安全文化初训（PPT52页).ppt

核安全文化初训 目录 一 核安全文化二 核安全基础知识三 核安全管理体系四 核安文化全典型案例 由一群人建立起来的 代代相传的生活方式的总和 文化 语言 文字 服饰 建筑 风俗 习惯 宗教 信仰 戏曲 安全丛书75 INSAG 1 安全丛书75 INSAG 3 安全丛书75 INSAG 4 1986INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用 安全文化 这个术语 1988 核电厂安全原则 中 安全文化 被强调为安全管理的基本原则 1991专门讨论 安全文化 的概念 强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全 INSAG 4中核安全文化的定义 核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和 它建立一种超出一切之上的观念 即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视 INSAG 3中关于核安全文化目的的描述 建立核安全文化的目的 就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为 安全文化有两大组成部分 第一 是组织中必要的体系以及各级管理层的责任 第二 是各级人员响应这一体系并从中受益所持的态度 组织和个人在所有活动中 对安全的重视体现在以下方面 个人意识 个人对安全重要性的认识 知识和能力 通过培训 教育及自学获得 承诺 要求高级管理层用行动体现安全的高度优先地位 并且要求共同的安全目标被个人接受 激励 通过领导力 目标设置 奖励机制 以及个人自发的态度实现 监控 包括监查和评估活动 以及对个人质疑态度的及时响应 责任 通过正式的工作委派 清晰的职责描述和个人的正确理解加以落实 凡属重要的活动 人们的行为方式总是受高层的要求所支配 影响核电厂安全的最高层是立法层 立法层在国家层面奠定了安全文化的基础 切尔诺贝利核电站事故 1986年4月26日凌晨1时24分 切尔诺贝利核电站第四号核反应堆进行的 试验 不幸发生爆炸 核反应堆很快熔毁 成为世界上最严重的核事故据官方公布的数字 爆炸事件发生后 有31名紧急支援人员死亡 200多人受到严重的放射性辐射 成为人类利用核能史上的一大悲剧 2 切尔诺贝利核事故 事故原因 反应堆有设计缺陷 运行文件没有说明 副总认为200MW非常安全 反应堆功率急剧上升 操纵员放下全部控制棒 设计缺陷被隐瞒 75年 82年两次发现设计缺陷没有得到反馈 随意更改规则 设计缺陷通过了设计和监管的审查 权威大于规则 偶合设计缺陷 功率暴走 爆炸 2 切尔诺贝利核事故 事故原因 2 切尔诺贝利核事故 事故影响 2 切尔诺贝利核事故 暴露的管理问题 2 切尔诺贝利核事故 目录 一 核安全文化二 核安全基础知识三 核安全管理体系四 核安文化全典型案例 核电工业是个非常脆弱的工业 二次世界大战 广岛和长崎上空的蘑菇云 在人们心中造成了巨大的阴影 如何在和平利用核能的同时 又能保障公众 社会和核电站工作人员免受核辐射的伤害 核安全便成为和平利用核能过程中最重要的课题 堪称为核电行业的 生命线 特别是在经历了三哩岛事故和切尔诺贝利事故之后 提升核电站的安全可靠性 加强核安全管理 建设安全文化 已经成为世界核电行业的重要目标 18 核安全的定义 核电站与常规电站发电特性的不同之处在于前者利用原子的裂变能 而后者利用化学能等其它能 因此核电站不仅存在常规安全问题 同时还存在常规电站没有的核安全 辐射安全问题 核电站的核安全 辐射防护安全与工业安全 消防安全 设备安全和电网安全等共同构成核电站的安全管理体系 本课所涉及的 主要是核安全 而将辐射安全 工业安全与消防安全定义为职业安全 所谓核安全就是我们在核设施选址 设计 建造 运行及退役期间 为了保护公众及环境免受可能的放射性危害所采取的所有技术和组织措施的总和 这些措施包括 确保核设施的正常运行 预防事故的发生 限制可能的事故后果 19 核安全目标 核安全总目标 HAF102 在核电站中建立并保持对放射性危害的有效防御 以保护人员 社会和环境免受危害 总的核安全目标由两个具体的目标所支持 1 辐射防护目标 辐射防护的目标是要确保在所有运行状态下核电站内的辐射照射或由于该核电站任何计划排放放射性物质引起的辐射照射保持低于规定限值并且合理可行尽量低 ALARA 保证减轻任何事故的放射性后果 2 技术安全目标 核安全的技术安全目标是从技术的角度出发 即采取一切合理可行的措施防止核动力厂事故 并且一旦发生事故时减轻其后果 对于在设计核动力厂时考虑过的所有可能事故 包括概率很低的事故 要以高可信度保证任何放射性后果尽可能小且低于规定限值 并保证有严重放射性后果的事故发生的概率极低 三个目标之间并不是独立的 它们之间的重叠保证了安全目标的完整性 同时也是为了强调其中最为重要的部分 20 核安全目标 对安全目标的理解 不排除人员受到有限照射 也不排除放射性物质向环境的有限释放 但必须符合限值 在符合限值的条件下 还必须贯彻合理可行尽量低的原则 核动力厂不保证绝对的安全 而是控制风险 风险 事件发生的概率 事件的后果 所有的辐射源都必须处于严格的控制之下 21 核安全风险 1 反应性控制 核反应堆装载的核燃料的量值和核裂变速率的控制决定了反应堆输出的热功率 反应性控制就是使核反应堆核裂变速率和反应堆功率时刻处于人为有效可控之下 2 放射性辐射 核反应堆发生裂变反应后会有裂变产物产生 因此存在辐射放射性问题 此外 一回路冷却剂中的杂质和主系统结构材料的腐蚀产物经过堆芯时被活化 也有一定的放射性 3 余热的排除 核电站反应堆核燃料的裂变能中约有6 7 以裂变产物衰变的放射性辐射能形式释放出来 在反应堆停堆以后 衰变产生的热量将继续长期释放 为保证反应堆安全 必须保证核电站反应堆停堆后的长期冷却 4 放射性废物处置 运行到一定燃耗深度从堆芯中卸出的核燃料及生产过程中产生的放射性固体废物 具有很强的放射性 处理不好将给环境带来危害 核电站的核安全风险主要来自反应堆中积累的大量放射性物质以及在冷却剂中混有的少量放射性物质的不可控意外释放 这也是核能界和公众普遍关心和十分重视的核安全和环境保护问题 22 核安全风险防范核安全风险的防范取决于 首先 提高设备的可靠性 设计的安全性 冗余 多样化 实体隔离等 设备的质量 制造 安装 调试 运行 规程的应用 自动化程度其次 改善人的行为 专业技能 责任心和执行力 心理素质 核安全文化第三 确保工作组织与管理的有效性 严格的责任分工 严密工作质量的控制 有效的经验反馈体系 人力 物力的保证这些措施的应用在核电站的选址 设计 建造 运行及退役期间都是同样重要的 为了保证较高的核安全水平 应采取多种多样的且相互独立的措施 当某类措施失效时 其他的措施能有效地防止事故的发生或限制事故引起的后果 这些措施的总和就是我们将在以后章节中要讲述的纵深防御原理 23 预见性风险分析方法 1 在活动的准备阶段 使用预见性风险分析或评估方法是一种前瞻性的做法 这种对差错的风险及其后果的分析是一项基本质量要求 预见性风险分析由跨专业团队进行 应着重于主要安全相关事项的质量要求 这有助于维护与运行部分之间更好地理解与沟通 这也增强团队成员对活动的关键点与总体目标的认识 以及了解与其他活动的关联性 2 某些组织编制风险分析导致 供电厂人员作为避免事件重发的实用方法 这种导则实用典型的经验反馈实例 帮组识别在活动的不同阶段出现差错的潜在风险 它还明确了主要的预防措施和停工待检点 并纳入活动的质量计划中 这种方法也用于敏感的运行活动 3 如果运用得好 这种预见性风险分析便成为一个学习过程 也是推广安全文化的好工具 有利于促进更好地理解和遵守安全要求 24 纵深防御概念一个典型应用是三道屏障 建立三道屏障的目的就是将运行之后放射性的燃料元件及其放射性产物与环境多重隔离 三道屏障包括 燃料包壳 一回路压力边界 安全壳 三道屏障的严密性确保限制向环境释放的放射性水平 25 纵深防御概念要求将安全有关的全部活动均置于多重防御措施之下 在电厂的设计上 总体存在下述五层防御层次 1 防止偏离正常运行和防止系统失效 2 检测和纠正偏离正常运行状态 3 通过固有安全特性 故障安全设计 工程安全设施和规程控制设计基准事故的后果 并将核动力厂带到安全停堆状态 4 利用一切可行的手段减轻超设计基准事故的后果 保证放射性释放尽实际可能的低 5 由应急措施来减轻放射性释放所导致的放射性后果 INES分级 根据事件三个不同方面的影响进行考虑 厂外影响 offsite 与造成放射性厂外释放的事件有关 即对公众的影响 这一类别覆盖3至7级 厂内影响 onsite 考虑工作人员受到的照射 以及反应堆堆芯或放射性屏障受到严重的损坏 覆盖2至5级 对纵深防御的影响 核设施设计时考虑了多重安全保护层 只有安全保护层全部失效才会发生实质性的厂外或厂内后果 考虑事件造成这些纵深防御措施降级的影响 这一类别覆盖0至3级 在多于一个方面造成影响的事件定为所确定的最高级 INES分级表基本架构 28 除非证明是安全的 否则就认为不安全 UNSAFE untilproven SAFE 目录 一 核安全文化二 核安全基础知识三 核安全管理体系四 核安文化全典型案例 安全管理体系包含组织为促进强势安全文化和获得良好安全业绩对安全管理所做的各项安排 安全主要是电厂运营组织的责任 为了承担这个责任 运营组织需要建立有效的安全管理体系 这就是常说的自我约束的实质 所建立的体系需要符合立法和相关监管机构的要求 总体目标是保证个人 公众和环境得到保护 核电厂运营者承诺赋予安全以最高的优先权 这种承诺应体现在反映组织业务目标的愿景或使命声明中 安全政策需要高层管理者的主人翁态度和积极的支持 也需要他们在整个组织中参与政策的宣讲 组织中的每一个人也需要理解政策 并且意识到自身在确保安全中的作用 安全管理系统 安全要求和组织的确定 包含组织确定安全政策 规定为确保安全及满足法律法规 监管机构和公司要求的主要职责和各项活动 计划 控制和支持 包含组织为确保所需活动得到安全实施而做出的安排 实施 包含个人安全且成功地执行其任务 监查 评估和反馈 包含组织确认完成其计划 应用其标准 及通过学习自身和他人的经验改进安全 35 法规体系 安全管理体系有以下两个总目标 通过对正常 瞬变和应急状态下的安全相关活动的计划 控制和监督 提高组织的安全业绩 通过建立和强化个人及团队良好的安全态度和行为 培育和支持强势安全文化 以便能安全地完成工作 我司的管理程序的体系架构 总体如下 管理流程IP管理制度MC 管理细则WD 上层文件TD业务政策AD 39 规范类文件的关系 40 技术规范的作用 安全管理系统以风险控制为核心 以纵深防御为基本理念以卓越绩效为目标安全决策层 由公司总经理部 电厂核安全委员会 公司安质环管理委员会等组成 对核安全 职业安全 质量 环境相关事项进行研究 评审和决策 安全监督层 由核安全工程师 工业安全工程师 辐射防护工程师 质保监查员等组成 对各类生产活动进行安全监督 安全执行层 由各执行处 计划工程师 准备工程师 工作负责人 运行人员等组成 贯彻执行电厂的各类安全制度 在执行层上 公司还设立了横跨安全决策层与执行层安全生产风险控制中心 41 安全文化的组成 43 安全文化建设推进思路 目录 一 核安全文化二 核安全基础知识三 核安全管理体系四 核安文化全典型案例 诚信透明文化的形成 1996年6月6日 主控制室警铃声大作 20点55分22秒 汽轮发电机组出现快速减负荷 20点55分46秒 汽轮发电机组跳闸 21点18分 蒸汽发生器水位高高信号触发反应堆紧急停堆 按照电厂规定 停堆原因不清楚不得启动反应堆 调查发现 开关站电气室中一个直流开关发生跳闸所致 但其跳闸原因并非设备故障 是人为触发 如果当事人第一时间向主控制室报告 反应堆本可以在1小时内重新启动达到临界 可此时已过去8个小时 直接经济损失约为50 100万美元 电站管理层认为要让员工主动说出真话 管理层才能了解到现场真实的信息 最终宣布了 不处理 的承诺 在主开关站超高压配电装置上进行定期试验的运行人员很快承认了因操作空间狭窄误碰了该直流开关 主动报告错误 及时有效报告 电厂鼓励员工积极报告事件 毎个员工都以不受限制地在SAP中报告异常和事件 员工报告的异常和事件通过电子邮箱搭建起基于电子邮件的交流平台 每日异常类的NG通知单以邮件的形式发送至内部电子邮箱中的交流平台 员工们通过交流平台可以提出自己的看法和见解 提供相关信息 进行交流 电站各级管理层包括公司总经理部成员和电厂厂长 经常关注员工异常和事件报告 关注交流平台上的相关讨论 适时发言 引导各执行部门 及时对隐患 特別是经常发生或长期未解决的异常进行调查和处理 主管部门定期对异常和事件报告进行趋势分析 并对其重要性和影响做出评价 事件报告制度 事件报告制度 事件报告制度 一块价值百万美元的油漆片 1999年12月8日 大亚湾核电站2号机组第6次换料大修过程中 一名检查人员通过望远镜隐隐约约看到约10米深的水池底部有一个小小的片状物 正随着循环冷却水流在移动 大修指挥部决定着手打捞 12月9日10 00 该片状物被打捞出来