心脏查体.ppt

第五章第五节心脏检查 第二篇体格检查 教学重点 1 能比较准确地叩出心界 掌握瓣膜听诊区位置 2 掌握S1与S2产生的机理 鉴别要点 3 熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义 正确掌握其听诊要点 并能辩别收缩期及舒张期杂音 4 熟悉常见心律失常的特点 心动过速 心动过缓 过早博动 心房颤动 5 掌握血压测量方法 一 心脏视诊二 心脏触诊三 心脏叩诊四 心脏听诊 教学内容 一 心脏视诊 一 心脏视诊内容 一 胸廓畸形 二 心尖搏动 三 心前区搏动 一 胸廓畸形 1 心前区隆起 RV肥大 先心病 MS大量心包积液 R2 A弓动脉瘤 升A扩张 2 扁平胸 假性心脏增大3 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 肺心病 L345 二 心尖搏动 1 概念 心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成 2 正常 第5肋间左锁骨中线内0 5 1 0cm 范围D2 0 2 5cm3 心尖搏动移位 生理因素 体位 体型RV大 向左LV大 向左下双室大 向左下先天右位心纵隔移位 横膈移位 心脏本身 心外因素 病理因素 二 心尖搏动 4 心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚 乳房垂 肋间隙窄减弱 胸壁薄 肋间隙宽 运动 激动增强 高热 贫血 甲亢 心肌肥厚增强 扩张心肌病 AMI 心包积液5 负性心尖搏动 粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 重度右室肥大 生理 病理 减弱 三 心前区搏动 1 L34 RV肥大2 剑突下 消瘦者 腹主A或心脏垂位时RV搏动 右心室肥厚 腹主A瘤3 心底部 L2 肺动脉扩张或肺动脉高压 青年人 R2 主动弓动脉瘤或升主动脉扩张 鉴别 呼吸 指触 二 心脏触诊 二 心脏触诊 1 方法2 内容 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感 一 心尖搏动及心前区搏动 1 心尖区抬举性搏动 左心室肥厚的体征 心尖区徐缓 有力的搏动 可使手指尖端抬起且持续至S2开始2 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动右室肥厚 二 震颤 1 定义 2 机制 血液狭窄口径或异常方向流动涡流瓣膜 血管壁或心腔壁震动胸壁3 注意 部位 时期4 临床意义 器质性心脏病 先天性心血管病 狭窄性瓣膜病 严重关闭不全房室瓣 心前区震颤的临床意义 三 心包摩擦感 1 产生机制 急性心包炎心包膜纤维素渗出心脏收缩时脏层与壁层摩擦震动胸壁 2 特点 心前区或L3 4清晰 双期出现 收缩期 前倾位 呼气末明显 三 心脏叩诊 三 心脏叩诊 1 目的 确定心界大小和形状2 方法 体位 板指3 顺序4 正常心浊音界5 浊音界各部的组成6 心浊音界改变及临床意义 5 心浊音界各部的组成 4 正常心浊音界 6 心浊界改变及临床意义 1 心外因素 心界移向健侧 大量胸水 气胸 心界移向患侧 胸膜粘连 肥厚 肺不张 心脏横位心界向左大 大量腹水 巨大肿瘤 2 心脏本身因素 LV大 左下大 靴型心 主A型心 AI和高心病 左房大 心腰饱满 梨型心 MS 二尖瓣型心 靴型心和梨型心 心包积液 6 心浊界改变及临床意义 左右室大 普大型 见 扩张型心肌病 RV大 向左大 见于 肺心病 M S心界随体位改变 坐位 三角形烧瓶样平卧位 心底浊音界增宽 升主A瘤或主A扩张 R1 2肋间增宽 心包积液 四 心脏听诊 四 心脏听诊 一 心脏瓣膜听诊区 二 听诊顺序 三 听诊内容 一 心脏瓣膜听诊区 1 定义 2 听诊区 5个 二尖瓣区 M 心尖 肺A瓣区 P L2 主A瓣区 A R2 主A瓣第二区 E A2 L3 三尖瓣区 T L4 5 二 听诊顺序 逆时针顺序 MPAET 三 听诊内容 二率 律四音6项 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音 1 心率 心搏次数 min 成人 60 100次 min 3岁 100次 min 异常 成人 100次 min婴幼儿 150次 min 心动过缓 60次 min 正常 心动过速 2 心律 心脏跳动的节律 正常人 基本规则 吸气心率增快呼气减慢 最常见的心律失常 期前收缩 规则心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一长间歇 心房颤动 心律绝对不齐 S1强弱不等 短绌脉 见于 MS 高血压 CHD 甲亢 窦性心律不齐 青年人 3 心音 4个 S1 S2 S3 S4 4个心音产生机制及标志意义 S1和S2鉴别 S1音调较S2低 时限较长 心尖区最响 S2时限较短 心底较响 S1S2S1 S1与心尖和颈A的向外搏动同步 心尖难区分时 先听心底再移向心尖 3 心音 4个 S1 S2 S3 S4 心音的改变及临床意义 MS 高热 贫血 甲亢大炮音 完全房室阻滞 S1 MI AI 心肌炎 心肌病 心衰 S1强弱不等 AF 完全房室阻滞 S1 3 心音 S2强度变化 青少年P2 A2 成年P2 A2 P2 A2 老年P2 A2S2高血压 ASA2MS 房缺 室缺P2S2 低血压 AS PS 正常 心音性质的变化 钟摆律或胎心律 心肌严重病变S1 失去原有性质 S2 S1和S2相似单音律 心率增快收缩期与舒张期几乎相等听诊时似钟摆声 意义 病情重 大面积心梗和重症心肌炎 M T A P 心音的分裂 定义 S1或S2两个主要成分之间间距延长 听诊时闻及其分裂为两个声音 正常 T较M延迟关闭0 02 0 03S P较A迟0 03S 听诊时不易分辨 S1分裂 心室电或机械活动延迟 三尖瓣明显迟于二尖瓣 见于 完全右束支阻滞 肺动脉高压 A P A P S2分裂 1 生理性分裂2 通常分裂3 固定分裂4 逆分裂 S2分裂 1 生理性分裂 深吸气末胸腔负压增大右室回心量增多右室排血时间延长肺A瓣关闭迟于主A瓣 青少年常见 2 通常分裂 最常见 完全右束支阻滞 PS MS MI 室间隔缺损 左室射血时间减少主A瓣提前关闭 S2分裂 3 固定分裂 指S2分裂不受吸气和呼气影响 两个成分时距较固定 见于 先天性房缺 4 反常分裂 逆分裂 主A瓣关闭迟于肺A瓣 吸气时分裂变窄 呼气时变宽 见于 完全左束支阻滞 AS 重度高血压 4 额外心音 定义 指正常心音之外听到的附加心音 与心脏杂音不同 多病理性的 1 舒张期额外心音 在S2之后 与S1 S2组成奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 2 收缩期额外心音 出现在S1之后收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音人工瓣膜音人工起搏音 3 医源性额外心音 三音律 额外心音 病理性第三心音 第四心音 开瓣音 心包叩击音 其他 奔马律 收缩期 舒张期 喀喇音 舒张期额外心音 1 奔马律 概念 于S2之后额外心音 心率快时与原有S1 S2组成类似马奔跑时的蹄声 临床意义 心肌严重损害舒张早期奔马律 S1 S2 病理性S3 最常见 舒张晚期奔马律 S4 S1 S2 种类 奔马律 galloprhythm S1 S2 S1 S2 S3 奔马律 S4 奔马律 舒张早期奔马律 S1 S2 病理性S3 机制 V舒张期负荷 心肌张力和顺应性心室舒张时血液充盈室壁振动 分类左室奔马律 占多数 心尖区 右室奔马律 剑下或胸骨右缘 听诊特点 调低 响弱 于S2之后 似马跑声 与生理性S3区别 见于儿童 心率不快时 意义 严重心衰 心梗 心肌病 舒张晚期奔马律 增强的S4 S1 S2 机制 心室舒张末期压力顺应性心房克服心室阻力而加强收缩异常心房音 听诊部位 心尖内侧 意义 阻力负荷重 肥厚心肌病 高心病 AS CHD 重叠奔马律 四音率 舒张早 晚期奔马律重叠出现 见于心肌病 心衰 重叠性奔马律 summationgallop S1 S2 S3 S4 S1 S2 演示 舒张期额外心音 开瓣音 二尖瓣开放拍击音 听诊特点 心尖内侧 S2后0 07S 调高 短促 响亮 清脆 呈拍击样 发生机制 MS时 舒张早期血液入左室 弹性好的瓣叶迅速开放后又突然停止 临床意义 二尖瓣瓣叶弹性 活动尚好 是二尖瓣分离术适应症参考条件 舒张期额外心音 心包叩击音 机制 心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止 室壁振动 听诊部位 胸骨下段左缘 听诊特点 S2后0 09 0 12S 较响而短促 临床意义 缩窄性心包炎 舒张期额外心音 肿瘤扑落音 机制 黏液瘤在舒张期随血流入左室 碰撞房室壁和瓣膜 瘤蒂柄突然紧张振动 听诊部位 心尖或L3 4 听诊特点 S2后0 08 0 12S 随体位改变 临床意义 左房黏液瘤 收缩期额外心音 1 收缩早期喷射音 喀喇音扩大的肺A或主A在心室射血时动脉壁振动 肺A 主A阻力增高下半月瓣叶用力开启 狭窄的半月瓣叶在开启时突然受限产生振动 听诊 爆裂音 高调短促清脆 S1后0 05 0 07S 心底部最清 吸气减弱 肺A收缩期喷射音 肺A高压 扩张 PS 房室缺主A收缩期喷射音 高血压 A瘤 AS AI等 机制 种类 收缩期额外心音 2 收缩中晚期喀喇音 听诊特点 短促清脆 如关门落锁Ka Ta样音 中期0 08S 晚期过0 08S 心尖内侧清 随体位变 机制 房室瓣 多二尖瓣 在收缩中晚期脱入左房 引起张帆样音响 见于二尖瓣脱垂 临床意义 二尖瓣脱垂致MI 可伴收缩晚期杂音收缩中晚期喀喇音收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征 收缩期额外心音 又称为收缩期喀喇音 它有收缩早期和收缩中晚期之分 S1 S1 杂音 S2 杂音 S2 5 心脏杂音 复习 心脏血液动力学 左心室主A 右心室肺A左心房左心室 右心房右心室血液左房左室主动脉全身各器官上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房 主A瓣 肺A瓣 二尖瓣 三尖瓣 5 心脏杂音 1 定义 在心音和额外心音之外 心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流室壁瓣膜或血管壁振动异常声音 2 机制 血流加速 瓣膜口狭窄 异常血流通道 瓣膜关闭不全 心腔异常结构 大血管瘤样扩张 5 心脏杂音 3 杂音特性和听诊要点 最响部位和传导方向 时期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音 性质 强度和形态 体位 呼吸及运动的影响 1 杂音的最响部位 某瓣膜听诊区最响 提示该瓣膜有病变 心尖区二尖瓣病变 L2R2主肺A瓣L34室缺 L2动脉导管未闭MI 左腋下AS 颈部MS 局限 不传导 2 杂音的传导方向 杂音听诊要点 3 心动周期中的时期 收缩期 早 中 晚 全期 器质性和功能性 MI 全收缩期杂音 遮盖S1 舒张期 早 中 晚 全期 多器质性MS 舒张中 晚期杂音 连续性 双期 性质一致 动脉导管未闭 双期性 性质不同的杂音 不连续 MI并MS 杂音听诊要点 杂音听诊要点 4 杂音性质 音调柔和 功能性粗糙 器质性 音色 吹风样 隆隆样 机器样 叹气MS 心尖区舒张期隆隆样杂音MI 心尖粗糙吹风样全收缩期杂音AI A2听诊区舒张期叹气样杂音 杂音听诊要点 5 强度与形态 Levine分级 6级 递增型 MS 递减型 AI 递增递减型 AS 连续型 动脉导管未闭 一贯型 MI 杂音听诊要点 6 体位 呼吸和运动对杂音的影响左侧卧位 MS前倾坐位 AI仰卧位 MI TI PI迅速改变体位 卧位立位回心血MI TI PI AI杂音减轻 肥厚心肌病杂音增强 呼吸 吸气右心相关杂音 Valsalva 运动 心率增快 心搏量增多 杂音增强 体位 功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音 产生杂音处无器质性病变 器质性杂音 产生杂音处有器质性病变 相对性杂音 在疾病影响下 心室扩张 瓣环扩大 引起瓣膜的狭窄或关闭不全 称为相对性狭窄或关闭不全 因此产生的杂音为相对性杂音 三者鉴别点见 P139 P140 二个相对性杂音 Graham Steell smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全 因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音 鉴于mitralstenosis 肺动脉高压 Austin Flint smurmur在主动脉瓣关闭不全时 左心室血容量多 二尖瓣位置高 造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音 见于Aorticinsufficiency 收缩期杂音的临床意义 舒张期杂音临床意义 递减型杂音 返回形态 递增型杂音 返回时期 返回形态 连续型杂音 返回时期 返回形态 叹气样杂音 返回时期 递增递减型杂音 返回时期 返回形态 心脏杂音的临床意义 部位器质性 产生杂音部位有器质性病变 功能性 生理性 全身疾病 相对性 临床意义病理性生理性 收缩期 心脏不大 柔和吹风 无震颤生理性与病理性杂音的鉴别P155二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音鉴别P156 MS和AI杂音 MS杂音 心尖舒张期隆隆杂音 GrahamSteell杂音 MS伴明显肺A高压肺A扩张相对性PI AI杂音 主A第2听诊区舒张期叹气样杂音 AustinFlint杂音 重度AI左室舒张容量负荷二尖瓣处半关闭态相对MS 心脏听诊 心包摩擦音 机制 听诊特点 音粗糙 调高 搔抓样 与心搏一致 双期摩擦音 收缩期 呼气 L34明显 积液量一定时消失 与胸膜摩擦音鉴别 临床意义 感染性心包炎 AMI 尿毒症 心脏损伤后综合征 SLE Quistions 1 心脏视诊内容 3点 2 心前区隆起的临床意义3 心尖搏动概念 正常位置 范围及改变时临床意义 4 负性心尖搏动概念及意义 5 剑突下搏动原因及鉴别6 心脏触诊内容7 抬举样心尖搏动概念 意义 8 震颤产生机制及临床意义9 心包摩擦感特点 临床意义 与胸膜摩擦感鉴别10 心浊音界种