不安全事件信息报告.ppt

2014 7 民航陕西监管局 1 不安全事件信息报告研讨会 欢迎大家 民航陕西监管局2014年7月30日 2014 7 民航陕西监管局 2 不安全事件信息报告研讨会 一 局方对不安全事件信息管理要求二 信息报告中存在的问题三 讨论 意见和建议 2014 7 民航陕西监管局 3 一 局方对不安全事件信息管理要求 1 规章2 咨询通告 行业标准3 局方文件 电报 2014 7 民航陕西监管局 4 1 规章 民用航空安全信息管理规定 CCAR 396 R2自2010年1月1日起施行 2014 7 民航陕西监管局 5 民用航空安全信息管理规定 CCAR 396 R2 第一章总则第二章民用航空安全信息的报告第三章民用航空安全信息的发布和归档第四章法律责任第五章附则 2014 7 民航陕西监管局 6 第一章总则 目的规范民用航空安全信息的报告 收集 分析和应用 实现安全信息共享 控制风险 消除隐患 预防民用航空事故 2014 7 民航陕西监管局 7 第一章总则 适用范围民航局 地区管理局 监管局以及在中国境内注册或者运行的民用航空企事业单位和个人 2014 7 民航陕西监管局 8 第一章总则 包含民用航空器事故 事故征候以及其他与民用航空器运行有关的不安全事件信息 2014 7 民航陕西监管局 9 第一章总则 岗位资质局方及企事业单位应当指定专人负责安全信息工作 配置安全信息管理设备 保证安全信息管理所必需的资金投入 负责安全信息工作的人员应当具备以下条件 一 遵纪守法 恪守职业道德 二 具有一定的计算机操作技能 熟悉办公软件的使用 掌握信息系统的基本操作 三 熟悉民航相关业务或有两年以上的民航从业经验 了解信息分析的原理 步骤和方法 四 通过局方组织的行业基础安全培训 考核合格 2014 7 民航陕西监管局 10 第一章总则 保护除事故信息外 事故征候和其他不安全事件信息中有关当事人的识别信息应当予以保护 2014 7 民航陕西监管局 11 第一章总则 定义 航空器运行阶段从任何人登上航空器准备飞行起至飞行结束这类人员离开航空器为止的过程 机场活动区机场内用于航空器起飞 着陆以及与此有关的地面活动区域 包括跑道 滑行道 机坪等 2014 7 民航陕西监管局 12 第一章总则 定义 事故在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生的与航空器有关的下列事件 一 人员死亡或者重伤 二 航空器报废或者严重损坏 三 航空器失踪或者处于无法接近的地方 但下列情况除外 一 由于自然 自身或他人原因造成的人员伤亡 二 由于偷乘航空器藏匿在供旅客和机组使用区域外造成的人员伤亡 2014 7 民航陕西监管局 13 第一章总则 定义 事故征候在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的 不构成事故但影响或可能影响安全的事件 分为运输航空严重事故征候 运输航空一般事故征候 通用航空事故征候和航空器地面事故征候 民用航空器事故征候 民用航空行业标准MH T2001 2013 2014 7 民航陕西监管局 14 第一章总则 定义 运输航空严重事故征候按照 大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则 CCAR 121 或 小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则 CCAR 135 或 外国公共航空运输承运人运行合格审定规则 CCAR 129 规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候 2014 7 民航陕西监管局 15 第一章总则 定义 运输航空一般事故征候按照 大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则 CCAR 121 或 小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则 CCAR 135 或 外国公共航空运输承运人运行合格审定规则 CCAR 129 规定运行的航空器在运行阶段发生的 未构成运输航空严重事故征候的事故征候 2014 7 民航陕西监管局 16 第一章总则 定义 通用航空事故征候按照 一般运行和飞行规则 CCAR 91 小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则 CCAR 135 民用航空器驾驶员学校合格审定规定 CCAR 141 或 飞行训练中心合格审定规则 CCAR 142 规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候 2014 7 民航陕西监管局 17 第一章总则 定义 航空器地面事故征候在非运行阶段但是在机场活动区内发生的与航空器有关的事故征候 2014 7 民航陕西监管局 18 第一章总则 定义 航空器受损航空器损坏程度低于航空器放行标准 或用于教学训练飞行且重量低于5700kg的航空器受损修复费用超过同类或同类可比新航空器价值10 含 的情况 2014 7 民航陕西监管局 19 第一章总则 定义 人员轻伤物理 化学或生物等各种外界因素作用于人体 造成组织 器官结构一定程度的损害或者部分功能障碍 尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 司法部法 司 发 1990 6号人体轻伤鉴定标准 注 本标准所指人员轻伤不适用于由于自然原因 自身或他人原因造成的人员伤害 以及藏匿于供旅客和机组使用区域外的偷乘航空器者所受的人员伤害等情况 2014 7 民航陕西监管局 20 第一章总则 定义 跑道侵入在机场发生的任何航空器 车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况 根据事件的严重程度 跑道侵入分为 A B C D E五类 2014 7 民航陕西监管局 21 第一章总则 定义 其它不安全事件在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生航空器损坏和人员受伤或者其他影响飞行安全的情况 但其严重程度未构成事故征候的事件 详见 民用航空其他不安全事件样例 AC 396 AS 2010 05 2014 7 民航陕西监管局 22 第二章民用航空安全信息的报告 事故 事故发生后 事发相关单位应当立即向事发地监管局报告事故信息 在事故发生后12小时内 事发相关单位应当向事发地监管局填报 民用航空安全信息初始报告表 抄报事发地民航地区管理局 事发相关单位所在地民航地区管理局以及民航局安全信息主管部门 2014 7 民航陕西监管局 23 第二章民用航空安全信息的报告 严重事故征候 严重事故征候发生后 事发相关单位应当立即向事发地监管局报告 并在事发后12小时内向事发地监管局填报 民用航空安全信息初始报告表 并且抄报事发地民航地区管理局 事发相关单位所在地民航地区管理局以及民航局安全信息主管部门 2014 7 民航陕西监管局 24 第二章民用航空安全信息的报告 一般事故征候 一般事故征候发生后 事发相关单位应当立即向事发地监管局报告 并在事发后24小时内向事发地监管局填报 民用航空安全信息初始报告表 如事实简单 责任清楚 也可直接填报最终报告表 2014 7 民航陕西监管局 25 第二章民用航空安全信息的报告 其他不安全事件 其他不安全事件发生后 事发相关单位应当尽快向事发地监管局报告 并在事发后24小时内向事发地监管局填报 民用航空安全信息初始报告表 如事实简单 责任清楚 也可直接填报最终报告表 2014 7 民航陕西监管局 26 第二章民用航空安全信息的报告 外航 外国航空公司在我国境内发生事故 严重事故征候 一般事故征候和其他不安全事件时 获得事件信息的单位应当立即向所在地监管局报告 2014 7 民航陕西监管局 27 第二章民用航空安全信息的报告 保存 各企事业单位和个人应当妥善保存与事故 事故征候 其他不安全事件有关的所有文本 影音 数据及其他资料 2014 7 民航陕西监管局 28 第二章民用航空安全信息的报告 方式 初始报告表和最终报告表应当使用中国民用航空安全信息系统上报 当中国民用航空安全信息系统不可用时 可以使用其他方式上报 中国民用航空安全信息系统恢复后 应当使用该系统补报 2014 7 民航陕西监管局 29 第三章民用航空安全信息的发布和归档 民航局负责对外发布全行业的民用航空安全信息 民航地区管理局根据民航局授权对外发布民用航空安全信息 2014 7 民航陕西监管局 30 第三章民用航空安全信息的发布和归档 民航局安全信息主管部门根据民用航空安全信息分析结果适时发布 航空安全指令 航空安全通告 和 航空安全信息 2014 7 民航陕西监管局 31 第四章法律责任 处罚 第九条局方及企事业单位应当指定专人负责安全信息工作 配置安全信息管理设备 保证安全信息管理所必需的资金投入 由民航局或民航地区管理局责令其改正 情节严重的 给予警告 并视情节轻重处以三万元以下罚款 2014 7 民航陕西监管局 32 第四章法律责任 处罚 事发相关单位违反本规定第十四条 第十五条 第十六条 第十七条或第十八条 事故 严重事故征候 一般事故征候 其他不安全事件 报送要求的 由所在地民航地区管理局给予警告 并视情节轻重处以三万元以下罚款 2014 7 民航陕西监管局 33 第四章法律责任 处罚 第二十一条各企事业单位和个人应当妥善保存与事故 事故征候 其他不安全事件以及举报事件有关的所有文本 影音 数据及其他资料 由所在地民航地区管理局责令其改正 情节严重的 给予警告 并处以三万元以下罚款 2014 7 民航陕西监管局 34 第四章法律责任 处罚 受局方委托负责组织不安全事件调查的单位违反本规定第二十八条 第二十八条组织事故 事故征候以及其他不安全事件调查的部门负责对调查的文件 资料 证据等进行审核 整理和保存 由民航局或民航地区管理局给予警告 情节严重的 并处以三万元以下罚款 2014 7 民航陕西监管局 35 第四章法律责任 处罚 第三十七条任何单位或个人违反本规定第三十条 第三十条民用航空安全信息的发布应当遵守国家和民航局的有关规定 不得损害国家利益 由民航局或民航地区管理局依法处理 构成犯罪的 依法追究有关单位或个人的刑事责任 2014 7 民航陕西监管局 36 第五章附则 局方是指包括民航局 民航地区管理局以及监管局在内的民航主管部门 企事业单位是指与航空器运行和保障有关的飞行 维修 空中交通管理 机场和油料等单位 事发相关单位是指与所发生事件有关的航空器运营人 含分 子公司 和航空运行保障单位 2014 7 民航陕西监管局 37 2 咨询通告 行业标准 民航不安全事件信息填报规范AC 396AS 03提供民航不安全事件初始报告表和民航不安全事件最终报告表中 标题 和 简要经过 的填报规范 2014 7 民航陕西监管局 38 民航不安全事件信息填报规范 模板 鸟击标题 20 xx年xx月xx日xx航B737 800 B xxxx号机执行大连至上海虹桥航班右侧发动机及机翼遭鸟击超标简要经过 xx月xx日 B737 800飞机执行大连 上海航班 10 55飞机从大连起飞 晴天少云 起飞离地时 副驾驶看到多只鸟 2 10只 由北向南飞越跑道 鸟类不详 机长随后听到声响并感觉机身抖动 右发仪表读数异常 遂向塔台报告机械故障请求返航 此时飞机已升至400米高度 11 10飞机返航落地 机场场道部门跑道检查 未见异物 经检查 发现飞机右侧发动机内有残留的鸟类羽毛 压气机进口导向叶片断裂弯曲 右侧机翼后缘襟翼遭鸟击 损伤区域 20 15 2cm 损伤超标 飞机停场维修 2014 7 民航陕西监管局 39 民航不安全事件信息填报规范 模板 爆胎 轮胎脱层 扎破标题 20 xx年xx月xx日xx航B737 700 B xxxx号机执行福州 南昌航班短停中发现轮胎被扎简要经过 xx月xx日 B737 700飞机执行福州 南昌航班 当日16 20从福州机场起飞 17 25在南昌机场落地 17 35 南昌机务人员在对飞机进行短停检查时 发现飞机右前轮受损超标 受损部位为长条形 约10 3 7mm 根据AMM32 45 21更换右前轮 2014 7 民航陕西监管局 40 2 咨询通告 行业标准 外航不安全事件信息报告程序AC 396 AS 2010 04外航在中国境内发生不安全事件后 获得事件信息的单位应立即通知事发地监管局 2014 7 民航陕西监管局 41 2 咨询通告 行业标准 民用航空其他不安全事件样例AC 396 AS 2010 05列举了民用航空其他不安全事件的主要样例 2014 7 民航陕西监管局 42 民用航空其他不安全事件样例 主要分为五大类 航空器运行航空器维修地面保障机场运行空管保障 2014 7 民航陕西监管局 43 民用航空其他不安全事件样例 2014 7 民航陕西监管局 44 民用航空其他不安全事件样例 2014 7 民航陕西监管局 45 2 咨询通告 行业标准 运行阶段和地面阶段AC 396 AS 2014 06明确不安全事件的发生阶段 2014 7 民航陕西监管局 46 2 咨询通告 行业标准 民用航空器事故征候MH T2001 2013规定了民用航空器运输航空严重事故征候 运输航空一般事故征候 通用航空事故征候和航空器地面事故征候的确定依据 不适用于执行国家抢险 救灾等特定事由所征用航空器的事故征候确定 不适用于航空器非法飞行或蓄意破坏等情况 2014 7 民航陕西监管局 47 民用航空器事故征候 2014 7 民航陕西监管局 48 民用航空器事故征候 2014 7 民航陕西监管局 49 民用航空器事故征候 2014 7 民航陕西监管局 50 2 咨询通告 行业标准 民用航空器飞行事故等级GB14648 93规定了民用航空器在运行过程中 发生飞行事故的等级划分准则和分类指标 是确定飞行事故严重程度的依据 2014 7 民航陕西监管局 51 2 咨询通告 行业标准 民用航空地面事故等级GB18432 2001规定了民用航空地面事故的内容及等级分类 适用于中国境内民用机场 军民合用机场及在我国注册登记或由中国法人经营的航空器在境外机场内从事民航活动中所发生的地面事故 2014 7 民航陕西监管局 52 3 局方文件 电报 关于进一步加强安全信息管理工作的通知 局发明电 2011 3009号 2014 7 民航陕西监管局 53 关于进一步加强安全信息管理工作的通知 一 制定和细化本单位的信息管理制度 落实信息管理规章的各项要求 二 增强对重要不安全事件信息的敏感性 特别是发生严重事故征候和其他具有重要影响的不安全事件时 要立即报告相关上级单位 确保报送信息渠道畅通 信息上报准确 三 外国航空公司发生不安全事件后 事发相关单位 机场 空管等部门 也应按照规定及时报 四 对于瞒报 漏报 迟报和不按规定报送安全信息的行为 依据规定对相关单位进行处罚和通报批评 2014 7 民航陕西监管局 54 3 局方文件 电报 关于进一步加强不安全事件信息报送和调查的通知 局发明电 2012 2