水电酸碱紊乱sun.ppt

第二章水电酸碱失衡病人的护理 护理学院戎有和 第一节概述 容量失调 系指体液量呈等渗性减少或增加 浓度失调 系指由于细胞外液中水分的增加或减少导致渗透压发生改变 成分失调 系指与细胞外液中的离子成分改变引起的相关病理变化 一 体液的组成与分布 二 体液平衡及调节 三 酸碱平衡及调节 一 体液组成及分布 人体内的液体总称为体液 bodyfluid 影响因素 性别 年龄 体型主要成份 水和电解质体液由细胞内液和细胞外液两部分组成 以成年男性为例 体液总量 60 细胞内液 40 细胞外液 20 组织间液 15 血浆 5 体液分布还可以三个间隙表示 第一间隙细胞内液 第二间隙组织间液血浆 功能性细胞外液 第三间隙非功能性细胞外液 生理情况 量少 包括胸腔液 心包液 腹腔液 脑脊液 关节液 滑膜液和前房水等 病理条件下可导致机体水 电解质和酸碱平衡失调 二 体液平衡及调节1 水平衡 机体每天对水的摄入量及排出量摄入量 ml 排出量 ml 饮料1500尿1400固体食物含水700汗水100代谢氧化生水200呼吸道蒸发350皮肤蒸发350粪便200总计24002400 两个概念 内生水 无形失水 1 Na 90 的钠都分布在胞外 作用 a维持细胞外液的渗透压 b影响细胞外液量 c维持神经肌肉的兴奋性 血清Na 的正常值为135 150mmol L 调节特点 多吃多排 少吃少排 不吃不排 2 电解质平衡 2 K 体内98 的钾在胞内 血清K 的正常值为3 5 5 5mmol L 作用 a维持细胞内液的渗透压 b维持神经肌肉的兴奋性 c对心肌有抑制作用 调节特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 禁食2天以上的病人需静脉补钾 机体是如何维持胞内高钾 胞外高钠的 有何意义 思考 3 Cl HC03 细胞外液主要的阴离子 HC03 对Cl 的增减起代偿作用 Cl 减少HC03 增多 Cl 增多HC03 减少 低氯性碱中毒 高氯性酸中毒 3 体液平衡的调节 下丘脑 神经垂体 血管升压素系统ADH体液渗透压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统ADS血容量 ADH与ADS的主要作用 三 酸碱平衡及调节 1 缓冲对 最重要的缓冲对为HC03 H2C03 2 脏器调节 肺 调节C02的排出量 肾 排酸保碱 排钾保钠 细胞缓冲作用 酸中毒K 碱中毒K 第二节水钠代谢紊乱 缺水 水中毒 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 重点 一 等渗性缺水 isotonicdehydration 是外科病人中最常见的缺水类型概念 水和钠成比例丧失血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围 但细胞外液量迅速减少 又称急性缺水或混合性缺水 病因 常因急性的体液丧失引起 消化液急性丧失 体液丧失于第三腔隙 病理生理 细胞外液肾素 血管紧张素 醛固酮系统ADS钠水重吸收尿量细胞外液 轻度 恶心 呕吐 厌食 口唇干燥 眼窝凹陷 皮肤弹性降低及少尿中度 5 心率加快 脉搏减弱 血压不稳定或降低 肢端湿冷 组织灌注不良重度 6 休克表现明显 常伴代酸 临床表现 诊断要点 病史 临床表现 实验室检查 处理原则 寻找并消除原发病因积极补充血容量 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液 等渗盐水VS平衡盐溶液 二 低渗性缺水 hypotonicdehydration 概念 水和钠同时丢失 但失水少于失钠血清钠低于135mmol L 细胞外液呈低渗状态 又称慢性或继发性缺水 病因 胃肠道消化液呈持续性丧失 大面积创面的慢性渗液 排钠过多 钠补充不足 病理生理 早期 ADH重吸收水分尿量细胞外液渗透压细胞外液量ADSADH水钠重吸收尿量 低钠性休克 因大量失钠而导致的休克 高 低 低渗性缺水 临床表现 表 低渗性脱水的临床分度 临床表现特点 以细胞外液减少为主 较早即出现循环衰竭表现 但口渴不明显 尿量早期正常或稍增 尿比重减低 后期尿量减少 尿比重增加 脱水征明显 总结 诊断要点 病史 临床表现 实验室检查 处理原则 积极治疗原发病 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 轻度 5 GNS或NS中度以上 浓氯化钠液 3 5 休克病人 先晶后胶再晶 扩容 边补边纠边监测 注 三 高渗性缺水 hypertonicdehydration 概念 水和钠同时缺失 但失水多于失钠血清钠高于正常范围 细胞外液呈高渗状态 又称原发性缺水 病因 摄入水分不足 水分丧失过多 低 高 高渗性缺水 病理生理 1 细胞内液向细胞外液转移细胞内液减少为主的体液量变化 口渴感2 细胞外液的高渗状态ADH分泌增加ADS分泌增加水钠重吸收尿量 临床表现 表 高渗性脱水临床分度 诊断要点 病史 临床表现 实验室检查 处理原则 1 病因处理2 饮水或静脉补充非电解质溶液3 必要时适量补钠 先糖后盐 四 水中毒 waterintoxication 概念 总入水量超过排出量 水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多 又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症 病因 肾衰竭 不能有效排出多余水分 因休克 心功能不全等原因引起ADH分泌过多 大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多 临床表现 急性水中毒 发病急 因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高 引起神经 精神症状 慢性水中毒 在原发病的基础上逐渐呈现体重增加 软弱无力 呕吐 嗜睡 泪液和唾液增多等现象 一般无凹陷性水肿 处理原则 轻症 限制水分摄入重症 1 限制水分摄入2 静脉输注高渗盐水3 酌情使用脱水剂4 透析 复习 细胞内的主要阳性离子是钾 占体内钾总量的98 正常血清钾浓度为3 5 5 5mmol L钾的生理功能钾代谢异常的表现 低钾血症 高钾血症 第三节钾低谢异常 1 摄入不足 1 长期禁食 少食 2 补充钾盐不足 病因 3 K 向胞内转移 1 碱中毒 2 合成代谢增加 一 低钾血症 血清钾浓度 3 5mmol L 2 丧失增加 1 胃肠道丢失 2 尿丢失 3 皮肤创面丢失 重点 临床表现和诊断 一 肌无力 为最早的临床表现 特点 先四肢 后躯干 可累及呼吸肌 严重者出现腱反射减弱 消失或软瘫 二 消化道功能障碍 低血钾时胃肠道蠕动缓慢表现 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀和肠麻痹等 三 心脏功能异常 表现 心动过速 心律失常 血压下降等 严重缺钾者可有心前区不适 易发生洋地黄中毒 导致心脏收缩期停搏 典型的心电图改变 正常 T波变平增宽倒置 U K QT间期延长 U波出现 表现 头晕 躁动 昏迷 面部及四肢肌肉抽动 手足搐搦 口周及手足麻木 有时可伴有软瘫 四 代谢性碱中毒 细胞外 细胞内 肾脏排H 减 多 细胞外液H K Na H 体内 2Na 1H 3K 反常性酸性尿 处理原则 寻找和去除引起低钾血症的原因制定补钾计划 常用药物 10 KCL 补钾原则 1 口服最安全 2 严禁静脉推 3 无尿不补钾 尿量超过40ml h或500ml d 4 补钾不过量 60 80mmol d 3 6g d 5 静脉补钾注意点 浓度不过高 不超过3g L 速度不过快 40 60gtt 分 重点 边补边监测 禁止静脉注射钾盐 二 高钾血症 血清钾浓度 5 5mmol L 2 补钾过量过速 1 钾盐 2 青霉素钾 3 输入大量库血 病因 3 K 向胞外转移 1 酸中毒 2 分解代谢增加 3 严重挤压伤 烧伤 1 排出减少 1 肾功能减退 2 保钾利尿药 临床表现和诊断 1 神经系统症状 由兴奋转入抑制表现 神志淡漠 感觉异常 四肢软瘫 从躯干至四肢 腹胀腹泻等 2 心血管系统症状表现 心动过缓 心律不齐 严重时可引起舒张期心跳骤停 正常 T波高而尖QT间期延长 QRS波增宽 3 心电图表现 处理原则 1 病因治疗 积极治疗原发疾病 改善肾功能 2 对症处理 停止摄入钾盐保护心脏 对抗心律失常降低血清钾浓度 10 葡萄糖酸钙 25 葡萄糖液 V 1 碱化细胞外液 5 碳酸氢钠纠酸2 促进合成代谢 高糖 GI3 增加排出 1 利尿 2 透析法 第五节酸碱平衡失调 7 35 7 45 代谢 呼吸 缓冲系统 酸中毒 碱中毒 肺呼出CO2 肾脏排酸 排碱重吸收HCO3 酸碱平衡的调节 1 凡是血pH值7 45 则为碱中毒 2 代谢性及呼吸性酸碱中毒 有关酸碱平衡失调的几个问题 HCO3 H2CO3 代碱 呼碱 呼酸 代酸 3 代偿性及失代偿性 已存在酸碱失衡而血pH值仍维持于正常范围 7 35 7 45 称为代偿性 血pH值超出正常范围则称为失代偿性 4 酸碱失衡的混合型 代酸 呼碱 代碱 呼酸 正常值临床意义血pH值7 35 745直接反映血液的酸碱度CO2结合力23 31mmoL L反映血浆中的HCO3 中的CO2的量 间接反映血中HCO3 的增减情况PaCO2分压4 67 6 00Kpa表示物理状态下溶解于血浆中的CO2的量 是反映呼吸性酸碱中毒的重要指标HCO3 SB 24 29mmoL L为标准状态下测得的HCO3 的量 标准碳酸氢盐为代谢性酸碱中毒的重要指标碱剩余 BE 3 3mmoL L指将血液滴定至PH为7 4时所需的酸或碱的量 表示体内碱储备的增减 是反映代谢性酸碱中毒的重要指标 代酸为负值 代碱为正值 5 酸碱平衡失调常用的实验室指标及临床意义 呼吸指标 代谢指标 常用指标 PHPaO2 80 100mmHgPaCO2 35 45mmHgHCO3 24 29mmol LBE 3mmol L 一 代谢性酸中毒 1 酸性物质摄入过多 1 进食或输入酸性药物2 代谢产酸休克缺氧 乳酸饥饿 糖尿病 丙酮酸3 肾脏排酸减少肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍4 碱性物质丢失 腹泻等 病因 重点 代酸 H 病理生理 HCO3 H2CO3 颈动脉体主动脉体 H2CO3 肺的调节 血液 NaHCO3 肾小管上皮细胞 碳酸酐酶 HCO3 H Na Na H NaHCO3 H2O CO2 H2O CO2 HCO3 H2CO3 肾的调节 轻者症状不明显 常被原发病掩盖 重者可有疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦躁不安 严重者可神志不清 昏迷 面色潮红 心率加快 血压偏低 对称性肌张力 腱反射减弱或消失 较典型的症状为代偿性的呼吸加深加快 呼出气体有酮味 易发生休克 心律不齐和急性肾功能不全 临床表现 诊断要点 一 病史 存在腹泻 肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因 二 临床表现 面色潮红 呼吸深而快 呼气伴有酮味 三 辅助检查 血气分析可明确诊断血液pH值和HCO3 明显下降PaCO2正常或代偿性降低 处理原则 1 积极处理原发病 消除诱因 2 纠酸 常用药物 5 碳酸氢钠特点 1 直接提供HCO3 中和酸的作用快 H HCO3 H2CO3 CO2 H2O呼吸功能不全 通气障碍 时慎用 2 含钠 限钠 限水者不宜使用用法 先在2 4小时内输入所需量的1 2 再根据血气分析结果决定是否需继续输注余量 偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来缓解组织缺氧相反 偏碱时容易发生组织缺氧 O2 O2 RBC 1 宁酸勿碱 注 在纠酸中应注意的问题 二 代谢性碱中毒 一 H 丢失过多呕吐 长期胃肠减压 二 碱性物质摄入过多碱性药物 大量输注库血 三 低钾性碱中毒 四 利尿剂的作用 病因 病理生理 代碱 H HCO3 H2CO3 呼吸中枢 H2CO3 肺的调节 血液 NaHCO3 肾小管上皮细胞 碳酸酐酶 HCO3 H Na Na H NaHCO3 H2O CO2 H2O CO2 HCO3 H2CO3 肾的调节 轻者常无明显表现 且易被原发病掩盖 可有呼吸变浅 变慢或有精神方面的异常 严重者可因脑或其他脏器代谢障碍而出现昏迷 临床表现 1 病史 有诱发代谢性碱中毒的诱因 2 临床表现 呼吸浅而慢 3 辅助检查 血气分析可明确诊断 血液pH和 HCO3 值明显增高PaC02正常或代偿性增高 诊断要点 原发病的治疗 处理并发症 低钾血症 需考虑补钾 但同时注意尿量需大于40ml h 严重代谢性碱中毒者 pH 7 65稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液静脉滴注 处理原则 三 呼吸性酸中毒 全身麻醉过深镇静剂过量呼吸机管理不当喉或支气管痉挛急性肺气肿严重气胸 胸腔积液心脏骤停慢性阻塞性肺部疾病 凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒 病因 病理生理 血液缓冲系统 H2CO3 Na2HPO4NaHCO3 NaH2P04 尿中排出 H2CO3HC03 血液 NaHCO3 肾小管上皮细胞 碳酸酐酶 HCO3 H Na Na H NaHCO3 H2O CO2 H2O CO2 HCO3 H2CO3 肾的调节 1 胸闷 气促和呼吸困难等 因缺氧可出现紫绀和头痛 严重者可伴血压下降 谵妄 昏迷等 2 持续性头痛 严重脑缺氧可致脑水肿 脑疝 甚至呼吸骤停 3 突发性心室纤颤 临床表现 1 有呼吸功能受损的病史 症状和体征 2 辅助检查 血气分析血液pH值降低 PaCO2增高血浆 HCO3 正常或代偿性的增高 诊断要点 积极治疗原发疾病 改善通气功能 必要时作气管插管或气管切开术 呼吸机使用不当发生的呼吸性酸中毒 应及时调整呼吸机的各项参数 处理原则 吸入气体的氧浓度不宜过高 四 呼吸性碱中毒 癔症高热中枢神经系统疾病剧烈疼痛创伤感染低氧血症呼吸机辅助通气过度 病因 凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒 病理生理 血液 NaHCO3 肾小管上皮细胞 碳酸酐酶 HCO3 H Na Na H NaHCO3 H2O CO2 H2O CO2 HCO3 H2CO3 肾的调节 1 呼吸急促的表现 2 急性呼吸性碱中毒者可出现低钙血症 表现 手足和口周麻木及针刺感 肌肉震颤 常伴心率加快 临床表现 病史 临床表现 辅助检查 血气分析结果 pH增高 PaCO2和 HCO3 下降 诊断要点 1 治疗原发疾病 2 对症治疗 可用纸袋罩住口鼻减少CO2的呼出或吸入含5 CO2的氧气 3 注意及时纠正电解质紊乱 增加死腔 处理原则 补充 动脉血气结果的判断 PH PaO2 PaCO2 升高提示 呼吸性酸中毒降低提示 呼吸性碱中毒 降低提示 低氧血症 升高提示 碱中毒降低提示 酸中毒 HCO3 升高伴BE正值提示 代碱降低伴BE负值提示 代酸 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 pHPaO2PaCO2 pHPaO2BEHCO3 pHBEHCO3 pHPaCO2PaO2 常见酸碱代谢失衡血气分析结果 离正常值较远的数据往往是原发性改变 例一 例二 例三 第六节护理 一 健康史1 一般资料 年龄 体重 生活习惯 2 既往史 了解是否存在可导致体液失衡的因素 护理评估 二 身体状况1 生命体征体温 高体温 水分蒸发 高渗性脱水脱水 休克 末梢 皮肤粘膜 血运障碍 低体温脉搏 律不齐 血钾 钙 镁等电解质紊乱脉快 血容量不足 脱水脉宏大 血容量过多 水钠过多 心功能好 外强中干 心脏代偿 早期休克呼吸 快 酸中毒 脱水 慢 碱中毒 血压 低 脱水 高 水钠过多 二 身体状况1 生命体征2 神经状况3 皮肤和粘膜4 出入水量 尿 5 周围静脉充盈程度6 辅助检查的结果 CVP 血电解质 血常规 尿液检查 心电图 三 心理和社会支持状况 根据病史 临床表现和化验结果等有关情况 分析以下问题 1 有无水盐代谢 容量 紊乱 2 有无渗透压的改变 3 有无酸碱代谢紊乱 4 有无钾 镁 钙等电解质的代谢紊乱 内环境四项内容 护理诊断 问题 一 体液不足 P12 二 活动无耐力 三 营养失调 低于机体需要 四 低效性呼吸型态 五 有皮肤完整性受损的危险 六 有受伤的危险 七 有便秘的危险 八 知识缺乏 护理措施 1 体液量不足的护理 液体疗法 P12 1 补多少 量 2 补什么 性 3 怎么补 顺序 速度 重点 已丧失量1 2 生理需要量 继续丧失量 输液总量 1 定量 补多少 2 定性 补什么 已丧失量1 2 生理需要量 继续丧失量 电解质纠正 酸碱纠正 输液总量 盐 500ml水 1500ml 丢啥补啥 输血按有关规则 临床常用液体及用途 3 怎么补 补液原则 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾 根据病人的实际情况加以调整 补液的顺序 电解质溶液 盐水 糖水 碱性液体 胶体 钾盐 特殊情况 1 高渗性脱水先糖后盐 2 需慢滴的几种情况 心肺功能不全的病人 静脉滴注高渗盐水 液体中加有特殊药物 如钾盐 心得安 利多卡因 氨茶碱等 补1 外科各类伤病的补液特点 严重创伤 大量失血 补液输血 调整酸碱 消化道手术 长期禁食 消化液引流丢失 补足丢失量 调整酸碱度 休克 缺氧致代谢性酸中毒 补容量 调酸碱 胸部创伤 影响呼吸功能 CO2过度排出或潴留 缺氧 酸碱失衡 纠正反常呼吸 调整酸碱ARDS 肺水肿 利尿消肿 辅助呼吸颅脑损伤 脑水肿 脑疝 脱水治疗大面积烧伤 大量渗出 蒸发 补足容量 补2 外科手术前后病人补液的基本原则 禁食期 1日补水钠 3日补钾 长期补钙镁 不忘热量 蛋白 微量元素与维生素 手术前 小手术不补 大手术晨补 急诊 危重病人必须纠正 水电紊乱 但不能因此而耽误抢救手术 边手术边纠正 手术中 考虑失血 渗出 蒸发等因素 手术后 水钠潴留 不宜过于积极 量出为入 补液举例 张某某 男 35岁 60Kg 因呕吐 腹泻5天入院 自诉无力 尿少而黄 T 38 2 P 85次 分 BP 94 60mmHg 精神萎靡 眼窝轻度下陷 口唇干燥 呼吸深快 腹部见肠型 无压痛 肠鸣音高调 膝反射减弱 RBC 550万 CO2CP 16mmol L 尿酸度升高 入院后 胃肠减压抽出胃液700毫升 机械性肠梗阻 中度脱水 60 5 3000ml补液量 3000 2 2000 700 500 200 4900ml0 9 NaCl 平衡盐 胶体5 GS 能量合剂 GIK AA 1500ml 5 NaCO3150mlKCl 2 3g 天顺序安排 速度控制血生化 血常规复查 肠道内 发热蒸发 2 体液量过多的护理 1 减少或停止饮水 限制饮食中的含盐量 低盐或无盐饮食 停止可能继续增加体液量的各种治疗 肾衰病人应严格控制入液量 2 按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分 3 对易引起ADH分泌过多的高危病人 严格按治疗计划补充液体 切忌过量 过速 4 注意观察病人有无呼吸困难 肺水肿 脑水肿的