2010年国家级优秀医学论文鉴赏(中医) (57).doc

林钟香论治冠心病心绞痛的经验总结作者：汤 诺 何 燕 作者单位：上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032） 【摘要】 从具体的发病机制，证治要点，常用方药特点等方面介绍林钟香教授从“虚、湿热”论治冠心绞痛的临床经验，林氏认为冠心病的病机在于本虚标实，本虚强调气阴两虚和肾虚，标实强调湿热是重要致病和发病要素。在治疗上，重视湿热引起的痰瘀、肝火等病理要素；并从益气养阴、调理肾之阴阳和疏肝调气和血，健脾清热化湿着手，取得较好疗效。 【关键词】 冠心病 心绞痛 林钟香 老中医经验 林钟香教授为上海中医药大学附属龙华医院心内科主任医师，博士生导师，从事临床40余年，在冠心病心绞痛治疗方面积累了丰富的经验，治疗上有其独特见解，疗效显著。笔者有幸跟随其临床抄方并聆听其教诲，兹将其经验总结如下。 发病机制 冠心病心绞痛归属于中医的 “胸痹”范畴，林钟香教授认为胸痹属“本虚标实”之证，本虚指气血阴阳亏虚，标实有气滞、血瘀、痰湿及风邪入络等，特别强调阴虚、湿热为其证治要点。 1.气阴两虚为发病之本，肾虚是其证治关键 胸痹病机中的“本虚”多由禀赋不足，年迈肾衰，营血虚少引起心之阴阳、气血虚损，特别是以心气虚和心阴虚为主。“气者，人之根本也。”人禀赋天地之气而生，生后又赖后天精气的充养。气机升降出入，无其不有，所谓“阴阳之所以升降者，血脉之所以相参相成者，皆气也”。气足则百脉顺畅，脏腑运化正常，否则百病由生。气阴两者相互影响，关系密切。阴者，阴血、阴津也，气能生血、行血和摄血；血能载气和生气。气能生津、化津；津亦载气。如灵枢本神篇云：“五脏主藏精气也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”；证治汇补亦言：“人之所主者心阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热”，“夫脉者，血之府也细则气少，涩则心痛。”足资证明气阴两虚或者气虚是心系病证的重要病理。 从临床发病环节看，心为“君主之官”，心主血脉，心气推动血液运行。血属阴，心阳气旺盛，心阴血充沛，则血随气行，气血条畅，通达全身，即所谓气行则血行；反之，心气亏虚，必无力运血，血行不畅，则瘀血阻滞，脉络壅塞，即所谓气虚则血瘀。素问阴阳应象大论云：“年四十而阴气自半也”，“年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实。”林钟香教授认为，胸痹者先有虚，后才有实，是因虚致病，因虚致痰瘀，临床多见气阴两虚的相关症候，气阴两虚是冠心病发生发展的内在基础。流行病学显示：冠心病多发病于40岁以后，其发病率与年龄衰老呈正相关，这与 “年四十而阴气自半” 的中医观点不谋而合。肾为先天之本，中年以后，肾中精气亏虚，化血不足，导致心之气血亏虚，心脉失于濡养而发为胸痹。素问上古天真论篇曰：“女子五七，阳脉衰，六七，三阳脉衰于上，七七，任脉虚，丈夫五八，肾气衰，六八，阳气衰于上，七八，肝气衰，八八，天癸竭”本病常见于中老年之人，生理特点反映在肾之阴阳亏虚，肾阴阳不足，不能鼓舞五脏之阴阳，故见心之气阴阳不足，以致气血运行失畅，“气为血之帅”，“气能行津”，气的推动作用是血和津液循行的动力。故若气虚可影响血液和津液的运行，最终导致血脉不通，瘀血内生，痰湿内阻，气滞、血瘀、痰凝等闭阻心阳，心脉痹阻，发生胸痹。 因此，导师在治疗胸痹时，注重调护人体阴阳，病证结合、重视心肾的调节，以达水火相济，阴阳平衡的目的。 2.湿热致痰瘀、肝火是疾病发展的重要环节 林老认为在胸痹的标实环节中，湿热非常重要。湿热为患易致痰瘀。医方集解除痰之剂：“痰之源不一有因湿而生者，有脾虚而成者。”现代社会由于人们饮食习惯的改变，对脂肪、糖类等高能量物质摄入较多，以致膏粱厚味易滋生痰湿。此外，现代社会节奏加快，容易气机阻滞，化生痰湿，郁而化热。湿热日久易伤阴液，湿浊日久易化热伤阴生痰，若兼有郁火或阴虚火旺者，可为痰火之证，伤于络脉则灼痛，扰神明则心烦，热伤津液则口干、便秘。阴伤易致脉络失养，久病易致瘀，从而导致脉络闭阻，心脉闭塞。 湿热阻滞气机，引起情志不畅，气机郁结，气郁化火是肝火的病理基础。肝司疏泄，其气宜条达疏畅，最恶郁遏。情志不畅，忧思郁怒，最易影响肝气的疏泄，肝失疏泄，肝气郁结，久则化热化火，此为肝郁化火。肝木郁结至甚，素体阳旺，嗜欲偏颇，是引起肝火最常见的条件，则肝木一郁，迅即化火。诚如丹溪心法所言：“气有余便是火。”肝火扰心，心神不宁，心主火，为阳中之太阳，又为肝之子，赖肝木之疏泄、肝血之润养。若肝火内炽，极易上扰心神，肝火扰心，常见心烦不寐，烦躁不安；若心火亦旺，则心肝火盛；心神被扰，每致发狂，喧扰不宁，骂詈不羁。肝火横逆，燔伤胃阴，肝木能疏中土，助胃气以纳化水谷、传导化物。而肝火一起，常横燔伤胃，一则木气不疏，而中焦运化失司，和降失常。再则肝火燔灼胃液，以致肝胃阴伤。故前人有“见肝之病当护胃阴”之说。伤寒论云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”正是由于厥阴肝经火炽犯胃之故。 因此，林师在治疗胸痹时，注重湿热病机在胸痹的形成和发展中的重要作用，会引起痰瘀、肝火，重视清化湿热，防治痰瘀和肝火。 证治要点和典型病例 1.益气养阴，健脾化湿 林老治疗心绞痛患者是在整体辨证的基础上，注重对人体阴液的顾护，常用黄芪、太子参、麦冬、五味子益气养阴扶正。经多年临床实践创立的经验效方舒心饮，具有益气养阴，通脉化瘀之功效，方由黄芪、党参、生地、熟地、枸杞子、桑寄生、葛根8味中药组成。从脾着手，以益气健脾，用党参使“脾为胃行其津液”，从而起到补气健脾化湿，使气血运行通畅。另外应当指出的是，若辨证血瘀明显，标急于本时，可先以活血化瘀为主以治标，当标证缓解后，再以益气养阴以图本。但活血化瘀之剂不宜久服，恐更伤正气，而加重病情。 病例一：王，男，62岁，诊为冠心病1年余，症情加重1周。至外院就诊，心电图提示：前壁心肌缺血。予肠溶阿斯匹林、消心痛等药物治疗，但症情仍时有反复。症见心前区憋闷不舒，持续时间较长，含服麝香保心丸不能缓解，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少寐，口唇青紫，舌暗淡尖红，边有齿痕，苔薄，脉弱而短促。证属气阴不足、瘀血阻络，治宜益气养阴、活血通络。方用：党参15g，黄芪15g，麦冬10g，炙五味子10g，川芎15g，当归15g，葛根15g，杜仲15g，桑寄生15g，益母草20g，木香6g，炙远志10g，炙甘草10g。每日一剂，同时服用原有西药。服药两周后自觉症状有所减轻，发作时间及频率减少，继服两月后，胸闷情况基本消失。 按：林钟香教授认为胸痹为“本虚标实、因虚致实”之证，该患者正是由于气阴不足，导致血液运行无力，滞而为瘀，故治疗时应分清虚实、标本兼顾、以虚为要。上方参芪同用，补气作用尤强；麦冬、葛根、杜仲、桑寄生养肺胃肝肾之阴；川芎、当归、益母草养血活血；炙五味子、炙甘草、炙远志生津安神，木香行气，使气阴足，瘀血化。 2.疏肝泻火，调和气血阴阳 清汪昂曰：“治痰者必降其火，治火者必顺其气。”津得热而炼痰，故化痰者必除热源；气壅滞而化热，故除热者必行其气。气行则郁解，气行则痰消。对临床患者心绞痛发作较频，伴见有脉弦滑，苔白厚腻或黄腻。多从肝着手，疏肝气、泻肝火以清湿热，配伍养血和血药以调理气血，常用柴胡、黄连、当归、川芎配伍应用。李杲：“柴胡泻肝火，须用黄连佐之。”本草纲目：“劳在脾胃有热，或阳气下陷，则柴胡为引清气退热必用之药。”当归、白芍、川芎养血和营行血，血行气顺则湿热自消。肝火偏旺，予夏枯草清肝泻火，同时予大黄、郁李仁等泻火润肠通便，使邪有出路，起到“釜底抽薪”的作用。对于肝火犯胃的患者，患者多见泛酸等症状，林老在治疗上习用煅瓦楞、乌贼骨等清热制酸、清热解毒以除胃火。病例二：钱，女，57岁，冠心病史十余年，高脂血症史8年，3年前因心肌梗塞在外院球囊扩张，安装支架1根（左冠状动脉主支），此后长期服用拜阿斯匹林、雅施达、他汀类药物，近日时有胸闷阵作，长时间活动后出现气促，时需服用麝香保心丸。体形偏胖，面红，脾气急躁易怒，泛酸，寐欠梦多，纳可，大便2日一行，舌胖暗，苔中后黄腻，脉弦滑细。证属痰瘀互结，气机阻滞化火，方用：柴胡9g，黄连3g，当归9g，川芎15g，菊花9g，夏枯草9g，制大黄15g，郁李仁15g，生地黄15g，煅瓦楞30g，乌贼骨30g，仙茅15g，仙灵脾15g，知母9g，黄柏9g，甘草9g。每日1剂。1周后复诊，症状明显减轻，续服原方1月后症状基本消失。 按：该患者主要表现为标实症状，在湿热的调治方面，林师强调从肝脾着手，重在开壅塞，调气机。注意行血并调畅气机。肥胖之人甚多，肥人多痰多湿。日久引起痰瘀互结。肝气郁结，郁而化火，从而引起肝火扰心，肝火犯胃。结合中老年患者的生理特点以及久病肾虚患者的病理特点，取法二仙汤补肾、泻火和调理冲任的特点，常加用知母、黄柏、仙茅、仙灵脾以滋养肾阴而泻肝火，同时补肾壮阳。研究证明12：二仙汤及其两个拆方均能分别提高老龄雄性大鼠血浆睾酮和老龄雌性大鼠血浆雌二醇的含量，降低两者血浆黄体生成激素的含量，且观察到泻火组在这两个方面均作用突出，这与雌激素相关的冠心病发病机制有关联，为该方的临床应用提供了一定的客观依据。 讨论和总结 根据文献总结3，冠心病证候要素的频率由高至低依次为：血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝、阳亢、热(毒)、食积。其中血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚 6个证候要素检出率大于10。但由于病机证候复杂多变，难以驾驭证候规律和获得足够的临床证据。林教授在疾病证治过程中，积极探索，寻找内在规律，执简驭繁进行辨证论治。认为冠心病的病位在心，病机在于本虚标实，本虚强调气阴和肾虚，标实强调湿热及其引起的痰瘀和肝火等重要致病因素。注重脏腑和病理要素之间的相互关系，强调整体辨证论治，在临床治疗中取得较好的疗效。（晋升网（）是目前国内收录中文最多最权威医学杂志、医学杂志；网罗和甄选海量优秀医学论文，提供免费全文阅读。网站可以实现文章内容的全文检索，可以提供医学论文的免费查询、阅读、下载以及提供最及时的医学信息，最丰富的医学文献 ，最权威的期刊杂志，最有效的学习方法）。【参考文献】1 方肇勤，徐品初，张伯讷.二仙汤及其拆