疼痛科病理.doc

疼痛科病理32015年04月08日12时45分 首次病程记录王某，男，73岁，以左踝关节疼痛40年余，腰部疼痛5年余。为主诉入院。1.老年男性，平素体质一般；2.40年前因打篮球扭伤引起左踝关节间断性疼痛不适，左踝关节旋转时疼痛较重，休息后减轻，活动及劳累后左踝关节疼痛较重，自行给予左踝关节按摩，疼痛稍好转。平时给予左踝关节热敷，效果一般，曾于郑州市某医院给予药物热敷及理疗，效果欠佳。5年前无明显诱因出现间断性腰部疼痛，不伴双下肢疼痛、无力、麻木，不伴腹痛、腹泻，不伴恶心、呕吐，白天活动时疼痛较重，自行按摩腰部后症状稍缓解，症状发作时无任何体位可缓解疼痛，久站久坐后腰部酸困疼痛症状加重，腰部轻微活动后症状可减轻，未行任何治疗。 现为求进一步治疗遂来我院门诊以1.腰椎间盘突出症？2.左踝关节炎？3.左踝侧副韧带损伤？为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化；3.T：36.3，P:70次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位。神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。头颅大小形态正常，毛发润泽，分布均匀。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。听力正常，外耳道无浓性分泌物。耳廓、乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔居中。各副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无明显畸形，双侧呼吸运动相等。双肺触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视。心尖部无震颤及抬举样搏动。心脏相对浊音界不大。心率70次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常； 4.专科检查：VAS评分：7分。腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯及后凸畸形，左侧直腿抬高试验50（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60（+），加强试验（+），仰卧挺腹试验（-），双侧4字试验（+），骨盆分离及挤压试验（-），L3-S1椎体棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（-），腰3横突处压痛（-），臀上皮神经处压痛（+），梨状肌处压痛（-）。左踝关节无畸形、肿胀，左踝关节旋转疼痛较重，左踝关节周围软组织压痛（+），左踝关节内、外侧副韧带压痛（+），四肢浅感觉无明显减退，足背伸及伸踇肌力级，跟、膝腱反射存在，病理征（-）。入院诊断：1.腰椎间盘突出症；2.左踝关节炎；3.左踝关节侧副韧带损伤；4.高血压病2级 高危组；5.2型糖尿病；6.冠心病 心功能1级。 诊断依据：1.40年前因打篮球扭伤引起左踝关节间断性疼痛不适，左踝关节旋转时疼痛较重，休息后减轻，活动及劳累后左踝关节疼痛较重。5年前无明显诱因出现间断性腰部疼痛，白天活动时疼痛较重，自行按摩腰部后症状稍缓解，症状发作时无任何体位可缓解疼痛，久站久坐后腰部酸困疼痛症状加重，腰部轻微活动后症状可缓解；2.左侧直腿抬高试验50（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60（+），加强试验（+），双侧4字试验（+），L3-S1椎体棘突及椎旁压痛（+），臀上皮神经处压痛（+），左踝关节无畸形、肿胀，左踝关节旋转疼痛较重，左踝关节周围软组织压痛（+），左踝关节内、外侧副韧带压痛（+）。 鉴别诊断：1.椎管内肿瘤：疼痛剧烈，呈持续性，腰椎MRI可鉴别。2.强直性脊柱炎：多发于青壮年男性，多以下腰痛起病，骶髂关节CT示骶髂关节炎，骶髂关节处压痛阳性，HLA-B27阳性。诊疗计划：1.入院后积极完善腰椎CT等相关辅助检查。2.拟给予营养神经、改善循环、活血化瘀等药物对症治疗。3.必要时可给予神经阻滞、小针刀等对症支持治疗。4.无明显禁忌可行腰椎间盘微创、介入治疗。2015年04月14日出院记录患者姓名：王某性别：男年龄：73岁入院日期：2015年04月08日10时46分出院日期：2015年04月14日10时31分 共住院 6天 。入院情况：以左踝关节疼痛40年余，腰部疼痛5年余。为主诉入院。左侧直腿抬高试验50（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60（+），加强试验（+），双侧4字试验（+），L3-S1椎体棘突及椎旁压痛（+），臀上皮神经处压痛（+），左踝关节无畸形、肿胀，左踝关节旋转疼痛较重，左踝关节周围软组织压痛（+），左踝关节内、外侧副韧带压痛（+）。入院诊断：1.腰椎间盘突出症；2.左踝关节炎；3.左踝关节侧副韧带损伤；4.高血压病2级 高危组；5.2型糖尿病；6.冠心病 心功能1级。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，明确诊断后于2015年04月12日给予在C型臂下行L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘射频热凝术+经皮穿刺椎间盘臭氧介入治疗术+L5-S1侧隐窝阻滞术缓解腰部疼痛。左踝关节给予左踝关节神经阻滞治疗缓解疼痛，同时给予静脉应用抗感染、营养神经、活血化瘀及脱水药物治疗。今患者神志清，精神可，诉腰部及左踝关节疼痛明显缓解，VAS评分：2分。要求今日出院，准予出院。出院诊断：1.腰椎间盘突出症；2.