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完善我国新型农村合作医疗制度的思考【组织与制度】 农业经济 2008/1完善我国新型农村合作医疗制度的思考 窦艳芬姜岩摘要:新型农村合作医疗制度实行大病统筹 ,目的在于解决近些年农村地区普遍出现的“因病致贫、因病返贫”问题 ;构建完善的农村医疗卫生保障体系关系着农民的基本生存权 ,是统筹城乡发展、构建社会主义和谐社会的应有之意 ,为此十七大报告也再次强调要全面推进新型农村合作医疗制度建设 ,确保人人享有基本医疗卫生服务。本文分析构建新型农村合作医疗的必要性及其运行中所存在的问题 ,并提出了进一步完善该制度的对策建议。关键词 :合作医疗大病统筹道德风险逆向选择一、农村合作医疗制度的发展历程 1949年后 ,我国农村地区出现了具有现代意义的、由政府提供的公共卫生服务 农村合作医疗 ,实施医疗经费“社会统筹”制度 ,获得了巨大的成功 :人均期望寿命从建国初的 35岁提高到 20世纪 70年代末的 68岁;婴儿死亡率从建国前的 200下降到 70年代末的 34.7,世界银行称之为“低收入发展中国家举世无双的成就” ,我国独特的农村卫生发展模式引起了世界的普遍关注。当时的中国何以以低于发达国家 100多倍的医疗卫生支出 ,使人均寿命接近发达国家的水平呢 ?“低水平、广覆盖”的合作医疗制度 ,加上县乡村三级公共卫生和医疗服务网站 ,以及遍布每个农村社区土生土长的“赤脚医生”队伍 ,这就是所谓独特的、具有中国特色的农村卫生模式 ,【 1】被称之为保障人民群众健康的“三大法宝”。 20世纪 80年代以来 ,随着农村家庭联产承包责任制的实施 ,以及政社合一的人民公社的取消和生产大队的解体 ,农村集体经济持续衰弱 ,合作医疗赖以依存的经济基础不复存在,各级政府又未能适时地增加投入 ,致使农村合作医疗受到了严重的冲击 ,出现急剧滑坡衰退的局面。据 1985年的统计调查 ,全国实行合作医疗的行政村由过去的 90%降到了 5%,而到 1989年,实行合作医疗的行政村进一步降至 4.8%【 2】。农村医疗保障制度的瓦解 ,再加上改革开放后我国医疗卫生服务体系的市场化改革倾向 ,致使医药费用不断上涨 ,农民看不上病、看不起病的相当普遍 ,农村“因病致贫、因病返贫”的现象十分突出。鉴于此 ,我国政府曾于 20世纪 90年代力图恢复农村合作医疗制度 ,整顿和加强农村基层卫生组织 ,农村合作医疗覆盖率曾一度略有回升 ,但由于当时推行的是“民办公助 ,自愿参加” ,这样的制度设计实际上没有明确社会保障的国家主体责任 ,各级政府的重视程度不够 ,资金不到位 ,再加上卫生人才匮乏 ,基础设施落后 ,所以最终均未能成功。 2002年 10月,国务院组织召开了全国农村卫生工作会-62议,会后以中共中央、国务院的名义发布了关于进一步加强农村卫生工作的决定 ;2003年初 ,国务院办公厅又转发了国家卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见 ,至此新型农村合作医疗的试点工作拉开了帷幕。 2006年 10月由温家宝总理主持的国务院常务会议上强调 ,2006年将试点的县 (市、区)由目前占全国的 21%扩大到 40%左右 ,同时在不提高农民缴费标准的基础上 ,继续加大中央和地方财政对合作医疗的补助 ;进一步完善管理运行机制 ,切实加强对合作医疗基金的监管。党的十七大报告中也再次强调了要全面推进新型农村合作医疗制度建设 ,确保人人享有基本的医疗卫生服务。二、构建新型农村合作医疗制度的必要性 20世纪 80年代以来 ,随着合作医疗的解体 ,新的农村医疗保障制度的缺失 ,使农民基本上没有医疗保障 ,绝大部分农民完全变成了自费医疗群体 ,主要依靠单一的传统家庭保障来解决看病就医的问题 ,据学者调查 ,90%的农民要自费看病。这种以自费医疗为主的农村医疗保障现状 ,加上农民收入增长缓慢 ,造成农民患病时自我医疗和不采取医疗措施的比例逐年增加 ,医疗卫生服务利用率不断下降 ;从而导致农村地区疾病流行 ,农民健康状况恶化 ,也导致了大量农民因病致贫、因病返贫 ,影响农村经济的发展和社会的稳定。 1、农村疾病增多 ,人口预期寿命下降。目前 ,由于农村地区医疗卫生水平的下降和政府在农村公共卫生职能的缺失 ,使一些已经消失的传染病、地方病又死灰复燃了 ,严重威胁着广大农民的身体健康和生命安全。统计显示 ,进入 21世纪我国的婴儿死亡率达到了 52,较 80年代初的 34.7有大幅上涨,原因在于广大农村地区尤其是贫困山区的医疗水平太低 (贫困地区的婴儿死亡率比其他地区高 4倍之多 ),导致了我国婴儿死亡率的整体水平偏高 ;此外 ,农村地区人口预期寿命下降趋势成为我国面临的一个重大挑战 ,农村合作医疗和医疗保障体系的建设迫在眉睫。【组织与制度】 农业经济 2008/1 2、农民因病致贫、因病返贫问题突出。自从上世纪 80年代基于集体经济之上的农村合作医疗制度解体后 ,广大农民基本没有任何医疗保障 ,面临着巨大的医疗和生存风险 ;20世纪 90年代以来医疗服务体系的市场化改革 ,致使医药服务价格居高不下 ,医疗费用的迅速攀升大大超过了农民实际收入的增长幅度 ,这进一步加重了农民看病的难度。据调查 ,农村地区因病致贫、因病返贫的农民约占贫困户的 30-40%,有些地区甚至高达 60%,在中西部地区 ,因为看不起病、住不起医院 ,因病在家里死亡的人数估计在 60%-80%。即使是经济比较发达的苏州地区 ,仍有 20%左右的农民看不起病。至此 ,中国农民对新型合作医疗有着迫切的需求。 3、构建新型农村合作医疗制度 ,是建设社会主义和谐社会的题中要义。我国人口占世界人口总数的 22%,但医疗卫生资源仅占世界的 2%,就这仅有的 2%的医疗卫生资源分布又极不均衡 ,医疗费用的 70%分布在城市 ,占人口总数 70%的农村人口仅占有 30%的医疗卫生资源 ,医疗卫生体系的城乡差别是我国城乡差距的一个重要方面。和谐社会的核心是公平正义 ,其最基本要求是保障每个公民得到基本的生活保障 ,如教育、卫生等基本公共服务。而医疗卫生服务是人们最起码的生存条件 ,也是影响公民发展机会的关键因素。因此 ,统筹城乡医疗卫生资源 ,加大对农村医疗卫生的财政投入力度 ,构建新型农村合作医疗制度 ,既是体现卫生公平的根本要求 ,也是建设社会主义和谐社会的应有之意。三、新型合作医疗制度建设中存在的问题新型农村合作医疗制度是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制 ,并以县为单位管理由政府主导来组织推动 ,以大病统筹为主 ,重点解决农村患大病而出现的因病致贫 ,因病返贫问题的一项农民初级医疗保障制度。新型合作医疗制度的创新之处在于 :其一 ,新型合作医疗是政府主导下的农村医疗互助共济制度 ;其二 ,新型合作医疗的资金主要靠政府投入、个人缴费和集体扶持相结合的多方筹资机制 ;其三 ,以大病统筹为主 ,重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题 ;其四 ,新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制 ,统筹范围的扩大使互助共济作用也进一步加强了 ;最后 ,在建立新型合作医疗制度的同时 ,还强调完善医疗救助制度 ,保证农村贫困家庭和“五保户”在患病时有医可就。可以看出 ,新型农村合作医疗制度有着很大的优越性 ,在试点地区也受到了广大农民群众的欢迎 ,但作为一个新生事物,其制度的设计和运行过程中也存在着不少问题。 1、新型合作医疗的“大病统筹”制度存在着弊端。新型农村合作医疗制度是以“大病统筹”为主 ,目的是为了缓解农村居民因患重病、大病 ,治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”的现状 ,总体来讲制度选择是正确和符合客观条件的。首先,由于患大病给农民带来的风险最大 ,因此“保大”降低了农民得大病时所承担的风险 ;其次 ,筹集资金有限 ,若将小病也纳入统筹范围会导致入不敷出的现象 (当然有条件的地方可以实行大病医疗费用补助和小病医疗费用补助相结合的办法)。但是“大病统筹”制度在实际运行过程中也遇到了一些问题 :首先是大病统筹制度只保大病 ,这本身就忽视了贫困农民在小病治疗费用上承受能力有限这一事实 ,以致于小病无钱医治 ,最后拖成了大病 ,从而造成医疗资源的浪费 ,也容易导致合作医疗基金的入不敷出 ;其次 ,以大病统筹为主 ,就存在着起付线高、受益面窄的问题 ,而大多数健康的农民如果年复一年享受不到实惠 ,让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响 ,在实际运行中出现了群众“退保”现象。 2、新型合作医疗资金筹集中的“逆向选择”问题。新型农村合作医疗具有一定的保险性质 ,即健康人群和患病人群风险共担 ,体现社会互助共济的原则 ,其特点是“取之于全体人员,而用之于部分人员”。这样参加合作医疗的人群就会存在逆向选择问题 ,即那些具有高风险 (年事已高、身体状况不佳 )的人最愿意也最有可能参加合作医疗 ,但这些人群的参加将大大占用合作医疗基金 ,严重时会造成资金崩盘 ,影响合作医疗制度的持续运作。在实际运行过程中 ,有些地区采取了捆绑式的参合办法 ,要求必须以家庭为单位参加新型合作医疗 ,这一措施有效地将低了逆向选择风险 ,但又在一定程度上影响了人们参加新型合作医疗的积极性。 3、新型合作医疗中的“道德风险”问题。新型农村合作医疗中的“道德风险”来自两个方面 ,一是来自患者 ,因为有医疗保障 ,病人出于对自己健康高度负责的态度 ,就不可避免地出现了过渡消费医疗资源的现象 ,“小病大养”、“小病大医”就属于这种情况。新型合作医疗中“道德风险”的另一方面来自医生的诱导需求。在医疗卫生领域 ,由于医生和病人信息不对称 (医生占有绝对的信息优势 ),因此“供给决定需求”成为医疗卫生领域的一大特点 ,即医生可以诱导病人过渡消费 ,这就导致了医药价格和医疗费用居高不下 ,从而产生了严重的“道德风险” ,如果这一问题解决不当 ,同样会影响合作医疗制度的持续运行。 4、新型农村合作医疗制度在管理方面存在的疏漏。第一 ,机构管理问题。目前 ,从试点县、市反馈的情况看 ,绝大多数地方都是成立合作医疗管理办公室 ,人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的 ,属临时性机构 ,没有编制 ,而且大部分乡村的管理人员为兼职 ,且人手偏少 ,缺乏经费保证,造成了工作上疲于应付、效率不高。长此以往 ,势必影响新型农村合作医疗的健康发展。第二 ,基金管理中存在的潜在危险。运行中一些试点县 (市)出现部分医院发生不合理用药 ,延长住院时间 ,克扣、拖欠补偿费用 ,冒名住院等问题 ,暴露了资金管理上存在着严重的漏洞 ;同时由于职能部门工作人员长期养成的官僚作风 ,办事人员可能借各种理由刁难报销农民 ,而处于弱者地位的农民为了尽快报销医疗费用 ,只好向他们请客送礼 ,这就为定点医疗机构合作医疗办公室经办人员提供了“寻租”的便利。 5、农民对新型合作医疗缺乏信任。农民对新型合作医疗-63【组织与制度】 农业经济 2008/1缺乏信任一方面是由于他们对制度本身缺乏详尽的了解 ,这应归咎于政府的政策宣传不力 ;其次 ,农民普遍认为医疗报销的手续复杂 ,报销比例不大 ,转院又相当麻烦 ,因此不愿意参加;最后是缺乏立法保障 ,政策的随意性和多变性是致使人们对合作医疗缺乏信任感。四、完善新型农村合作医疗制度的对策建议 1、完善制度设计 ,适当调整起付线、封顶线和报销比例之间的关系。新型农村合作医疗制度设计中最核心的内容是起付线、封顶线和报销比例。从试点地区情况看 ,目前多数地区试行的合作医疗确实体现了“大病统筹为主”的原则 ,但多数健康的农民如果年复一年地享受不到合作医疗的好处 ,让他们继续参加合作医疗的积极性就会受到影响。鉴于当前合作医疗基金有限 ,比较切实的办法就是适当降低起付线和提高封顶线 ,在确保资金不崩盘的前提下 ,避免基金沉淀 ,充分体现合作医疗制度的优越性 ,让更多的农民从中受益。下表为天长市新型农村合作医疗制度的补偿比例 ,从中可以看出 ,该市合作医疗制度的起付线是 400元,封顶线为 30000元,报销比例随着医疗费用的增长而呈递增趋势 ,即医疗花费越高 ,报销比例也越大。此外 ,不同层级的医院报销比例也不同 ,对于 3000元以下的医疗费用乡卫生院报销比例要高于市级医院 ,这样的制度设计目的在于鼓励人们患小病时到乡卫生院就诊 ,避免过渡消费医疗资源 ,进而遏制“道德风险”问题。为了有效规避“逆向选择” ,很多地区采取了以家庭为单位进行的捆绑式参合办法 ,实践证明 ,这样的制度设计必须配合适当降低起付线等措施 ,否则会影响农民的积极性。 2、加强卫生服务体系建设 ,完善机构管理。县、乡、村三级医疗服务网络是新型农村合作医疗最重要的载体 ,但目前很多地区乡卫生院和村级卫生所房屋破旧、设备简陋 ,医卫人员的专业技术水平偏低 ,难以承担合作医疗定点机构的重任。因此要尽快落实国家发改委和卫生部联合制定的农村卫生服务体系发展规划 ,切实改善农村医疗条件 ,建立起基本设施齐全的农村卫生服务网络 ;同时要加强对农村医务人员的培训 ,继续深入推进城市卫生支援农村的工作 ,鼓励医学院校毕业生到农村基层开展志愿服务。加强合作医疗机构建设的同时还要加大监管力度 ,规范其诊疗服务行为 ,严格控制医疗费用的不合理增长。此外 ,面-64对新型农村合作医疗庞大的资金筹集、管理、兑付和政策宣传、教育等工作 ,必须设立专门机构 ,实行专业化操作 ,提高工作效率 ,简化报销手续 ,这样才能充分调动农民参加合作医疗的积极性 ,确保合作医疗的健康发展。建议成立有农民参加的监督小组 ,加强对新型合作医疗运作过程的监督 ,确保实施的公开化和透明化 ,定期公告相关信息。 3、加大财政支持力度。著名经济学家邹恒甫曾建议 ,根据国际中等偏下的水平 ,政府的医疗卫生支出应该占到总财政支出的 1/6、相当于国内生产总值的 5%,但目前我国政府的医疗卫生支出在医疗卫生支出总额中所占份额呈下降趋势 ,尤其是农村地区。目前我国“工业反哺农业、城市支持农村”的条件已经成熟 ,具备了公共财政大幅度向农村倾斜的经济实力。国务院 101次常务会议决定 ,从 2006年开始提高中央和地方财政对中西部农民参加合作医疗的补助标准 ,中央财政的补