细菌性肺炎.doc

第四节细菌性肺炎 细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。细菌性肺炎约占肺炎的80。 肺炎隶属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”、“胸痛”等范畴。本病的病因，主要是人体正气不足与外邪侵袭两方面。常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固，外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深入心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程中随时可出现阴竭阳脱，危及生命。此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现也有差异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点，辨证用药。 【辨证要点】 1辨病邪性质 病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷。 i 2辨正气虚损 疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。 j 3辨有否内伤基础 部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、瘀血等等，临床应详辨。 4辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷，病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。风寒袭肺恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或浮滑。疏风散寒宣肺化痰杏苏散加减杏仁10，苏叶10，姜半夏10，陈皮10，桔梗10，前胡10，荆芥10，防风10，甘草5风热犯肺恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛， 口渴欲饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。辛凉解表宣肺化痰银翘散加减银花10，连翘10，豆豉10，薄荷(后下)5，桔梗10，鲜芦根15，牛蒡子10，生甘草5，黄芩12，瓜蒌皮12痰热壅肺发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。清热解毒宣肺化痰麻杏石甘汤加味炙麻黄5，生石膏(先下)30，杏仁10，生甘草5，银花15，连翘10，鱼腥草15，黄芩15，川贝母10，全瓜蒌20肺热腑实壮热，汗出热不退，面赤，口渴，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语，舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。通腑泄热清肺化痰宣白承气汤加味生大黄(后下)10，生石膏(先。F)30，全瓜蒌15，杏仁10，黄芩1 5，枳实10，厚朴10，川贝母10热毒内陷高热夜甚，咳喘鼻煽，痰中带血，口渴引饮，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷抽搐，唇甲发绀，舌红绛无苔或苔黄黑，脉弦数。清心凉营豁痰开窍清营汤合菖蒲郁金汤加减水牛角(先F)30，生地黄15，银花15，连翘1()，黄连5，丹参10，石菖蒲10，郁金10，炒栀子10，天竺黄10，竹沥10阴竭阳脱高热骤降，大汗淋漓，四肢发冷，呼吸浅促，唇甲发绀，烦躁不安，神志模糊，面色苍白，舌青黯，脉细微欲绝。益气养阴回阳固脱生脉散加味人参10，麦门冬10，五味子10，山茱萸10，煅龙牡(先下) 各20，黄芪30气阴两伤身热渐退，或低热夜甚，干咳少痰，黏稠不爽，神疲乏力，自汗或盗汗，或口渴烦热，舌红干裂少苔，脉细数无力益气养阴清解余热竹叶石膏汤加减竹叶10，生石膏(先下)30，麦门冬15，太子参15，桑白皮10，地骨皮10，沙参15，生地黄152兼证论治选药简表 兼夹症状 酌情可选药物 白痰多，舌苔白腻 咽喉肿痛 胸痛 咳痰带血 咳痰腥味 热毒盛 燥屎不下，腹胀痛 神昏烦躁 抽搐 阳微欲脱 厚朴、茯苓 蒲公英、牛蒡子 延胡索、郁金 白茅根、侧柏叶 金养麦根、惹苡仁、冬瓜子 银花、板蓝根、大青叶、紫雪丹 玄明粉、厚朴 安宫牛黄丸、至宝丹 钩藤、全蝎、地龙 红参、炮附子、干姜中成药 1羚羊清肺丸疏风清热，润肺化痰。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次69，每日3次。 2清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于肺热咳嗽，瘊多便于者。每次69，每日23次。 3蜜炼川贝枇杷膏清热润肺，止咳化痰。适用于肺热咳嗽，咳痰不爽者。每次15ml，每日3次。 4除痰止嗽丸清热降火，除痰止嗽。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次6129，每日2次。 5清肺化痰丸降气化痰，清热平喘。适用于肺热咳嗽，痰多喘息者。每次99，每日2次。 6西黄丸清热解毒，散痈化结。适用于肺热痰壅，咳时浊痰者。每次39，每日2次。 7紫雪丹开窍解痉，清热解毒。适用于肺热壅盛，发热者。每次15-一39，每日2次。 8安宫牛黄丸清热开窍，镇心安神。适用于肺热壅盛，发热神昏者。每次39，每日1次。 9百合固金丸养阴润肺，化痰止咳。适用于肺热阴伤，干咳或痰中带血者。每次99，每日2次。 10鱼腥草注射液清热，解毒，利湿。适用于肺热壅盛者。肌内注射，每次24ml，每日2次；静脉注射，每次 lOOml，每日12次。 三、其他疗法 1针刺疗法 主穴取风门、大椎、风池、合谷、肺俞。邪壅于肺配少商、丰隆、曲池；阴伤配太溪、膏肓；阳脱配气每、关元、百会；昏迷配人中、涌泉。按常规手法操作，主要施以泻法，虚者兼用补法。 2灌肠疗法麻黄lOg，石膏609，杏仁lOg，甘草lOg，灞公英309，大黄109，水煎取汁200ml，灌肠。药温300c左右，每日1一-2次。 3刮痧疗法取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用生姜或刮痧工具等，蘸上植物油或白酒，刮至皮肤充血发红、出现斑点。适用于发热神昏者。 4敷贴疗法 大黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷各等份#烘干研细末，茶水调药末，外敷胸部哕音密集处，每日换药1次，可以加速肺部炎症消散。 5。拔罐疗法适用于肺炎后期哕音不消失者。根据肺部哕音确定拔罐位置，每日或隔日1次，每次510分钟，以瘀血为度，避免起泡。35次为1疗程。 【预防与调护】 1避免淋雨受寒、过度疲劳等肺炎的诱发因素。 2老年人、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、器官移植及粒细胞缺乏症患者，可根据自身情况，选择注射肺炎疫苗。 3反复发生肺炎的患者，应积极治疗糖尿病、慢性肺病等基础疾病，调节免疫功能，增强体质。 、 4食疗肺炎恢复期的患者，可选择麦冬309，鲜竹叶309，芦根309，鲜鱼腥草609，粳米1009，冰糖309。先将鲜竹叶、鱼腥草、麦冬、芦根(切成小段)洗净，同煎取汁去渣，加入粳米同煮为稀粥，调入冰糖，日分2次食服。有清热滋阴润肺之功效，适用于肺热阴伤者。 急性支气管炎【诊断要点】 诊断主要依据病史、症状、体征。起病急，病程约1周；鼻塞、，流涕、咽痒、咽痛、咳嗽；血白细胞计数可正常和稍高，胸部X线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。一、病史起病急，病程约1周，病情多数可自行缓解。二、症状与体征 1初期往往先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染的症状，全身症状轻微，咳嗽起初不重，12天后咳嗽加重，多为刺激性、阵发性，严重者伴有胸骨后或胁肋部疼痛，有时咳嗽可迁延至数周。咳痰量较少，白黏或微黄，有细菌感染时呈黏液脓性痰，剧咳频繁时痰中可带血丝。 2全身症状有乏力、畏寒、发热、疼痛和肌肉酸痛。 3双肺呼吸音粗，可及散在干、湿性哕音，伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。 三、并发症 可发展为细支气管炎或支气管肺炎，或加重原有的呼吸系统疾病。四实验室检查1血常规外周血白细胞计数可正常和稍高。2胸部x线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。【鉴别诊断】 1流行性感冒 二者症状相似，但流行性感冒全身症状较显著，发热、头痛和全身酸痛明显，白细胞数量减少，结合流行病史、病毒分离和补体结合试验可以确诊。 2上呼吸道感染鼻、咽、喉部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，或仅为轻微咳嗽，肺部无异常体征。【辨证要点】 1辨外感与内伤本病是因外感引起的咳嗽，起病急，病程短，属实证，治疗当祛邪宣肺。 2辨外邪性质临床当辨风寒、风热、燥热等外邪性质；并根据病邪性质的差异采用不同的祛邪方法。【治疗方法】 主证治法 方剂 药物(单位：g)风寒袭肺咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰色白稀薄，伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧疏风散寒宣肺止咳三拗汤合止嗽散炙麻黄5，杏仁9，甘草6，前胡10，百部10，陈皮10，荆芥10，制半夏10风热犯肺咳嗽频剧，咳声粗亢，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，伴发热恶风，鼻流黄涕，头痛，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑疏风清热宣肺化痰桑菊饮加减桑叶10，菊花10，连翘lO，薄荷(后下)3，桔梗6，杏仁10，前胡10，芦根15，甘草6燥热伤肺咳嗽，咳声嘶哑，干咳无痰，或痰中带血丝，鼻燥咽干，发热，头痛，舌尖红，苔薄黄而干，脉略数清热润燥宣肺止咳桑杏汤加减桑叶10，杏仁10，沙参15，浙贝10。山栀10，炙杷叶10，麦冬12，栀子10，石斛10，知母10 主证治法 方剂 药物(单位：g)凉燥伤肺咳嗽，痰少或无痰，咽痒，咽干鼻燥，伴头痛，发热，无汗，舌苔薄白而干，脉浮紧轻宣凉燥润肺止咳杏苏散加减苏叶10，杏仁10。陈皮10，半夏10，桔梗6，前胡10，芦根15，紫菀10，栀子10，百部10，款冬花10，甘草6 兼夹症状 酌情可选药物 胸闷，痰多，苔白腻 痰中带血或鼻燥衄血 咽痛 咳甚咽痒 恶寒甚，无汗 痰黏稠难咳，口渴，心烦 热伤肺津，咽燥口干 制半夏、茯苓、厚朴 白茅根、藕节、仙鹤草 牛蒡子、马勃、板蓝根 前胡、蝉衣、桔梗、甘草 荆芥、防风 生石膏、桑白皮、黄芩 沙参、天花粉 二、中成药 1通宣理肺丸宣降肺气，化痰止咳。用于急性支气管炎风寒表证咳嗽较重者。每次1丸，每日23次。 2川贝枇杷露清热宣肺止咳。用于急性支气管炎风热咳嗽者。每次10ml，每日3次。 3止咳橘红丸清热润肺止咳。用于急性支气管炎肺热燥咳者。每次1丸，每日2次。 4急支糖浆清肺化痰，宣肺止咳。用于急性支气管炎咳嗽、咳痰不爽者。每次lOml，每日3次。 5祛痰灵口服液清热润肺化痰。用于急性支气管炎咳嗽不爽，痰稠而黄者。每次10ml，每日23次。 三、其他疗法 1针灸 取手太阴、手阳明经穴为主，如列缺、合谷、肺俞。咽喉肿痛加少商、尺泽，发热加大椎、外关。毫针浅刺用泻法。 2按摩推拿用手指尖按揉太渊、肺俞、气海、足三里等穴位。 四，西医治疗 1祛痰 (1)止咳祛痰：甘草片2片，每日3次，或复方甘草合剂10ml，每日3次；痰黏稠，不易咳出时，服用盐酸溴己新(必嗽平)16mg，每日3次；沐舒坦30mg，每日3次，重度者可静脉点滴，每日3090mg。刺激性干咳无痰可用强效镇咳药，如咳必清25mg，每日3次，如影响睡眠时可加用可待因1530mg次。 (2)雾化吸入：生理盐水加沐舒坦15mg雾化吸人，每日 l2次，可以湿润气道，稀释痰液：或用生理盐水加糜蛋白酶1 000U雾化吸人。 2解痉如支气管痉挛，可口服茶碱类药物(氨茶碱或缓释、控释茶碱)如舒弗美o19，每日2次，或使用&受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。 3由病毒引起者，一般不必用抗生素。如有细菌感染，出现高热、痰黄黏稠、或脓痰，或原有慢性呼吸系统疾病病史者，可选用适当抗生素治疗，也可根据细菌培养及药敏试验结果选用有效抗菌药物，使用疗程不可过长。【预防与调护】 1积极参加体育活动，进行耐寒锻炼以增强体质。 2戒烟，积极治疗上呼吸道感染病灶。 3做好劳动保护，防止有害气体，如烟雾和粉尘等污染空气。慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease。 COPD)是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。一COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及(或)疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确COPD诊断。 慢性阻塞性肺疾病隶属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等范畴病因有外感与内伤，外感为六淫侵袭，内伤有饮食、七情、劳倦等。正气不足，外邪入侵，引动伏痰壅肺，是反复发病，急性发作的主要病理机制。病位在肺，渐及脾肾，多属本虚际实证，以肺、脾、肾虚损为本，痰阻气逆为标。后期心肝受累，久病入络，形成气虚血瘀痰阻之证，多见于COPD中、重度阶段；合并肺心病、心力衰竭和呼吸衰竭时，隶属中医“肺胀”范畴，中医辨证论治参见肺心病和呼吸衰竭章节。 【辨证要点】 1咳嗽首辨外感与内伤 发作期多因外感邪气诱发，咳嗽伴见表证；迁延期及缓解期多以内伤咳嗽为主，多因脏腑功能失调所致。 2喘证以辨虚实最为紧要发作期痰浊阻肺，气机壅塞，以邪实为主；缓解期多以肺脾肾虚损为患；迁延期正虚邪恋，本虚标实。 3寒热是辨证用药的关键 寒证多因风寒、饮邪、阳虚所致；热证多以风热、痰热、郁热而发。 4痰有寒痰、热痰、湿痰、燥痰之分，伏痰壅肺、痰阻气逆，故咳嗽、咳痰或见喘息。 5疾病进展可因虚致瘀或因实致瘀，脉络瘀阻。虚实夹杂尜，宜明查舌脉辨证论治。 6由于反复发病，病机复杂，虚实相兼，寒热错杂，临床当辨仔细。 主证治法 方剂 药物(单位：g) 风寒袭肺咳嗽或喘急胸闷，咳痰稀薄，多兼恶寒，头痛，无汗，舌苔薄白，脉浮紧疏散风寒宣通肺气麻黄汤加减麻黄6，杏仁10，桂枝6，甘草5，紫菀10，白前10，橘红10风热犯肺咳嗽或喘促气急，痰黄黏稠，多兼身热汗出，头痛口渴，便秘尿黄，舌苔薄黄，脉浮或滑数清热解表宣肺化痰麻杏石甘汤加味制半夏10麻黄6，杏仁10，甘草5，生石膏(先下)30，银花10，连翘10，黄芩10，鱼腥草30，瓜蒌1530痰浊阻肺咳嗽或喘憋，痰多色白而黏，胸脘作闷纳呆口黏，甚或呕恶，大便时溏，舌苔厚腻色白，脉滑健脾燥湿化痰降气二陈汤合三子养亲汤加减陈皮10，制半夏10，茯苓12，甘草5，苏子10，白芥子6，莱菔子10，杏仁10，枳壳10，苡仁30痰热郁肺喘咳气涌，胸中烦热，痰稠色黄难咯。渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，舌苔黄腻脉滑数清泄肺热化痰降逆桑白皮汤加减桑白皮10，黄芩10，贝母10，山栀10，杏仁10，苏子lo，半夏10肺脾气虚咳声低弱，咳痰稀薄，喘促短气，自汗畏风，气少倦怠，食后脘胀，舌质胖、边有齿痕，苔薄自或薄白腻，脉细弱健脾益肺玉屏风散合六君子汤加减生黄芪15，防风lo，自术10党参10，陈皮10，茯苓10，制半夏10，甘草5，苡米30，山药肺虚阴肾咳嗽喘促气短，动则加重，痰黏量少难咯，潮热盗汗，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数滋肾养肺生脉散合六味地黄丸党参10，麦冬10，五味子10，熟地10，山萸肉10，山药10茯苓10，丹皮10，泽泻10 主证治法 方剂 药物(单位：g) 脾肾阳虚咳喘日久，呼多吸少，动则喘甚，痰多清稀，面青唇紫，腰酸神怯，舌胖淡，脉沉细无力或弦大无根温肾纳气金匮肾气丸合参蛤散附片610，肉桂6，熟地10，山萸肉10，山药10，丹皮10，泽泻10，茯苓10，苏子10，半夏10，沉香12兼证论治选药简表 兼夹症状 酌情可选药物 恶寒甚 发热 痰鸣息涌 痰黄或脓痰 大便秘结，内有实热 兼血瘀 偏气虚 偏阴虚 偏阳虚 荆介、防风、生麻黄、桂枝 柴胡、黄芩、生石膏 葶苈子、射干、苏子 竹茹、胆南星、鱼腥草、海蛤壳 大黄、枳实 桃仁、红花、川芎、丹参、当归 黄芪、黄精、党参 沙参、百合、熟地、枸杞子、山萸肉 菟丝子、冬虫夏草、胡桃肉、蛤蚧、杜仲 二、中成药 1通宣理肺丸解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒袭肺兼有表证者。每次2丸，每日23次。 2小青龙颗粒解表化饮，止咳平喘。适用于素有水饮，复感风寒者。每次39，每日3次。 3橘红丸清肺化痰止咳。适用于痰浊阻肺者。每次2丸，每日2次。 4清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于痰热阻肺兼有便秘者。每次69，每日23次。 5除痰止嗽丸清肺降火，除痰止嗽。适用于肺热痰盛 6玉屏风颗粒 益气、固表、止汗。适用于肺气不l表卫不固，易感外邪者。每次69，每日3次。 7六君子丸 补脾益气，燥湿化痰。适用于脾胃虚一痰湿阻肺者。每次99，每日2次。 8参苓自术丸 补脾胃，益肺气。适用于脾虚气弱l每次69，每日23次。 9固本咳喘丸 益气固表，健脾补肾。适用于脾肾镥者。每次68粒，每日3次。 10蛤蚧定喘丸滋阴润肺，补肾益肺。适用于肺肾两虚，咳嗽气喘者。每次1丸，每日2次。 11七味都气丸5补肾纳气，涩精补遗。适用于肾啊足，肾不纳气者。每次99，每日2次。 12百令胶囊 保肺益肾，止咳化痰。适用于肺肾不一久