向右平行运动（Dextroversion）或右注视（Right Gaze）；两眼向左转动称向左平行运动（Levoversion）或左注视（Left Gaze）。垂直平行运动（Vertical Version）：两眼等时等量向上转动称向上平行运动（Supraversion）或向上注视（Up Gaze）向下转动称向下平行运动（Infraversion）或向下注视（Down Gaze）。旋转平行运动（Cycloversion）：指两眼角膜上端等时等量向左或向右运动。向右称右旋平行运动（Dextrocycloversion），向左称左旋平行运动（Levocycloversion）。斜方向运动：双眼等时等量向右上、右下、左上及左下运动。2、异向运动（Disjugate Movement）或非平行运动（vergence）：指两眼方向不同的运动。另为辐辏运动（Convergence）和开散运动（Divergence）。（三）眼外肌运动中的相互关系1、主动肌（Agonist）：眼球的每一个运动都是由几条眼外肌的主要作用与次要作用共同协作的结果，此时起主导作用的肌肉称为主动肌，双眼水平向右注视时，右外直肌和左内直肌是主动肌。2、协同肌（synergist）：指同一眼中具有协同作用的肌肉。当某一眼外肌行使主要作用时，同时又有其他肌肉来协助完成这一动作之肌肉，这些肌肉称为协同肌。例眼球水平外转时，主动肌为外直肌，协助眼球外转的上、下斜肌为协同肌。因六条眼外肌中除内、外直肌外其余四条都有二个以上的动作，所以眼球向任何方向运动时必牵扯到一根以上眼外肌。3、拮抗肌（Antagonist）：指同一眼中作用相反的肌肉。一根眼外肌的动作被另一根或几根作用方向相反的眼外肌的动作所减弱，这些眼外肌称为拮抗肌。如眼球外转时内直肌是外直肌的主要拮抗肌，而上、下直肌是外直肌的次要拮抗肌。4、配偶肌（Yoke Muscles）：两眼中具有协同作用的眼外肌称为配偶肌。如两眼同右上方注视时，右上直肌和左下斜肌是一对配偶肌，这两条肌肉必须等时、等量收缩，使眼球同方向运动。两眼眼外肌之间的配偶关系共有六对：水平向右注视时：右外直肌和左内直肌；水平向左注视时：左外直肌和右内直肌；向右上方注视：右上直和左下斜肌；向左上方注视：左上直和右下斜肌；向右下方注视：右下直和左上斜肌；向左下方注视：左下直和右上斜肌。第一眼位时眼外肌之协同关系眼外肌主要作用次要作用协同肌主要对抗肌次要对抗肌外直肌外转无上斜肌、下斜肌内直肌上直肌、下直肌内直肌内转无上直肌、下直肌外直肌上斜肌、下斜肌上直肌上转内转内旋下斜肌内直肌、下直肌上斜肌下直肌上斜肌外直、上斜及下斜肌下直肌、下斜肌下直肌下转内转外旋上斜肌内直肌、上直肌下斜肌上直肌下斜肌外直、上斜及下斜肌上直肌、上斜肌上斜肌内旋下转外转上直肌下直肌外直肌、下斜肌下斜肌下直肌上直肌、下斜肌内直、上直及下直肌下斜肌外旋上转外转下直肌上直肌外直肌、上斜肌上斜肌上直肌上斜肌、下直肌内直、上直及下直肌五、眼外肌运动的神经支配定律眼外肌是属于结构和功能更加精细、复杂的一种横纹肌，经常保持着一定的紧张力，这种张力是受神经支配的。任何眼球运动不是单一眼外肌的作用，而是由全部眼肌共同完成的。Sherringtons Law（谢灵顿氏定律）：当某一条眼外肌收缩时必同时伴有其拮抗肌的松驰，即交互神经支配法则。如右外直肌收缩时，右内直肌必须具有等时、等量的松驰，否则眼球不能灵活、准确、及时地向右注视。当辐辏时两眼的内直肌同时收缩，而两眼的外直肌相应松驰。运动是受中枢所支配。Herings Law（海林氏定律）：指双眼运动时的配偶肌之间的关系，故又称“偶肌定律”。当一眼向右注视时，右外直肌收缩，使眼球向右转动，另一眼的内直肌也要相应收缩（等时、等量），使其眼球也向右转动（效果相同），以保持双眼单视。而神经冲动的大小是由注视眼来决定的，这就是麻痹性斜视为什么继发偏斜大于原发偏斜的机理所在。以上两个定律是诊断眼外肌功能失调的准绳，很少有例外（除Duane氏后退综合征和DVD）。六、诊断眼位以上六个方向是临床上检查眼外肌运动功能的六个诊断眼位。因这些位置只呈现配偶肌的一个主要运动功能，而不合并次要作用，这样有A-V现象时应增加从原在位向上及向下注视这二个方位。这样检查眼球运动共有8个方位。第二章 双眼视功能与眼外肌的关系一、双眼单视生理（一）双眼单视的定义在日常生活中，绝大多数人都是用双眼视物，一个外界物体的影像落在双眼的黄斑或其他对应点上，同时聚集成象，被视觉中枢重叠起来，成为一个完整的、具有立体感的单一物象。这一功能叫双眼单视，也称为融合功能。在正常眼肌平衡状态下，两眼的黄斑是视网膜的对应点。视网膜对应点分为正常对应点和异常对应点。只有在两眼视网膜对应点上聚集的同一物象投射于空间，主观感觉才能成为一个物象。（二）双眼单视形成的条件1、初步条件随着生物的进化，双眼的位置逐渐由头颅的两侧向前移位，到灵长类时，双眼皆位于前方，视轴几乎达到平行，使视野的绝大部分发生重叠，这才具备了双眼单视的初步条件。2、多种基础反射的形成（1）定方位反射出生后56周的孩子会看灯光和彩色带声响的玩具。（2）注视再注视反射在一处可注视，换一位置可再注视。此反射引起的眼球运动速度约300500/秒，在各种形式的眼球运动中，注视再注视运动是速度最快的一种。（3）不平行运动反射物体走近，双眼视轴集合。物体走远，双眼散开，即集合与分散。（4）本体深觉反射为不自主的非条件反射，盲人也具备这种反射。例如：头向右肩倾斜时，右眼内旋，左眼外旋。头向左肩倾斜时，则相反。这种反射活动视觉不参与，是由前庭所引起的。（5）调节集合反射双眼调节时必然产生集合。以上条件具备，加之双眼视力正常、双眼运动协调一致，才能形成双眼单视。（三）双眼单视的级别：分为三级功能1、级功能：同时知觉定义：双眼同时视，即双眼同时视物。一般检查到的级功能是指每只眼的物象都落在视网膜的黄斑部，被大脑综合成一个物象。2、级功能：融合功能（1）定义：双眼不仅有同时视，在一定范围内仍能看成一个完整的物象称为融合功能。这一范围称为融合范围。3、级功能：立体视（1）定义：是三维空间知觉，即对事物的深度觉，是人类视功能的最高级形式。二、干扰双眼单视功能的因素1、光学障碍由于高度屈光不正或屈光参差使两眼视网膜上的物象模糊、物象不等。若物象不等大于5%则无法将两个物象在中枢融合为一，则抑制物象模糊的一只眼，多数引起斜视。其他眼病如角膜白斑、瞳孔膜闭、白内障、玻璃状体出血等皆可使视网膜上物象模糊、甚至消失。以上情况若发生在视觉发育期，则妨碍双眼视觉的建立。2、感觉障碍由于黄斑发育异常、黄斑疾患、视路至视觉中枢的疾患均能引起双眼视觉异常，产生斜视。先天性双侧性视觉障碍多产生眼球震颤，如果注视反射已经建立，就会产生共同性斜视。幼年时期不能形成双眼单视者多产生内斜。儿童的内斜发生率比成人高5倍。成人双眼单视失调后多发生外斜。因为幼儿调节力极强，调节引起集合，过度的集合会引起内斜。而外斜、上斜为休息眼位。成人调节辐辏力减弱，所以多发生外斜、稍上斜位。3、运动障碍由于肌肉异常，双眼不能充分协调转动。或由于AC/A异常引起斜视。在屈光不正的患者中，远视常引起过强的调节，伴随过强的辐辏，多引起内科，近视则相反，多引起外斜。4、精神变态性障碍双眼单视在形成过程中，很不稳定，表现脆弱，外界因素的刺激和患儿本身体质下降，都可能阻碍和破坏双眼视的建立。例如：摔伤、惊吓、高烧等。三、双眼单视与眼外肌的关系眼外肌的运动协调一致是双眼单视形成的物质基础之一。没有眼外肌运动的协调一致，保持正常的眼位，双眼单视将无法建立。眼外肌的运动失去协调，将会导致双眼视轴方向的改变，形成斜视，从而导致双眼单视功能的破坏或丧失。如果出现在婴幼儿，则双眼单视功能将无法建立，也严重影响单眼视功能的发育。第三章 共同性斜视一、定义：眼的视轴明显偏斜，而这种偏斜不是双眼融合机能所能克服的，患者无双眼单视，融合机能不健全或完全丧失。隐斜有时可通过一个隐斜显斜阶段，（称间歇性斜视）最后变成恒定性斜视。二、发病率：与年龄有很大关系，多见于57岁儿童，斜视一旦确诊，则应采取积极治疗，以期获得双眼单视。三、分类，显斜有下列几种分类法1、根据注视性质：分为单侧性和交替性。2、根据视轴偏斜方向：分为内斜、外斜、上斜、下斜等。3、根据偏斜发作的时间：分为间歇性、恒定性、周期性。4、根据引起偏斜的病因和斜视角随注视眼的更换而改变：分为共同性和非共同性（麻痹）性。共同性斜视这是指双眼视轴分离，眼外肌及其神经支配均无器质性病变。一、病因：学说很多，目前还没有一个世界公认的统一观点。1、肌肉学说：肌肉发育异常所致，有的眼外肌特别肥厚，有的菲薄。多数学者不同意这种学说，现已较少用了。2、调节学说：Dondes认为内斜是集合过度的结果。远视病人为了看清，就得高度调节，高度调节就产生过度集合，从而产生内斜。而近视由于不太需要调节，就产生集合不足，常引起外斜视。但这不能解释所有的斜视。因为近视患者也有内斜的，而远视患者也有外斜的。3、融合机能缺陷：Worth认为斜视是融合机能不全，患者不能用双眼注视而形成斜视。特别是在儿童时期，融合机能的发育还处于脆弱，不稳定阶段，或尚未达到完善和巩固时，由于患病引起融合机能紊乱，而发生斜视。4、神经学说：Ducme主张斜视是集合与外展之间的异常所致。集合过强或外展不足或二者同时存在则产生内斜。相反地外展过强，集合不足或两者同时存在则产生外斜视。5、双眼反射学说：也有人认为融合功能或双眼单视是经过条件反射形成的，如果在这条件反射形成的过程中发生了感觉方面或运动方面的障碍就产生斜视。6、遗传因素：与遗传因素有一定关系，鉴于遗传方式（有显性也有隐性）及斜视类型有（有单侧有交替）都不一样，故认为可能是多基因而并非直接遗传。二、检查及诊断1、年龄：诊断斜视发生的最早年龄很有实际意义。出生后23月，双眼球的运动不协调，可有偏斜。到57个月时调节集合反射逐渐形成，同时视力也发育到一定水平，双眼运动才是双侧性和共济协调的，所以在这时如果出现眼球偏斜，应当怀疑而作进一步检查。2、病史：询问首次出现斜视的时间，这与预后有关。斜视出现得越早，预后越差，出现越晚预后越好，双眼视功能恢复的可能性越大；为间歇性还是恒定性，有间歇性阶段者预后较好；有无家族史，是否曾经治疗过等。3、初步检查：包括外眼，眼屈光间质及眼底，主要目的是鉴别所谓的“斜视”是真还是假性的。4、屈光检查：检查裸眼和矫正（睫状肌麻痹下的检影）视力。注意睫状肌麻痹对斜视的影响是加大？减少？还是消除了斜视？由此可初步确定是否有调节因素存在。5、眼睑及睑裂：有无上睑下垂，是真性还是假性（详见双上转肌麻痹）？有无因内眦赘皮而造成一种“内斜视”的错觉？注意瞳孔距离，70毫米者看起来好像“外斜”。6、Kappa角：视轴与瞳孔轴之间的夹角叫Kappa角，太大的Kappa角可以造成斜视的假象。7、集合近点：集合近点一般为810厘米（由眼眶外缘起计算），小于5厘米为集合过强，大于10厘米为集合不足。8、注视眼及眼外肌运动：患者用哪只眼注视？检查每条眼外肌的功能。同时注意双眼的运动是否平行和协调，有无肌肉麻痹或挛缩现象？9、测量斜视角：测量看远及看近时斜视角。（1）角膜映光法：为最简单常用，但结果不太精确，还同时必须将Kappa角考虑在内，酌情由映光法得出的数值中减除或加入之。（2）视野弓测量法：注意测量时检查者的眼球和沿着视野弓臂的灯亮以及受检眼瞳孔中央的光反射必须成一直线，检查前应测量Kappa角并予以加减。（3）交替遮盖结合三棱镜测量法：用此法可去除双眼融合机能，又不必考虑Kappa角，因此结果较为精确，目前多普遍使用。（4）大型同视机检查法：可测量主观及客观斜视角，以发现有无异常视网膜对应，同时还可测量在各不同注视位置的斜视角。三、治疗1、矫正屈光不正：内斜合并有远视者应全部矫正，如合并近视则以能获得最好矫正视力的最低度数的凹镜片，散光则无论正或负镜片都应全部矫正。外斜合并有远视+3.00D以内可以不给，+4.00D者可酌情减少度数，使患儿尽量调节从而加强集合减少外斜度。屈光参差一般是将两眼屈光参差尽量减少到患者能耐受的程度，而不使视力减少。调节性内斜患者戴足镜片，眼正位后36月，应逐渐减少正镜片，以防止调节麻痹，引起外斜。2、治疗弱视3、正位视训练建立双眼视功能。4、手术治疗：为可望获得双眼单视的儿童，在斜视角已稳定，能交替注视，经非手术治疗仍然偏斜者，应及早手术，使双眼视轴平行，增加建立双眼单视或获得周边融合的可能性。凡建立双眼视功能无望而仅为美容者，可在成人后局麻下施行斜视矫正术。第一节 共同性内斜视共同性内斜视是最常见的斜视，分类方法繁多，由于对某些类型的发病机理尚不十分清楚，很难定出一个合适而又全面的分类方法。概括可分为：一、分类（一）先天性内斜视（二）后天性内斜视1、调节性内斜视（1）屈光性调节性内斜视（2）高AC/A调节性内斜视2、部分调节性内斜视3、非调节性内斜视（三）继发性内斜视1、感觉性内斜视2、手术后内斜视（四）特殊类型内斜视1、微小斜视2、周期性内斜视3、急性共同性内斜视二、先天性内斜视生后六个月之前发病的恒定性内斜视，又称婴儿内斜。可合并眼球运动的其它异常。（一）病因：强直性集合和外展之间的平衡失调，其原因尚不明了。（二）临床特征1、生来内斜或生后早期出现内斜视，六个月之前发病。2、斜视角较大，大部分40以上。3、视远视近斜视角相等而稳定。4、90%有中度或轻度远视，屈光状态接近一般儿童，戴矫正屈光的眼镜不能矫正斜视。5、弱视占40%左右，多数患儿两眼视力相等而呈交替性内斜视。由于交叉注视（向右侧看时用左眼注视，向左看时用右眼注视），看上去外转受限，实际并不是外展神经麻痹。6、常伴多种合并症。如：单侧或双侧下斜肌亢进、分离性垂直性斜视、隐性眼球震颤等。7、双眼视功能不良者多见，即使早期手术也不可能有完善的立体视。（三）检查1、患儿年龄小，不能很好配合检查，主要靠角膜映光法估计斜视度数。看远斜视角不易检查，看近可用Krifmsky试验：令患儿注视灯光，在注视眼前加底向外三棱镜，当非注视眼角膜映光点在中央时，所用三棱镜度为斜视度。2、患儿不会用视力表，可用拇指分别遮蔽左右眼，观察单眼注视时角膜映光点是否位于中心，强光是否引起缩瞳，去除遮盖时该眼注视是否持续，借此了解双眼视力有无差别，估计有无弱视。3、眼球外转抑制需与外展神经麻痹相鉴别。（四）治疗1、远视+1.50D者全矫，六周后复查。2、有弱视者可用遮盖法或健眼滴阿托品治疗弱视，（定期复诊，以免发生遮盖性弱视），当患儿可交替注视时应考虑手术矫正眼位。3、手术治疗为主。原则上尽可能早手术，多数学者主张1.5岁2岁前手术，以争取获得周边融合，年长后手术则不能获得双眼视，影响手术远期效果。手术宜欠矫，以免将来出现外斜视。术式以内直肌后徒为主。三、后天性内斜视（一）调节性内斜视内斜程度因使用调节多少而不同，是共同性内斜视主要类型之一。1岁以后发病，多在23岁发病。1、屈光性调节性内斜视（1）发病机理：未矫正的远视和外展融合储备力不足，或两种因素的联合而形成屈光性调节性内斜视。这类型AC/A正常。患者能否发生内斜视，取决于上述两个方面，若外展融合储备力充足，则不显内斜。例如：患者有+5.00D远视，AC/A=4（正常值有谓35，有谓47），外展融合储备力是14。那么，看远时患者须用调节集合20（54），这就超过其外展融合储备力而发生6内斜视（20-14=6）。如果患者屈光不正为+3.00D，则看远时需12调节集合（34），他的外展融合储备力为14，所以看远可保持正位（14-12=2）。外展融合储备力越小，越易出现内斜视，外展融合储备力与疲劳及情绪有关。精神充沛时有较强的外展融合。由于调节和外展融合的变化，可以导致间歇性内斜视。（2）临床特征发病年龄多在23岁。多为中度远视，多在+2.00D+6.00D，有报导平均值为+4.75D。戴镜能矫正内斜视。斜视角不稳定。初期可为间歇性内斜视，可有复视，水儿常闭一眼以克服复视引起的不适，或哭闹不安，在一眼抑制形成后停止哭闹，而此时已发生了弱视。可伴单眼或双眼弱视。AC/A比值正常。（3）治疗正确矫正屈光不正，可望内斜视完全消失，获得功能治愈。45月的婴儿散验后，如果远视+2D应全部矫正，并再加+1.5D，因为婴儿只看近处东西，这样可使他看清2/3M之内物体而不用调节，则不致内斜而影响双眼单视的形成。较大的孩子（6月4岁）如有内斜，远视+1.50D者应全矫，不须加+1.50D，因为4岁的孩子可以看得远一些。4岁以上的儿童尽量减少远视镜度数，给其能有双眼单视的低度眼镜，或减度数到戴镜时稍有内隐斜为止，这样有利于发展幼儿的外展融合储备力和调节功能。如戴镜时出现间歇性内斜视，则说明远视度数减少过量了。如果幼儿不接受远视矫正镜，可每天用一次Atropine，共两周，以帮助幼儿逐渐适应。此类内斜视预后好，戴矫正镜可使视轴平行，但不稳定，要严密追踪观察，见稍显内斜则需再次散瞳验光，差别为+1.00D，则要重新给镜，以期维持正位，获得双眼单视功能。随诊要勤，至少每月一次。1岁以内每3个月验光一次，15岁者每6个月验光一次，以后每年一次。如有单眼斜视，说明患儿有弱视，适于单眼遮盖治疗。视力提高后，作脱抑制及外展融合训练加上全部矫正的远视镜，患儿可能获得双眼视觉。（二）部分调节性内斜视1、病因 除引起调节性内斜视的病因外，还有解剖异常，早期眼外肌麻痹等因素，如内直肌挛缩肥厚等。其中也有原为调节性内斜视，未经及时充分治疗，最后即使矫正屈光不正也不能完全恢复正位。2、特点 矫正远视性屈光不正仅能减少部分内斜视。斜视角一般稳定。经常合并有异常网膜对应和弱视。3、治疗（1）矫正屈光不正。（2）若有弱视，用遮盖法治疗。（3）残余内斜手术治疗。一般按戴镜后残留看远斜视角度设计内斜矫正术。若斜视角大，除后徙双内直肌外还可加后固定缝线术。（三）非调节性内斜视一般无明显远视性屈光不正，戴矫正眼镜对内斜角度无影响。大多在幼年发病。单眼内斜者多伴有弱视。1、集合过强型 看近斜角看远斜角。看远可有内隐斜或正位，看近时内斜明显。用双焦镜及强缩瞳剂均无效，需手术矫正眼位，双内直肌后徒为主。2、分开不足型 看近斜角看远斜角。双眼视功能多良好。手术加强外直肌。3、基本内斜型 看近看远斜视角相等或相似，AC/A比值正常。四、继发性内斜视包括感觉性内斜视和术后内斜视。（一）感觉性内斜视又称废用性内斜视。在出生时或生后早期因一眼或双眼器质性病变，如先天性白内障、角膜混浊、上睑下垂、晶体后纤维增生，各种眼底病，视网膜母细胞瘤等，严重影响视力，而双眼视功能尚未建立，过强的辐辏可引起内斜视。治疗：1岁以前治疗原发病及手术矫正眼位，尚有希望在某种程度上恢复部分视功能。23岁或更年长有不可能治愈的原发病时，手术目的为美容，将来有变为外斜的可能，故小儿手术应欠矫1015。（二）手术后内斜视内斜手术矫正不足或外科手术过矫引起的内斜视。1、病因 各种原因引起的黄斑中心凹抑制暗点，双眼形成异常视网膜对应的小角度斜视。有学者统计，74%是由于斜视引起（10以内），包括术后残留小角度斜视；屈光参差占6%；特发性占19%，其中包括临产时可能的黄斑出血及其它影响黄斑发育的疾病。2、临床特征（1）斜视角小于10，外观不显斜视，用角膜映光法、遮盖法等不易发现。多为内斜视。（2）4底向外试验、Worth四点试验、Bagolini线条镜等特殊方法可发现双眼视功能异常：单眼注视，另一眼有一个很小的抑制性中心暗点；无黄斑中心凹的融合，但有周边融合和粗略立体视（有报导：看近立体视锐67”3000”，看远240”120”）。（3）常合并单眼轻度弱视和偏心注视。3、治疗 尚无特殊治疗方法。治疗弱视。（三）周期性内斜视内斜视与正位视周期性交替出现，其周期多为48小时，也有72小时，96小时的。病因尚不明了。自愈者极少，大多须手术矫正眼位。手术量可按照斜视日眼位决定。（四）急性共同性内斜视后天性共同性内斜视。往往发生在5岁前儿童，即在偏斜慢慢发生，因而很难确定准确发病日期。但临床上偶见年长儿童、成人，甚至老人，突然出现复视，发生内斜，而无眼球运动障碍，无神经系统器质性改变，这一特殊类型的斜视称急性共同性内斜视。治疗 内斜程度轻，复视干扰不大者可观察，或用最低度底向外三棱镜清除复视；内斜度数大，症状稳定后可手术矫正眼位。术后一般预后良好。第二节 共同性外斜视共同性外斜视较内斜视少见；特别是在婴幼儿时期。但是随着年龄的增长，外斜的发病率有所增高。一、病因有关共同性外斜视的病因的学说很多，但都不尽完善，许多因素都与外斜视的发病有关，其中下列因素最为重要。1、调节与集合的不协调：双眼在调节时必伴有相应的集合，在集合不足，外展过强时，就会出现外斜。2、遗传因素：在临床中确实常可发现某些斜视病人其家族中有同样发病者，但并非所有斜视病人都有一明确家族史，这可能与遗传的方式有关。3、解剖因素：由于人的两个眼眶是向外生长的，两视轴有向外的趋势，所以在融合机能不足，一眼视力不良时，很容易发生外斜视。二、临床表现多数外斜视为交替性，儿童一般无自觉症状，但部分成人在做近距离工作时有复视、头痛，阅读困难及视疲劳。另外一种常见的临床表现是间歇性外斜视，病人在精神集中时可保持正位，而在看远，思想不集中或疲劳时则表现出斜视，儿童常有畏光现象。病人就诊时的主诉多为外观美容，少数病人在发生恒定性外斜视时，由于异常视网膜对应的产生也可出现复视，但很快即可由于发生中枢抑制而消失。三、分型：目前普遍采用按发病机理分型法。1、外展过强型：看远外斜角大于看近外斜角15，AC/A比值高，斜视角比较稳定，一般不发展，常见于儿童，手术时首选双外直肌后徙术。2、集合不足型：看近外斜角大于看远外斜角，AC/A比值低，但双眼内转力正常。此型发展快，双眼视功能很快丢失，因此应尽快手术，尚有可能保住部分双眼视功能。3、基本外斜型：看远外斜角与看近外斜角相等，二者相差不超过10，AC/A比值正常。这种外斜也有发展的趋势，因此也应该抓紧时机，尽早手术。手术时，应同时做外直肌的后徙与内直肌的截除手术。4、类似外展过强型，在首次检查时，看远外斜角大于看近外斜角，但在遮盖一眼一小时之后，所查看远外斜角与看近外斜角相等，AC/A比值正常；也有时看近外斜角反而大于看远外斜角，AC/A比值低。此型外斜视如果单做双眼外直肌的后徙，很难获得理想效果，一般需同时做内直肌截除术。四、检查法1、测量外斜角（1）方法：通常用角膜映光法和三棱镜遮盖去遮盖法（2）视标：要注意选择合适大小的视标，小视标常能使病人产生集合，而影响斜视角的测定。应该用较大视标（一般用0.6这一行字），使眼的调节集合松驰，以便准确测出斜视角的大小。（3）距离：须分别测出远近距离时斜视角。近距离定为33厘米，远距离定为6米。但由于在6米时病人常常不能完全松驰，故常常将远距离定在6米之外。（4）多次测量：外斜病人在一天之中不同时间及不同健康和精神状况下测出的斜视角往往有较大差异，故应在不同时间，多次检查，以求准确测定斜视角。2、确定外斜类型：在测出外斜角后，要遮盖一只眼一小时，然后再用同样方法测定看远及看近的斜视角。由于遮盖破坏了双眼的融合，便能够测得真正的外斜度数，来鉴别是真正外展过强型，还是类似外展过强型。3、测量AC/A比值，不但能够帮助确定手术方式，例如高AC/A型外斜宜选择双外直肌后徙手术，并且能够指导术后过矫的处理措施。例如术前AC/A比值高的远视病大人，术后发生过矫，只要佩戴远视镜即可矫正。五、治疗1、矫正屈光不正：（1）病人如有近视性屈光不正或任何性质的散光，应全部矫正。（2）对有远视性屈光不正者，如系儿童，应在保障视力的前提下，酌情减少23度。2、治疗弱视：有弱视的儿童，应首先治愈弱视，然后矫正眼位。3、双眼视功能训练：手术前病人如能具备一定融合范围，容易取得较好手术效果，所以对于无双眼视功能或融合范围小的病人，应在术前做同视机训练。目前也有不少人认为，斜视病人的双眼视功能是否能够建立，关键在于发病时间的早晚和尽早矫正眼位。4、负镜片矫正眼位：间歇性外斜的儿童，在手术矫正外斜后有相当比例者发生过矫，新发生的微小内斜容易造成黄斑抑制，治疗起来十分棘手，故目前有人提出间歇外斜视的儿童可佩戴负球镜，增加融合力，减少外斜度数，而不是首先考虑手术矫正眼位。5、集合训练：较小斜视角或间歇外斜的儿童可试行集合训练矫正眼位。10分钟/次，每日23次。6、手术：由于在间歇期病人一般仍具有较好的双眼视觉，所以一般认为是手术的好时机。要注意的一点是对成人切忌过矫，只要术后残余外科在15之内，症状就会有明显改善。此外，如果手术仅为美容性质，则术前无须做任何其他治疗。第四章 麻痹性斜视第一节 总论一、概论（一）麻痹性斜视是由于神经核、神经干或眼外肌本身器质性病变引起，可以是单根或多根眼外肌完全性或部分性麻痹。部分性麻痹只是功能减退，不是瘫痪。Scobee认为有上下隐斜或上、下斜都是由于上转肌或下转肌的部分麻痹所致。也有些共同性内、外斜视在偏斜初期时也有麻痹因素存在。（二）麻痹性斜视并不少见。但麻痹性偏斜是否立刻出现，取决于：1、麻痹的轻重：完全性麻痹立刻出现斜视，部分性麻痹初期可以不出现斜视。2、与融合机能有关；患者如有健全的融合机能，则轻度的部分麻痹在初起期可不显斜视。3、与有无隐斜有关：因为隐斜可加大或减弱斜视，例如外隐斜可以掩盖一部分麻痹性内斜视，也可加大部分麻痹性外斜视。轻度麻痹性斜视：可以代偿头位克服，暂不显斜，但当老视时，因调节、集合减退，AC/A发生问题才出症状。轻度的眼外肌麻痹可检查双眼平行运动以发现异常。（三）预后：多数眼外肌麻痹是由于中毒或代谢障碍等引起，一般预后较好。如果偏斜是由于单纯眼外肌麻痹所致，当麻痹消失后偏斜即消失；如斜视是由麻痹肌的直接对抗肌痉挛所致，当麻痹消失后偏斜仍将持续一段时间，直至对抗肌的痉挛消失后，偏斜遂即消失；如斜视是由于麻痹肌的直接对抗肌或配偶肌的挛缩引起，即使麻痹消失斜视亦不会消失。这种偏斜需要手术矫正。诊断有无挛缩，可在术前行牵拉试验或三棱镜试验检查以确诊之。二、病因麻痹性斜视有先天性和后天性两种，病因一般因年龄而异。（一）先天性：在出生时或出生后早期发生。主要由于先天发育异常，出生时产钳创伤或母亲使大劲，致使胎儿颅压增高引起眼外肌麻痹。婴幼儿期疾病也可累及单眼的一根眼外肌（上斜肌最常见），多根眼外肌（双上转肌、双下转肌）或双眼的同名肌肉（双上直肌，双上斜肌）或双眼的多根肌肉。先天性斜视多有代偿头位，两侧面颊不对称。（二）后天性：多为急性发病，可由于外伤、感染、炎症、血循环障碍，肿瘤及退行性变等所引起。现按三个部位叙述如下。1、颅内病变（1）多由炎症（大脑炎、脑膜炎）中毒（白喉、肉毒、铅中毒）侵犯神经核、神经束而引起眼外外肌麻痹。耳源性疾病：岩骨突炎症侵犯第六神经，引起外直肌麻痹。（2）代谢性（糖尿病）、血管性（脑血栓、脑溢血、脑动脉瘤）、多发性脑硬化等都可引起眼外肌麻痹。（3）肿瘤的直接压迫或由于颅内压增高都能引起麻痹。第六脑神经因行经最长最易受累。（4）外伤：头部外伤，颅底骨折，最先受累的是第六脑神经。如果颅脑外伤几天后才出现眼外肌麻痹则可能是由于颅人出血或水肿所致。2、海绵窦病变（1）最严重的是海绵窦塞栓，绝大多数是继发于眼脸、眼眶、眼球、额面、颌部组织的炎症，产生眼内、外肌麻痹。如海绵窦栓塞从一侧发展至对侧。则引起双侧眼内、外肌麻痹。在眶蜂窝组织炎或全眼球炎时，不宜做眼球摘除术。应行眼内容挖除术。（2）由于海绵窦附近的肿瘤压迫海绵窦处支配眼外肌的神经，因而引起眼外肌麻痹。蝶骨嵴和蝶骨小翼附近的肿瘤也能侵犯海绵窦。3、眶内疾患由于副鼻窦的炎症直接或通过静脉回流蔓延至眶内，引起眶蜂窝织炎，也可以由于副鼻窦手术、探查创伤、引起眶蜂窝织炎、产生眼外肌麻痹。三、症状1、后天性麻痹多为急性，立即出现复视。因患者本来有正常视网膜对应，突然变为异常视网膜对应，大脑皮层还无法抑制或克服，遂产生复视，同时出现眩晕、头疼、恶心、哎吐等症状。2、先天性或幼年早期发生的部分麻痹，由于有代偿头位和健全的融合机能，一般多无症状，偶有因某种原因发现复视而来就诊。双眼检查可发现问题。幼年时的像片（有代偿头位）对诊断先天性麻痹性斜视极有帮助。四、临床过程麻痹性斜视可出现下列现象（以右外直肌麻痹为例）：（1）健眼注视时为原发偏斜。根据Hering氏法则，大脑来的神经冲动根据注视眼的需要而决定，因此冲动的大小为正常，这对健眼适合，但对患眼的外直肌来说，冲动不足，不能产生正常收缩，转动落后，而其直接对抗肌（右内直肌）的收缩就相对的过强，日久发生痉挛挛缩。（2）如为麻痹眼注视（继发性偏斜），为维持原在位大脑必须加强右外直肌的神经冲动，根据Hering氏法则传至对侧眼配偶肌（左内直肌）的冲动也必然加强，引起强烈收缩，所产生的内斜视角比原发性偏斜的斜视角更大，日久左内直肌就发生痉挛和挛缩，而麻痹肌的配偶肌的对抗肌（左外直肌）发生抑制性不全麻痹。原发偏斜是麻痹肌的直接对抗肌功能亢进所致，而继发偏斜是麻痹肌的配偶肌发生挛缩所引起，故拟订手术方案时，必须鉴别原发偏斜与继发偏斜，并针对哪根肌肉来做。随着病程的进展，麻痹性斜视逐渐向共同性斜视发展，最后观察到的只是麻痹肌的不足和配偶肌的亢进。如有