心包填塞.ppt

心包填塞 心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含20 50ml液体 起润滑作用 心包腔内液体量增加称心包积液 一般80 120ml不会引起血液动力学改变 当心包腔内液体量增加到一定程度 心包腔内的压力随之升高 达到一定限度后 引起心室舒张期充盈受阻 心排量降低 静脉系统淤血 产生体循环静脉压 肺静脉压增高等心脏受压症状 称心包填塞 心包填塞 急性心包填塞 多发生在术后36小时内 迟发性心包填塞 多发生在术后5天后 可致心包填塞的介入治疗 1 冠脉介入诊疗2 心内电生理与射频消融3 先心封堵4 瓣膜成形5 起搏器植入 心包填塞病因 一 冠脉介入诊疗 发生率0 1 3 1 病人因素 女性 老年 2 血管因素 扭曲病变 成角病变 钙化病变 慢性闭塞病变 3 手术因素 高的球囊支架比率 1 2 高压扩张 指引导丝远端穿出4 器械因素 主动支撑Guiding 硬导丝 亲水涂层导丝 切割球囊 斑块旋切旋磨装置 血管内超声 冠脉损伤分类 Ellis 型 造影剂显示血管壁凸起 但没有外溢 型 造影剂使心包或心肌染色 但没有向血管外喷射 型 管壁破口 1mm 有造影剂喷射 冠脉损伤处的处理 型 1 密切观察15 30分钟 2 血管壁的凸起没有变大或变小 没有进一步的活动 3 鱼精蛋白 每100u肝素对1mg 使ACT 150 当结合的 b a受体下降至 50 时 血小板的止血功能开始恢复 冠脉损伤处的处理 型 1 灌注球囊导管的封堵 2 6atm 10 45min 2 即刻UCG检查3 逆转抗凝 鱼精蛋白已用过阿昔单抗的要予以输血小板4 伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3支架 5 止血失败 准备心外科手术 冠脉损伤处的处理 型 1 球囊充盈5 10分钟 来赢得准备灌注球囊和心包穿刺的时间 2 必须完全用覆膜支架封堵 3 立即 攻击性 治疗 扩容 儿茶酚胺 心包穿刺 4 立即逆转抗凝 鱼精蛋白 ACT 200s 予阿昔单抗治疗的要予以输血小板5 止血失败 准备心外科手术 心包填塞病因 二 心内电生理与射频消融1 发生率1 3 2 抗凝治疗中穿刺间隔 导管操作 放电3 一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房 心室肌穿孔 肺静脉破裂所致4 房颤常见部位 左心耳 左房顶 梗死灶 心包填塞病因 三 先心封堵1 导管输送粗暴2 封堵器尺寸过大 张力过大 磨损 心包填塞病因 四 瓣膜成形 发生率0 2 5 6 1 房间隔穿刺时 如选择穿刺点位置不当 导致穿破心房壁 主动脉根部 上 下腔静脉 冠状静脉窦 肺静脉 2 导管输送粗暴 心包填塞病因 四 起搏器植入1 电极穿破心房壁 冠状静脉窦 心室壁 2 主动电极使用 3 合并心梗 4 扩张型心肌病 5 拔除电极 心包填塞病理生理 心包积液引起心包内压力升高的程度决定于 积液的绝对量 积液的增加速度 心包本身的物理特性 如果液体的增加速度缓慢 心包被动扩张 心包腔内的液体可达2升而无明显的压力升高 然而 如果液体量快速增加 即使不超过150 200ml 也可引起腔内压力明显升高 在心包纤维化或肿瘤浸润引起心包过度僵硬的情况下 少量液体积聚也可使腔内压力快速增加 急性介入血性心包填塞特点 一旦超过代偿限度 当心包内压力达到约15cm水柱时 将出现血压下降等心包填塞征象 此时 若不降低心包内压力 将血液排出 当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时 则发生心脏停跳 病人将会导致死亡 在急性心包积血时 心包短时间内积血150 200ml便足以引起压迫 形成致命的心包填塞 心脏功能受损 心包积液 心包腔压力 心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻 舒张末期容量 每搏量 动脉压 冠状A受压 冠脉血流 心肌供血不足 心输出量 血压 心包填塞临床表现 1 焦虑 烦躁2 胸部不适 有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3 呼吸困难 呼吸加快4 晕厥 头昏 冷汗5 有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现 心包填塞临床表现 6 低血压 面色苍白 皮肤湿冷 7 奇脉 吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多 伴有动脉搏动减弱或消失 8 颈静脉怒张 9 心音遥远 心界扩大 关于Beck氏征问题 急性心包填塞三个典型征象 Beck氏三联征 静脉压升高 动脉压下降 心音遥远 但有此典型征象者仅占病人的35 40 根据血流动力学的变化 机体代偿机理 急性心包填塞时 首先出现静脉压升高 或尿少比动脉压降低更早出现 继而出现动脉压下降 心包填塞临床表现 10 X线透视下 可见心影扩大 心脏搏动在心影内侧 并搏动减弱 心膈角变钝 积液量 250ml时 心影呈烧瓶形 11 经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗 心包显影 12 超声心动图检查可见心包积液 心包填塞预后 1 如果不治疗 心包填塞是可危及生命的 2 然而 这种情况如果被及时处理的话 结果往往是好的 但是 心包填塞是可以再次反复出现的 心包填塞治疗 1 处理病因 2 补液 以保持正常血压 3 升压药可以支持病人的生命 直到积液被排出 4 供氧能够通过减少组织对血流要求 从而降低心脏负荷 5 避免做机械通气和使用 阻滞剂 6 利尿剂和硝酸盐类是反对使用的 心包填塞治疗 7 去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段 8 外科干预 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人 需考虑外科心包开窗术 即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通 心包穿刺术 1 坐位或半卧位 2 常用的部位有胸骨左缘 胸骨右缘 心尖部及剑突下 以剑突下和心尖部最常用 3 据报道 作为紧急完成这一操作 它的相关死亡率大约4 而并发症率为17 心包穿刺术 剑突下 1 剑突下穿刺途径是不经胸膜的 因此对于心包穿是安全的 2 16号或18号标准针头 在剑突与左肋弓夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45 角 朝左肩方向进入心包腔后下部 3 据报道 作为紧急完成这一操作 它的相关死亡率大约4 而并发症率为17 心包穿刺术 心包穿刺术 心尖部 在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针 沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔 心包穿刺术 心包穿刺术 超声指引 超声指引下的心包穿刺术 1 左侧肋间隙进针2 穿刺点定位3 测量从皮肤到心包腔的距离4 调整探头角度5 避开肋骨下缘 心包穿刺术 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划伤心脏 同时固定针体 若达到测量的深度 仍无液体流出可退针至皮下 略改变穿刺方向后再试 心包穿刺并发症 1 肺损伤 肝损伤 最好有超声心动图定位 选择合适的进针部位及方向 避免损伤周围脏器 2 心肌损伤及冠状动脉损伤 选择积液量多的部位 并尽可能地使穿刺部位离心包最近 术前用超声心动图定位 测量从穿刺部位至心包的距离 以决定进针的深度 同时缓慢进针 3 心律失常 穿刺针损伤心肌时 可以出现心律失常 术中应缓慢进针 注意进针的深度 一旦出现心律失常 立即后退穿刺针少许 观察心律变化 4 感染 严格遵守无菌操作 穿刺部位充分消毒 避免感染 持续心包引流的患者可酌情使用抗生素 心包穿刺注意事项 1 严格掌握适应证 应由有经验的医师操作或指导 并在心电监护下进行穿刺 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化 2 为了避免损伤心肌和血管 最好用套管针进行心包穿刺 3 向患者做好解释工作 嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽 麻醉要充分 4 穿刺过程中如出现期前收缩 提示可能碰到了心肌 要及时外撤穿刺针 心包穿刺注意事项 5 引流液有血时 要注意是否凝固 血性心包积液是不凝固的 如果抽出的液体很快凝固 则提示损伤了心肌或动脉 应立即停止抽液 严密观察有无心脏压塞症状出现 并采取相应的抢救措施 6 抽液速度要慢 首次抽液量一般不宜过大 7 取下空针前应夹闭橡胶管 以防空气进入 8 为了防止合并感染