检测委托单.doc

水 泥 检 测 委 托（收样）单编号： 委托单位填写工程代码品 种强度等级32.5委托单位重庆碧峰实业有限公司样品数量50Kg代表数量200t工程名称酉阳泔溪镇2个村土地整治项目出厂日期2012年 2月 28日出厂编号C-089使用部位2m和0.8m生产路送样人联系电话生产单位重庆九鑫水泥有限公司委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）标准稠度用水量细 度凝结时间安定性强度强度快速测定见证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期 收样人： 收样日期： 年 月 日重庆市建设委员会监制 钢筋原材料（焊接） 检测委托（收样）单编号： 委托单位酉阳宏达公司样品名称及规格HRB400 14样品数量3支工程名称铜鼓乡官塘小学综合楼代表数量（t）10t送样日期2012.年 月 日使用部位主体焊接方式送 样 人联系电话进场日期2012.年 4 月 20 日编 号见 证 人联系电话生产厂家 委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”此行不留空白）屈服强度极限强度伸长率冷 弯反复弯曲 收样人： 收样日期： 年 月 日重庆市建设委员会监制 钢材原材料（焊接、机械连接） 检测委托单 委托编号：委托单位填写见证单位填写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称送样人联系电话检测单位填写样品名称进场日期2012年 月 日收样人收样日期见证确人焊接（连接）方式设计接头等级年 月 日样品原编号单位牌号规格出产厂家出厂编号代表数量使用部位样品编号样品状态委托检测参数（需检测参数打“”不检测参数打“”此处不留空白）屈服强度抗拉强度伸长率冷弯反复弯曲备注：钢筋原材料（焊接） 检测委托（收样）单编号： 委托单位 酉阳第二建样品名称及规格HRB335 22样品数量1组工程名称 金银山健身会馆工程代表数量（t）送样日期2012. 年 5 月 2 日使用部位屋盖梁板焊接方式电弧双面焊送 样 人联系电场日期2010.年 月 日编 号见 证 人联系电话生产厂家冷水江水钢委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”此行不留空白）屈服强度极限强度伸长率冷 弯反复弯曲 收样人： 收样日期： 年 月 日重庆市建设委员会监制钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称送 样 人联系电话检 测 单 位 填 写送样日期2012 年 月 日收样人收样日期见证确认样品名称钢 材进场日期201 年 月 日201 年 月 日样 品原编号牌号规格（mm）生产厂家出厂编号代表数量（t）使用部位样品编号样 品 状 态委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）屈 服 强 度极限强度伸长率冷 弯反复弯曲备注： 重庆市建设委员会监制钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称送 样 人联系电话检 测 单 位 填 写送样日期2012年 月 日收样人收样日期见证确认样品名称进场日期2012 年 月 日201 年 月 日样 品原编号牌号规格（mm）生产厂家出厂编号代表数量（t）使用部位样品编号样 品 状 态委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）屈 服 强 度极限强度伸长率冷 弯反复弯曲备注： 重庆市建设委员会监制钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称送 样 人联系电话检 测 单 位 填 写送样日期2012 年 月 日收样人收样日期见证确认样品名称进场日期2012 年 月 日201 年 月 日样 品原编号牌号规格（mm）生产厂家出厂编号代表数量（t）使用部位样品编号样 品 状 态委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）屈 服 强 度极限强度伸长率冷 弯反复弯曲备注： 重庆市建设委员会监制基岩（石材、岩石）检测委托单 委托编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称送样人联系电话检 测 单 位 填 写样品名称 基岩 石材 岩石收样人收样日期见证确认样品等级201 年 月 日样品原编号单位样品尺寸岩石种类使 用 部 位样品编号样 品 状 态委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）基岩天然单轴抗压强度基岩饱和单轴抗压强度岩石抗压强度石材强度备注： 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位 见证人证书编号联系电话工程名称 送样人 联系电话样品名称样品规格检 测 单 位 填 写样品等级生产日期 年 月 日收样人收样日期见证确认样品数量代表数量 200 年 月 日使用数量样品编号样 品 状 态使用部位生产单位备注： 执行标准委托检测参数建筑用砂检测委托（收样）单编号： 委托单位填写工程代码样品名称样品规格委托单位样品数量代表数量工程名称产 地进场日期使用部位送样人联系电话委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）细度模数表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机质含量坚固性见证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期201 年 月 日 重庆市建设委员会监制 建 筑 用 碎（卵）石 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位酉阳宏达建司见证人证书编号联系电话工程名称铜鼓乡官塘小学综合楼送样人/日期联系电话检 测 单 位 填 写样品名称 碎石 卵石收样人收样日期见证确认使用部位基础 主题201 年 月 日规 格产 地铜鼓样品编号样 品 状 态样品数量（kg）代表数量（t）50kg执行标准进场日期201 年 月 日备注：委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）颗粒级配表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量压碎指标针片状颗粒含量有机质含量 重庆市建设委员会监制 砌墙砖（空心砖、加气砼）检测委托（收样）单编号： 委托单位填写工程代码样品名称水泥空心砖样品规格190*190*390委托单位湖南省第三工程有限公司样品等级MU7.5样品数量1组工程名称酉阳县2010年廉租住房（渤海组团）代表数量2万进场日期201 2年 5月 16日使用部位2#楼五层送样人联系电产单位委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）强度容重见证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话重庆建发监理公司2006013115023474691检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期2012年 月 日重庆市建设委员会监制 砂 浆 检 测（收 样）委 托 单编号： 委托单位填写工程代码试样名称试样等级M7.5委托单位名称重庆金凤建筑（集团）有限公司试样尺寸（mm）70.7*70.7*70.7试样数量（组）1组工程名称重庆烟草公司酉阳分公司经营业务用房成型日期2012 年 3月 31日检测龄期（d）使用部位七层养护条件同条件养护实体强度委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）抗压抗折抗渗拆模等标准养护其它方式送样人联系电话见证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话备 注检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期2012年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日重庆市建设委员会监制 混 凝 土 检 测（收 样）委 托 单编号： 委托单位填写工程代码试样名称砼试样等级C25委托单位名称湖南省第三工程有限公司试样尺寸（mm）100*100*100试样数量（组）1工程名称酉阳县2010年廉租住房（渤海组团）成型日期2012 年 4 月 15日检测龄期（d）30使用部位2#楼四层柱、梁、板养护条件同条件养护实体强度委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）抗压抗折抗渗拆模等标准养护其它方式送样人联系电证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话备 注2006013115025474691检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期201 年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日混 凝 土 检 测（收 样）委 托 单编号： 委托单位填写工程代码试样名称砼试样等级C25委托单位名称四川广安华泰交通建设有限公司试样尺寸（mm）100*100试样数量（组）1工程名称酉阳国有林场危旧房改造工程成型日期201 1年 12月 26 日检测龄期（d）使用部位5号楼4层养护条件同条件养护实体强度委托检测项目（检测项目打“”不检测项目打“”，此行不留空白）抗压抗折抗渗拆模等标准养护其它方式送样人联系电话见证单位填写见证单位见证人证书编号联系电话备 注 检测单位填写样品状态有无见证确认收样人收样日期2010年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日混 凝 土 （砂 浆） 配 合 比 试 验 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位酉阳县第二建筑公司见证人证书编号联系电话工程名称酉阳县偏柏乡卫生院业务综合楼送样人/日期联系电话检 测 单 位 填 写使用部位浆砌片石挡墙砌筑、砌体砌筑 收样人收样日期见证确认技 术 要 求原 材 料 情 况200 年 月 日抗压强度等级M7.5水 泥样品编号样 品 状 态抗渗等级细 集 料抗折强度等级粗 集 料拌合及振捣方式掺和料或灰膏坍落度或稠度（mm）外加剂1使用气温（）015外加剂2其他要求其他材料备注： 重庆市建设委员会监制压 实 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称委托人委托日期联系电话检 测 单 位 填 写土样名称碾压方式碾压遍数收样人收样日期见证确认检测面积（m2）取样高程最大干密度(g/cm3)200 年 月 日检测方法 灌水法 灌砂法 其他 样品编号样 品 状 态施工部位委托检测项目（需检测项目“ ”，不检测项目打“”。此行不留空白）含水率干密度压实系数备注： 检测区简图 重庆市建设委员会监制酉阳县建设工程质量监督站检测所回弹法检测砼抗压强度委托单（带下划线栏目由本所填写）委托编号约定检测日期检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ） 见证取样送检（见证员： ）委托单位检测性质初检 复检工程名称委托（联系）人施工单位设计强度联系电话建设单位设计单位监理单位检测项目回弹法检测砼抗压强度检测依据 回弹法检测混凝土抗压强度技术规程（JGJ/T23-2001）检测方案抽样依据抽样方式 检测人员 工程质量监督部门抽检规定 设计文件要求 双方协商 简单随机 根据结构重要性指定检测方案监督员签认说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。酉阳县建设工程质量监督站检测所钻芯法检测砼抗压强度委托单（带下划线栏目由本所填写）委托编号约定检测日期检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ） 见证取样送检（见证员： ）委托单位重庆覃家岗建设（集团）有限公司检测性质工程名称检测部位委托（联系）人施工单位设计强度联系电话建设单位设计单位监理单位检测项目钻芯法检测依据 钻芯法检测混凝土强度技术规程（CECS0