产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性分析.doc

产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性分析【摘要】目的 了解大肠埃希菌产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的流行情况，分析产ESBLs细菌的耐药性。 方法 对154株大肠埃希菌用表型确证试验检测ESBLs，用Kirby-Bauer琼脂扩散法做药物敏感试验。结果 154株大肠埃希菌中共检出产ESBLs菌80株，检出率51.95%。在各类标本中，尿中产ESBLs菌株分离率最高(52.50%)，其次是痰(22.50%)。除亚胺培南、美罗培南、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星外，产ESBLs菌株对其他8种抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株(P0.05)。 结论 该院产ESBLs大肠埃希菌株对多类药物表现出较高的耐药率，临床应加强对产ESBLs大肠埃希菌耐药性监测，严格掌握抗生素的使用指征，防止耐药菌株的传播流行。 【关键词】 大肠埃希菌;超广谱-内酰胺酶;耐药性Abstract Objective To study the epidemic situation of Escherichia coli producing extended-spectrum β-lactamases (ESβLs) and to analyze its drug resistance. Methods ESβLs were detected in 154 strains of Escherichia coli by phenotypic confirmatory test and Kirby-Bauer agar diffusion method was applied in the drug sensitive test.Result 80 strains of ESβLs were isolated from the 154 strains of Escherichia coli, the isolation rate was 51.95%; the highest isolation rate of strains of ESβLs was gained from the specimen of urine (52.50%)and then was from the specimen of sputum (22.50%); except imipenem, mlopenem,cefoxitin, piperacillin/tazobatan and amikacin, ESβLs-producing strains had a much stronger drug resistance against other 8 antibiotics than non- ESβLs-producing strains (P0.05).Conclusions The ESβLs-producing Escherichia coli strains have a stronger drug resistance to many kinds of antibiotic; drug-resistance monitoring should be strengthened in clinic, the indications of antibiotic application should be strictly controlled so as to prevent the spread of drug-resistant strains.KEYWORDS Escherichia coli extended-spectrum β-lactamases (ESβLs) drug resistance大肠埃希菌是临床分离的革兰阴性杆菌中最常见的菌种，它作为重要的条件致病菌广泛存在于自然界。超广谱β-内酰胺酶(extend spectrum beta-lactamases，ESBLs)是能水解青霉素类，头孢菌素类以及单环类抗生素的一类酶。它可由质粒介导，通过接合转移引起耐药基因在细菌间的传播，因此，产ESBLs细菌易引起医院感染的爆发流行。本研究收集2009年8月2010年8月作者单位临床分离的154株大肠埃希菌，通过表型确证试验、药物敏感试验，了解本地区大肠埃希菌产ESBLs发生率，并分析产ESBLs菌株对13种抗菌药物的耐药特性。1 材料与方法1.1 菌株实验菌株：154株大肠埃希菌临床分离株(不含同一病例相同部位重复分离株)来自自贡市第一人民医院2009年8月2010年8月期间感染大肠埃希菌的患者。其中泌尿系统感染84例，呼吸道感染30例，全身感染19例，外科切口感染13例，其他感染8例;全部菌株均重新经VITEK系统(BioMerieux，法国)鉴定确认。标准菌株：大肠埃希菌ATCC25922 (购自杭州天和微生物试剂有限公司)1.2 试剂抗生素药敏纸片：氨苄西林、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸。(购自杭州天和微生物试剂有限公司)。培养基：M-H琼脂培养基(购自杭州天和微生物试剂有限公司)、LB培养基(购自上海生工)、胰大豆蛋白胨肉汤(购自杭州天和微生物试剂有限公司)。1.3 药物敏感试验采用KB纸片扩散法，药敏结果均按照美国CLSI/NCCLS 2006年标准判定，以敏感(S)、中介(I)、耐药(R)报告结果。1.4 ESBLs表型确证试验参照CLSI/NCCLS M2-A8(2003年版本)推荐的纸片确证扩散法标准进行，采用头孢噻肟(30μg)，头孢噻肟/克拉维酸(30μg/10μg)，头孢他啶(30μg)，头孢他啶/克拉维酸(30μg/10μg)纸片检测，对两组中任何一个药物加克拉维酸的抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈直径相比，差值≥5mm 时，可确证该菌株产ESBLs。1.5 结果分析文中的数据和表格采用Excell进行分析，耐药率比较采用SPSS11.0软件进行χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 ESBLs分离率2009年8月2010年8月临床分离的154株大肠埃希菌中共检出产ESBLs菌80株，检出率51.95%。2.2 产ESBLs菌株在不同标本中的分布在不同的标本中ESBLs菌株的产生有所不同，其结果显示为尿标本中比率相对较高，如图1。图1 产ESBLs菌株在不同标本中的分布情况2.3 产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株耐药率比较在80株产ESBLs菌株中，氨苄西林、头孢唑啉的耐药率达到100%，而亚胺培南、美罗培南则全敏感。与非产ESBLs菌相比，除头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星外其余耐药差异均有统计学意义P0.05，具体如表1所示。表1 产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株耐药率比较3 讨 论时至今日，大肠埃希菌产ESBLs引起的耐药问题已变得十分突出。大肠埃希菌是临床感染的主要致病菌之一，ESBLs为Bush2be型，Ambler A类酶，其水解的底物包括青霉素类，第一、二、三代头孢菌素(部分酶可水解第四代头孢菌素)，单环β-内酰胺类抗菌药物，但不能水解β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合药物、头霉素类及碳青酶烯类抗菌药物1。在不同的国家大肠埃希菌产ESBLs比率有明显差异。如土耳其大肠埃希菌的ESBLs发生率为12%2;在中国，王辉等3对20032004年中国10家教学医院革兰阴性杆菌的耐药分析显示大肠埃希菌ESBLs发生率为56.8%。在我国不同地区ESBLs发生率也有不同，上海2000年4家医院联合监测结果显示大肠埃希菌中的ESBLs发生率为30.21%4;2002年浙江ESBLs发生率为36.3%5，广东为28.1%6。在同一医院不同时期ESBLs的发生率也有差别，如复旦大学附属上海市第五人民医院从19992002年大肠埃希菌中的ESBLs发生率分别为21.5%、17.7%、22.6%和32.4%，有逐年升高的趋势;昆明市第一人民医院20022005年大肠埃希菌ESBLs发生率分别为37.1%、45.8%、66.2%和52.79%7。本研究发现我院154株大肠埃希菌中共检出产ESBLs菌80株，检出率51.95%。可见我院大肠埃希菌中ESBLs的发生率也较高。大肠埃希菌中的ESBLs的发生率在不同的标本中有明显的差异。从本研究结果看，大肠埃希菌及产ESBLs的大肠埃希菌都主要来源于尿液和痰，可见在我院大肠埃希菌的感染主要见于泌尿道和呼吸道。大肠埃希菌是一种革兰氏阴性条件致病菌，正常菌群多分布于人体的呼吸道、消化道和泌尿道，通常在人体免疫力低下时在这些部位发展成致病菌而感染致病。在本研究结果中，产ESBLs大肠埃希菌对除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、头孢西丁和哌拉西林/他唑巴坦外的其他8种抗生素的耐药性明显高于ESBLs阴性株，差异有统计学意义(P0.05)。大肠埃希菌是产质粒介导的ESBLs的代表菌种8。ESBLs可以通过接合、转化和转导等形式进行耐药性扩散，从而导致严重的院内交叉耐药株扩散。在本研究中产ESBLs菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药率比非产ESBLs菌株明显增高，其中产酶菌对氨苄西林、头孢唑啉耐药率最高，达到100%，其次是头孢噻肟为90%，而对头孢他啶则较低为26.25%，对头孢吡肟耐药率也达到了47.50%。这说明随着β-内酰胺类等药物在临床感染治疗中的广泛应用，致使近年来耐药率呈增长趋势。头孢他啶耐药率相对较低可能是因为在我院使用较少所致。一般来说，ESBLs对酶抑制剂敏感，在2种酶抑制剂联合制剂中，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为10%，与ESBLs阴性组相比，差异无统计学意义，这是由于哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌具有较高抗菌活性;而含酶制剂头孢哌酮/舒巴坦的耐药率已达到25%，与ESBLs阴性组相比，差异有统计学意义，这可能与复合制剂中所含基础抗菌药物的抗菌谱较窄，以及酶抑制剂的种类及其含量有关，导致它对产ESBLs菌株的抗菌活性较低。产ESBLs菌株对头孢西丁耐药率相对低的原因是其耐药主要由染色体介导的AmpC酶引起，而ESBLs主要是由质粒介导。碳青酶烯类的亚胺培南对产ESBLs菌表现出极强的抗菌作用，目前国内外均将其视为治疗产ESBLs菌感染的首选方案。但选择用药时应慎重，因为亚胺培南抗菌谱极广，抗菌效果极强，易造成耐药菌株产生和真菌感染。此外亚胺培南也具有诱导产生大量ESBLs的作用，且价格昂贵，因此临床上在患者严重感染时方可使用。本研究也发现ESBLs阳性菌株中左氧氟沙星、庆大霉素和阿米卡星耐药率高于ESBLs阴性株，可能与产ESBLs细菌在携带ESBLs质粒的同时，携带对喹诺酮类、氨基糖苷类耐药基因有关，产ESBLs菌株往往也伴有氨基糖苷类多重耐药基因进而形成多重耐药菌9。氨基糖苷类抗生素对大肠埃希菌的耐药主要是产生氨基糖苷类修饰酶，这些酶存在质粒和染色体上。阿米卡星对产ESBLs大肠埃希菌显示出一定的抗菌作用，这是因为它们对细菌产生的钝化酶更稳定，从而对产酶菌有更高的抗菌活性，临床上可选择其治疗产ESBLs菌引起的感染。随着β-内酰胺类抗生素的广泛应用，大肠埃希菌产ESBLs发生率有明显增高的趋势，而且在不同抗菌药物间存在着交叉耐药。因此在临床治疗时，应根据药敏结果选用合理的抗菌药物，延缓耐药株的产生。通过对本地产ESBLs大肠埃希菌耐药性的分析，提示以后在临床上对产ESBLs大肠埃希菌引起的感染不应首选头孢菌素和青霉素类抗菌药物，而应选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类或阿米卡星或哌拉西林/他唑巴坦等药物。【参考文献】 1 Page MG.Extended-spectrum beta-lactamases：structure and kinetic mechanismJ.Clin Microbiol Infect，2008，14，Suppl 1：63-74.2 Qzqunes I，Erben N，Kiremitci A，et a1.The prevalence of extended-spectrum beta-latamase-producing Escherchia coli and Klebsiella pneumoniae in clinical isolates and risk factors J.Scan Med J，2006,27(5)：608-612.3 王 辉，陈民钧，倪语星，等.2003-2004年中国十家教学医院革兰阴性杆菌的耐药分析J.中华检验医学杂志，2005，28(12)：1295-1303.4 林庆安，罗文侗，修清玉，等.上海部分地区肠杆菌科细菌产超广谱-内酰胺酶情况及药敏监测 J.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)：420-422.5 周田美，董晓勤，赵洪峰，等.产超广谱-内酰胺酶菌的检测及药敏分析J.中华医院感染学杂志，2003(5)：484-485.6 马 越，李景云，张新妹，等.19992002年北京、广东、湖北和辽宁地区大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析J.中国抗生素杂志，2004，29(4)：226-236.7 赵晓丽，胡大春，周 玲，等.产ESBLs大肠埃希茵的耐药表型及水平传播