加强临床医学生的“输血医学”教育.doc

加强临床医学生的“输血医学”教育作者：吴江钱宝华【摘要】 输血医学的迅猛发展、日益严峻的血液安全和血液资源形势，无不对临床医学生的输血医学教育提出了更高要求。通过转变观念全面重视临床医学专业的输血医学教育，加强课堂教学以巩固学生基本理论知识，改革临床教学以培养学生逻辑分析和基本实践技能，并在教学过程中不断强化输血安全和输血责任意识，以使临床医学生能在不远的将来承担起科学合理用血的重要职责。 【关键词】 临床医学生；输血医学；教育 输血治疗已有300余年历史，1901年Landsteiner对红细胞ABO血型系统的里程碑式发现，使临床输血真正成为诊治疾病、挽救生命过程中一种有效的、不可缺少的医疗手段。近30年来，输血医学（transfusion medicine）发展迅猛，逐渐成为临床医学中一门重要的综合性学科，兼具实验诊断和临床治疗双重职能，包含免疫血液、输血技术、血液治疗和成分制品等多个分支，广泛涉及生物、基础、临床和预防医学的众多学科领域。与此同时，日益严峻的血液安全现状和紧张的血液资源形势，也引发了全球对于安全输血问题前所未有的高度关注，而科学、合理的使用血液及成分制品，无疑是其中的关键环节。发达国家早已认识到临床医师在安全输血中的重要职责和主导地位，及时将全面的输血医学教育纳入了常规的医学教育体系。我国的输血医学及教育事业起步较晚，正处于上升阶段，机遇和挑战并存，全面加强临床医学生的输血医学教育势在必行1。 1 转变观念，重视输血教育 我国的高等医学教育沿革于前苏联模式，以学科为中心，专业划分细、方向窄，加之长期的医疗生产实践中，临床输血业务寄生于医学检验专业门下，人们普遍认为安全输血的责任主体就是血库、检验和护理等血液及成分制品输注的直接操作人员，而临床医师作为血液及成分制品治疗性使用的决策者，其在安全输血中的关键作用明显被低估，导致过分强调了输血操作的“技术安全”，轻视了输血决策的“责任意识”，“营养血、人情血、安慰血”时有发生，输“全血”意识根深蒂固。反映到现行临床医学专业的基础教育体系中，输血医学理论课程设置和教学实践也存在突出的“重技术、轻临床”现象。检验专业的输血理论课堂教学相对丰富且集中，在临床检验学中以免疫血液、输血技术为中心，适当加强了临床应用的相关内容；而医疗专业则较为简单且分散，诊断学、内科学和外科学教材中有含有临床输血相关的理论内容，而且还互有重叠和交叉，课堂讲授则多由外科学教研室承担，累计通常不超过4个学时，陈旧的内容和简单的形式均已不能适应现代输血医学的快速发展和医疗专业学生未来即将承担的重要职责。已有调查研究显示，现有检验专业学生和从业人员对输血医学基本理论知识的掌握程度明显好于医疗专业学生和从业人员2。由此可见，转变观念、全面加强临床医疗专业学生的输血医学教育，对科学合理用血、保障人民健康具有极为重要的现实意义。 2 强化安全，树立责任意识 1998年献血法实施以来，我国输血事业实现了历史性飞跃，无偿献血和自愿无偿献血率逐年上升，部分城市和地区已达100%，血液安全得到了显著提高。但现阶段仍然面临严峻挑战：其一，我国是肝炎大国，乙肝表面抗原阳性率高达10%，丙肝抗体阳性率也在2%4%，更为严重的是艾滋病流行期已从平稳增长进入快速增长，而且艾滋病病人分散在全国各地，遍布于社会各阶层。其二，随着科技发展和研究深入，已确认经血传播病原体的种类日益增多，列入献血员筛查的仅是一部分，仍有许多威胁健康的病原体因各种原因尚未做献血筛查要求。其三，免疫相关的输血不良反应是自输血治疗开创以来始终面对的一大安全问题，发达国家和地区采取全面的供、受血者双方不规则抗体筛查和匹配及血液成分去除白细胞处理，因此大幅减低免疫相关输血不良反应的发生，我国的临床输血技术规范对部分特殊情况要求进行抗体筛选试验，相当部分二级甲等以上医院因病例少、成本高等原因并未开展。此外，随着社会人口老龄化加速，献血群体的相对不足，加之“窗口期”等血液检测专业难题的困扰，我国血液资源和血液安全形势都仍极为严峻。 责任胜于能力，面对如此严峻的血液资源和安全形势，必须尽早对临床医学生强化安全输血观念，使其在课堂上就能全面认识到“输血可以救命，但也同样可以致命”，并在临床实践中不断加深对“合适的时间给合适的病人输合适的血”的理解和践行，自觉摒弃“输血好、输新鲜血更好、输新鲜全血最好”的陈旧观念。同时还应加强输血法规、无过错输血知识的宣讲，树立作为医务工作者应有的责任感和使命感，积极开展科学、合理的输血治疗。血液是自由公民无偿捐赠的，既包含了责任，更倾注了爱心，其资源的特殊性决定了血液不是商品化的药，却更胜于药。因此，作为血液使用的决策者有义务、更有责任利用好每一滴无偿捐赠的血液。 3 打牢基础，加强理论教学 作为一门新兴学科，输血医学的发展越来越迅速，理论也越来越丰富，但免疫血液学在输血医学中的核心地位从未动摇，并且也是临床医学不可或缺的基础理论。目前医疗专业的输血理论教学中，无论教材还是讲授，有关免疫血液、血型血清学的内容均较少，仅简要讲解了红细胞ABO、Rh两大血型系统的分类，既缺少对红细胞其余主要血型系统以及免疫遗传原理的深入讲解，更缺乏对白细胞、血小板和血清血型系统及其临床应用知识的全面介绍。这些理论知识不仅对临床输血治疗实践具有重要的指导意义，如血液及成分制品输注无效的主要原因往往是血型免疫抗体所致，而且还是许多临床医学前沿学科的重要理论依据，特别是人类白细胞、血小板抗原与方兴未艾的器官移植医学密不可分。因此，适当加强临床医疗专业学生的免疫血液学基础理论教育，符合医疗生产实践和医学科学发展的需要。此外，“自主学习、终生学习”的教育理念和以此为基础的教学方法日渐成为主流，并在许多基础理论教学中取得了显著成绩。但课堂讲授作为传承理论知识和实践经验的重要渠道，仍是医学基础理论教学不可或缺的主要形式3，特别对血型免疫遗传原理这样枯燥、艰涩的理论，完全靠自学无法或难以深刻理解，而“一知半解”或“知其然而不知其所以然”势必导致实际应用的教条和僵化。曾有问卷调查“在紧急情况下，无法采集患者血液标本时，应首选哪种血液用于抢救”，结果超过50%的现职临床医师因对血型免疫遗传原理理解不甚，选用了“O型RhD阳性红细胞”，而这一错误对某些患者将可能是致命的打击。相反，一堂精心准备的内容精干、形式多样、教学互动的理论课，或可起到画龙点睛的作用，使学生的学习效果“事半功倍”。 4 注重循证，狠抓临床实践 现代循证医学的兴起，对临床医师提出了更高的要求，即对患者的诊治决策过程要始终建立在科学证据的基础上，要慎重、准确和明智地以所能得到的最好的研究成果为依据，同时结合自身专业积累和临床经验，并考虑治疗对患者的价值和患者的愿望，综合三方面因素为患者制订出治疗方案4，其本质是临床医师诊治患者的一个精益求精的实践过程。将循证医学应用于临床输血实践，则医师首先应充分掌握输血相关的最新理论和技术，其次要有良好的输血治疗经验积累和总结，在理论和经验相结合的基础上，分析判断患者的病情、病程，同时还要顾及患者及其家属因民族、宗教信仰对输血的诉求和意见，以及当前社会血液安全状况和资源形势，综合各种因素进行队列排序，选取各方面的最佳证据为患者制订个性化的输血治疗方案，并期望取得最佳效果。只有这样才能使“合适的时间给合适的病人输合适的血”落到实处，从而避免传统经验输血的不足，真正做到科学、合理、安全输血，而这样的循证输血医学无疑对临床医学生的素质提出了更高要求。 我国现行临床医疗专业培养体制，仍是“基础、见习、实习”三阶段为主，受传统医学教育模式影响，基础三年不见病人，学生失去了早期感性认识的机会，理论学习成为纸上谈兵，见习、实习期的临床教学还是以教师讲解为主，学生难有机会直面病人地分析、讨论病情，发表个人见解，而是埋头于被动接受大量临床知识和经验，无暇也不容有所置疑。长此以往，学生初见病人的热情逐渐为带教老师的长篇大论所消磨，因学生无动于衷导致的教师不积极现象屡见不鲜。而临床见、实习期的小班分组，非常适于引入病例讨论的教学模式，这也是一种适应循证医学发展的新型临床教学模式，即由教师根据教学目的选取典型输血病例，组织、指导学生自主完成病史采集和体检，准备病例相关的输血基础与临床知识，查询输血诊治相关的最新书籍及文献资料，最终由学生自己按照循证医学原则，归纳、总结并提出基本的输血诊治思路，再由教师有针对性地进行点评和辅导。如此，学生真正成为临床教学的主体，既锻炼了逻辑分析能力，又增强了基本实践技能。在教学互动中，不仅可以有力地调动学生的积极性和创造性，而且可以培养他们较强的自主学习意识和更新知识能力，从而更好地应对循证医学发展的要求。 5 培养师资，确保教学质量 近年，我国输血医学事业进入快速上升阶段，无论输血理念、科学技术、仪器设备均已与国际先进水平全面接轨，相比之下的输血医学教育却明显落后于时代发展，这其中虽有临床医学教育体制和构架不合理的因素，但高素质专业人才和高水平师资队伍的缺乏，也是制约我国输血医学和输血医学教育向更高目标发展的重要原因，因此尽快培养高层次输血医学专门人才和输血医学教育师资已是当务之急。 随着循证医学的发展，教师的职责已不仅限于单纯的“传道、授业、解惑”，如何在教学过程中激发学生学习知识的热情，培养学生主动学习、自主学习的意识和能力，突出学生在学习中的主导地位，成为摆在教师队伍面前的首要任务5，而要完成这个任务，教师必须具有强烈的事业心、责任感和进取精神。因此，加强临床输血师资队伍建设，首先要牢固树立事业心，事业心是积极工作的源泉。要在培养过程中政治素质和个人修养并重，逐步激发对临床输血及其教育事业自觉的热爱，从而更好地认识和理解临床输血教育教学的目的、内容、方法和结果，创造性地投入工作。其次要不断强化责任感，责任感是高效工作的动力。临床输血本身是一个责任性很强的工作，不允许有丝毫差错，承担教育培训任务的临床输血教师，更负有为输血医学的明天培养接班人的重要职责，只有具备较强责任感才能真正做到不辱使命，否则“上行下效”贻害无穷。第三要培养与时俱进的进取精神，进取精神是优质工作的保证。输血医学是一门与临床实践密切相关的边缘学科，与基础医学、临床医学、预防医学和生物医学及生物工程等众多学科互为交叉，作为输血医学教育工作者除应有深厚的专业基础外，还应不断学习掌握本学科和相关学科的理论前沿，完善知识结构，增强应对循证医学和循证医学教育发展的能力，只有提高自身能力水平，才能更好地服务社会、服务临床、服务教学。【参考文献】 1 胡兴斌, 穆士杰, 张献清. 我国输血医学教育现状与实践. 山西医科大学学报（基础医学教育版）, 2004,6(6):584-586.2 李志强, 乐嘉宜, 徐文浩,等. 输血医学在医学教育中的地位与价值. 中国高等医学教育, 1999,1:43-45.3 倪江, 徐维廉. 医学院校课堂教学中存在的主要问题分析