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病人安全管理与病案管理 北京协和医院医务处盖小荣 病人安全从研究到实务 医疗伤害严重吗 2007年 英格兰与威尔士的国家患者安全机构的报告与学习系统记录了全年129419例与外科手术相关的事件 2006年ArchivesofSurgery报道 在美国每年大约发生1500 2500例手术部位错误事件 2007年11月21日 美国媒体评出近15年来美国九大医疗事故 误将好腿当作患肢而切除 脑部手术部位错误 错摘生殖器 误将正常肾脏摘除 搞错血型致病人死亡 手术错误致病人自杀 牵引器遗留病人腹内 医院错用精子 误切病人双乳等 北京2009年的黑色六月 护士搞错降压药与维生素Bco 一名新生儿死亡 另一名生命垂危肾脏肿瘤患者术中好肾被切 试图隐瞒实情遭举报11岁患儿做增强MRI注射造影剂后发生急性过敏反应死亡55岁患者插胃管过程中死亡骨科手术中患者心脏意外死在手术台上 医疗事故案件与患者安全问题存在于世界各个角落 美国总统布什曾在2003年宣称 越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系 每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司 据InstituteofMedicineUS1999报告 1999年美国约有44 000 98 000例住院病人死于医疗差错 500张床的医院每年有可预防的死亡10 15人在一些国家进行的多项调查表明 全球有 至 的住院病人接受过不合理的治疗 约十分之一的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害 高于交通事故 43 458 乳腺癌 42 297 和AIDS 16 516 死亡人数 列死亡原因的第八位 在美国 每年造成170 290亿美元的经济损失 其中医疗费约占50 法国为了缓解日益紧张的医患矛盾 设有一个医疗事故赔偿办公室 它通过各地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗事故的赔偿 德国每年医疗事故10万起 其中2 5万起事故导致患者死亡 全世界各国政府为了患者安全 妥善解决医疗纠纷 采取了不同形式的手段来处理 日本医疗几近错失 nearmisses 统计 调查对象 300床以上 218家医院 11000位护士 台湾医疗不良事件发生率排行 世界卫生组织呼吁 减少医疗事故 确保病人安全2004年10月27日宣布正式成立 世界病人安全联盟 世界卫生组织指出 病人安全问题在世界各国不同程度地存在 但在发展中国家尤为严重 病人安全迷思一 人难免犯错 因此错误无可避免 错误为什么发生 医疗错误发生的模式 医疗错误发生的模式 情境因素 潜在失误 诱发失误 Thetruthis TOERRISHUMANBUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM BadDog orBadSystem 病人安全迷思二 医疗错误的发生大部分是人为的错误 医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成 乳酪理论 大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75 的医疗問題來自系统的失误 Utah ColoradoStudy Thetruthis 病人安全迷思三 增加流程的复杂性以避免错误发生 Thetruthis 简化流程考虑人性因素 流程设计考虑人性方面的限制 1 设计安全的工作流程 2 减少依赖记忆方法 3 设计防错功能 4 简化作业流程与步骤 5 标准化的工作流程 病人安全迷思四 只要小心错误便不会发生在我身上 Skillbased 高度自动工作流程Rulebased 利用long termmemory來应付新的情势Knowledgebased 对于新的情势 我们的长期记忆只能给我們隐约的讯息 所以利用workingmemory 人类如何解決問題 人类解决問題的方式有三个层次 Thetruthis Skillbasedproblemsolving 在控制环节时被分心Rulebased 使用错误的规则或是错误的成見Knowledgebased 当人类的workingmemory无法承担問題解决的负荷时 就会发生错误 病人安全定义 有关避免 预防及改善健康照护过程中所引起之不良事件与伤害 TJCHA 2003对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免 预防与改善措施 这些不良的結结果或伤害 包含错误 偏差与意外 MedGenMed 2000 如何促进病人安全 保障病人安全的29项措施29SafePracticesforImprovingPatientSafety 2006年 中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间的基础上 提出 2007年患者安全目标 及可以有效降低不良事件发生率 保障病人安全的29项措施 2007年患者安全目标 提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱建立临床实验室 危急值 报告制度严格防止手术患者 部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒 压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件 病人安全目标 制订重大医疗过失行为 医疗事故防范预案和处理程序 及时报告 分析 处理重大医疗过失行为和医疗事故 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 病人安全目标 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 鼓励主动报告医疗安全 不良 事件 2007年5月2日世界卫生组织合作中心公布其 9项可以挽救患者安全解决方案 9项可以挽救患者安全解决方案 看起来 听起来相像的药名病人身份在病人移交过程中的交流在正确的身体部位实行正确的程序对集中电方案的控制 9项可以挽救患者安全解决方案 确保在医疗交接过程中的用药准确避免导管和管子的错误连接单独用注射机械改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染 2008年6月 WHO开展了 安全手术拯救生命计划 北京协和医院医疗安全管理 医疗安全管理机构 医患关系办公室二级学科专业学科 医患关系办公室 医患办公室工作工作目标治疗性目标 面对医患纠纷 在原有医患关系之外 建立一个双方沟通和谈判的新渠道 力图促成医患双方对医疗 服务质量的共识和协作 减少医患矛盾 化解医疗纠纷 预防性目标 在有效调解医患纠纷基础之上 深入病人群体 了解他们的需求和问题 帮助解决困难和沟通障碍 把医患矛盾化解在萌芽之中 控制医疗纠纷发生的诱因 防微杜渐 防患于未然 发展性目标 在与患者及家属建立良好关系的基础上 发展与他们在医患关系之外的友好关系 使他们成为热心参与医院发展和建设的资源网络中的一部分 为医院创造或赢取更多资源 工作内容被动性工作病人投诉的接待 投诉问题的调查 处理及回答 主动性工作入病区 接触病人 力争对重点病人的及时了解 病人住院期间 如在危重手术前找到病人及家属了解情况 参与术前谈话 对已形成医疗欠费病人 了解他们的困难和原因 将信息反映给有关部门进行协调 力图帮助病人缓解压力 对医院产生信赖 积极与医院合作 对于部分在院就医期间交往较多的病人 在他们出院后 尽量保持更多联络 通过往来沟通 使病人关注医院发展 参与医院工作 促成他们为医院出力 为新 老病人 甚至出院病人组织有关医学知识的学习 讲座或病友会 也使他们了解医学的有局限性 达成医患双方更好的信任和谅解 相关性工作对于涉及医疗差错及需要进行医疗鉴定的案例 在接到科室送达真实 完整的资料后 完成后期的各项工作 对于确有医院方责任的案例 在处理完毕后 将有关资料送报医疗以作考核及质控参考 同时将案例分析报告送达主管院长 各级医疗安全管理人员职责 医患关系办公室职责 受理患方直接投诉 接受各科室医疗纠纷通报 遇有重大医疗纠纷 须及时通报所涉及科室主任及医务处 医院相关领导 对一般医疗纠纷 与所涉及科室的医疗安全协管员进行事实调查 证据保全 说服解释 制定并执行解决方案 负责对医疗投诉进行分析 将结果及改进措施反馈科室 对医疗文件的法律效用有审阅 把关 提出修改意见及方案的责任 在已经进入医疗鉴定或司法诉讼程序的医疗纠纷中 负责组织 协调医院各临床科室 职能处室的工作 负责与上级卫生行政部门 医学会 人民法院的联络 代理相关法律事务 负责聘请律师 依法组织有关人员完成相关法律程序 并及时向院领导汇报 对重大医疗纠纷 会同相关科室主任 医疗安全协管员 确定医院立场 拟订解决方案 进行制定医患协议文本 参加鉴定 诉讼等各项具体工作 制定并落实全院医师法律 法规及防范医疗纠纷的培训计划 各级医疗安全管理人员职责 科主任职责科主任是科室医疗安全的第一责任人全面负责本科室医疗风险控制工作 制定本科室预防 处理医疗纠纷的具体措施 接受本科工作人员的汇报或医患关系办公室的通报 及时参与本科医疗纠纷的处理工作 从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系需要时 科主任参加与患者或家属谈话 鉴定及诉讼工作 落实医院对科室和相关人员的处理决定 各级医疗安全管理人员职责 专业学科医疗安全协管员职责接受医疗法律知识的培训 并负责对本专业学科工作人员进行医疗风险防范教育 协助学科主任 医患办处理医患纠纷 对本专业学科已经发生的医疗纠纷 与医患关系办公室工作人员共同完成事实调查 证据保全 沟通解释 协议制作等处理工作 并负责医患关系办公室与科主任之间的沟通工作 对医疗纠纷中涉及本学科专业的医疗行为有无过错及过错与损害结果间有无因果关系做出初步判断 与医患关系办公室工作人员共同完成应诉抗辩等各项相关工作 临床科主任述职评审表 北京协和医院医疗纠纷评价标准 北京协和医院医疗纠纷处理流程 投诉接待立案建档确定负责人调查并留存证据内部讨论 确定解决方案的基调 如有过失需进行损失赔偿评估 医患初步协商谈判说服解释后解决纠纷签订协议书 支付赔偿金进入鉴定 诉讼程序 医患关系办公室接待登记表 案件办理日程 科室讨论记录 医患谈话记录 最终处理结论 医务处关于手术科室质量缺陷调查的报告 北京协和医院手术安全核对表姓名性别年龄科别手术名称日期病案号 手术科室质控抽查汇总表 医务处手术科室质控检查表 重点手术质量监控一览表 加强运行病历的质量控制 确保诊疗过程的医疗安全 病历资料真实记录了医生对患者进行医疗活动的全过程 它是以诊断 治疗疾病为目的 对就诊人的健康状况 检查情况 患病情况 诊断方法 医务人员对病情发生 发展 转移的分析 治疗方法 治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动的全面而真实的记录 它是经医务人员收集 整理 加工后形成的具有科学性 逻辑性 真实性的医疗档案和医学文书 病历资料是医疗质量 技术水平 管理水平综合评价依据是医学科学的教学与科研的第一手资料 对于医学科学的教学与科研具有重要的参考价值更是发生医疗纠纷时进行解决 鉴定 诉讼中 判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据 病历书写质量管理 医院定期检查患者病历的记录内容和完整性 是为了促进医疗服务质量与安全的重要措施之一 包括了环节质量 运行中病历 与终末质量 出院入库病历 病历书写质量管理 重视环节质量 依据医疗文件的质量缺陷信息 所采取的质量改进措施能得到认真的落实整改与考核记录医疗 护理 医技的文件书写质量缺陷的监控操作方式 重点是了解对质量缺陷的整改措施到位情况 运行病历质量监控的目的 通过监控病历书写质量 检查医疗规章制度 诊疗护理规范 操作常规执行情况 反馈病历质量监控中发现的缺陷 促进缺陷的解决 达到监控医疗质量 保障医疗安全 从而提高医疗质量的目的 维护患者 医院及医务人员的合法权益 病历质量监控体系 把病历质量监控纳入医疗机构医疗服务监管范畴 在医疗质量管理考核体系中 将其作为重要指标予以考核 医院应尽早建立相应质控机构 根据情况配备专兼职质控人员抓病历质量控制工作 制定加强病历质量监控的规章制度 病历质量监控体系 医务处病案室临床专业学科终末病历检查运行病历检查病历的规范程式管理病历的学术质量管理检查时间安排 检查内容 检查工作要求 实施全程质量监控 全国病案质量监控委员会制定的 运行病历质量检查标准 住院病例评分标准 北京协和医院住院病案检查标准 运行病历检查标准 目的 为落实医疗核心制度 确保提高医疗质量与患者安全 依法规范医务人员病历书写规范 加强诊疗服务环节质量控制依据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范 操作常规 运行病历检查标准 运行病历质量检查 主要针对病历中记录的医疗过程 治疗措施及与医疗质量安全密切相关的内容进行质量检查 内容包括 医疗核心制度落实情况 如三级查房 会诊 疑难病例讨论 术前讨论 交接班等核心制度等 运行病历检查标准 诊疗过程规范的情况 如主诉 现病史 既往史采集的准确性 诊疗 手术 方案确定与实施过程的合法性 疑难危急重症病例救治过程 围手术期治疗经过的及时性 安全性等 运行病历检查标准 患者权利与知情同意落实情况 各种特殊检查 治疗 手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文字记录 其它 运行病历检查标准 检查重点入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成 二 首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成 三 首次病程记录应有病例特点 拟诊讨论 诊断依据或鉴别诊断 诊疗计划 四 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 五 手术记录在术后24小时内由手术者完成 六 抢救记录及时完成 若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 运行病历检查标准 检查要点 七 抢救医嘱应及时记录 若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 八 知情同意书 有创操作 手术 麻醉 输血等 应由主治医师签发 并有患者 或被委托人 签署意见并签名 九 严禁涂改 十 不得摹仿或代替他人签名 十 各类记录均标有时间 月 日 时 分 十二 病历内容应完整准确不得互相矛盾 运行病历检查标准 运行病历检查要点分为九个方面病历基本内容三级查房围手术 含介入 期管理知情同意其它记录书写基本要求病历记录的一致性医嘱单及相关内容辅助检查报告单 运行病案检查的实施 请病案室对全科病案的书写与质控进行专门讲座 反复宣讲住院病历书写的评估标准 并印制成袖珍手册发给全部书写者 明确运行病案检查的责任人为各病房主治医师 提出具体要求 全科每月公布运行病案检查的结果 对重点问题集中解决 病案检查制度 对核心医疗制度落实的检查对医疗质量的评价对住院医师培训的检查对主治医师的培养 运行病历检查人员 运行病历检查超过3个月的主治医生 冯 9 任 9 王 9 金 6 张 5 曹 5 于 4 宋 4 史 4 高 4 谭 3 龚 3 戚 3 陈 3 病案质量 月科份数抽检率平均分甲级乙级丙级 份数 份数 份数 5X71987 299 971910000X13786 210013710000全院301385 099 9291596 8983 26X91891 599 884010000X16390 299 914710000全院385788 399 8330096 91063 17X85389 399 785310000X15587 199 815510000全院332883 299 8319996 11293 9 运行病历检查 运行病历检查中表现优秀的住院医生 王 曹 单 李 蒋 焦 优秀病历的特点 书写整洁 漂亮 条理清晰 内容完善 无重大缺陷 拟诊讨论有内容 有思考 言之有物 病程记录及时反映病情及治疗变化 查房记录准确及时反映上级医生意见 运行病历检查 主要问题及通病 首次病程 术前讨论简单拷贝现病史 拟诊讨论过于简单 缺乏鉴别诊断 缺乏自己思考 出院记录提前完成 内容不正确或有缺陷 电子病历低级错误多 体温单上抗生素标记不全 兰单子填写不全 运行病历检查绒癌组 冯 1月共检查病历21份 于 3份 现病史略显单薄 病历盲目拷贝 化疗入院记录稍显简单 化疗观察表中化疗副反应的观察仔细 记录及时 但化疗病程记录中缺少药物改量的分析和记录 俞 2份 字迹工整 化疗分表中副反应情况记录不全 缺腹泻 口腔溃疡情况 李 3份 黎 1份 完整无明显缺漏 单 4份 字迹工整 现病史记录详细 条理性强 卵巢囊肿的左侧 右侧错误 化疗病程记录详细及时 分表无缺漏 一份记录格式不完整 王 2份 病历完整 现病史记录详细 化疗中毒副反应的观察和病程记录较仔细和全面 病程中缺少孕产情况 化疗分表缺项 赵 3份 病历整洁 现病史记录详细 思路清晰 能充分反映病史特点 拟诊讨论较详细 术后病程记录重点突出 条理性好 出院记录中缺 出院情况 1份 入院记录中生命体征未及时填写 1份 刘 3份 化疗病历填写及时 完整 无缺漏项目 病程记录中预防化疗的指征不明确 与上月比较 优点为 1 病历排列整齐 记录内容详实 盲目拷贝减少 病程记录及时2 化疗病历的整体运行情况良好 规范 化疗分表填写基本符合要求 化疗毒副反应的处理及时 准确 3 提出表扬的是 于昕 俞梅 李琳2月新进修医师书写病历时略显生疏 主要不足为 对化疗分表 总表的填写理解不充分 有缺项和小错误 入院记录 拟诊讨论 首次查房记录中思路不够清晰 全面 运行病历检查绒癌组 冯 2月共检查病历23份 运行病历检查妇科内分泌组 陈 1月共检查病历17份 王 1份 李颖 2份 刘颖新 1份 无明显缺陷 金 1份 患者病情危重 住院期间变化大 涉及多科会诊 病例记录及时 如实反映病情 总体书写较好 但出院记录未签字 孙 2份 首页病名不能缩写 如VVC 体温单无停抗生素标记 林 3份 拟诊讨论内容充分详实 条理清晰 患者入院后关于手术顾虑大 手术谈话困难 病程记录详细准确及时 能如实反映情况 无明显缺陷 郝 2份 1份入院记录中的体格检查情况与手术记录不符 宫颈应为 轻糜 耿 5份 病例书写无明显缺陷 拟诊讨论内容充分详实 条理清晰 1份手术记录中未注明做 绒毛染色体检查 1份手术签字单上有缺项 不手术面临风险 未填 孙 4份 3份无缺陷 1份术前讨论中个人发言未写姓名 李 5份 1例患者临床特征不典型 诊断较困难 拟诊讨论书写认真 鉴别诊断考虑较全面 但上级医师查房过于简单 未能反映当时的实际情况 1例首页中诊断 试管婴儿妊娠 不是专业术语 应改为 IVF ET妊娠 1例体温单上未标记抗生素刘 3份 2份无缺陷 1份术前1天无病程 林 1份 手术记录未找上级医师签字 耿 2份 无明显缺陷 1份拟诊讨论不够充分 运行病历检查妇科内分泌组 陈 2月共检查病历15份 运行病历检查普通妇科病房N4 7 李 1月共检查病历45份 通病 拟诊讨论 教授首次查房 教授术前讨论发言重复copy现病史 手术指征重复病历特点 少有自己的归纳总结 病历未按顺序排列 杨 6份 鉴别诊断较全面 主诉时间顺序颠倒 查体发现子宫肌瘤3月 尿频3年 1份 周 1份 打印错误 现病史 首程 术前讨论中均出现65岁 自然绝经50余年 50岁 钟 1份 患者血色素94g l 未诊断贫血 抗生素未标记 滕 3份 无缺项 但病历顺序较乱 曾 5份 鉴别诊断较全面 问题 末次月经未标明 诊断不全 既往史中提及肝血管瘤 但诊断中无 病程无签名 输血单无医师签名 仝 2份 其中一份多次入院记录格式错误 运行病历检查普通妇科病房N4 7 李 1月 肖 7份 患者术后体温持续39度 出院记录已写好 诊断贫血 未标明轻 中 重 输血同意书无医师签名 术前一天无病程记录 化验结果异常未用红笔标记闫 5份 叶俊良 2份 王文双 6份 除某些通病外未出现缺项及其他问题孔 2份 手写 通病较少 问题 诊断不全 既往史右侧乳腺肿物切除史未诊断 杨 4份 有通病 无缺项 一患者入院记录中描述既往有抑郁症 在神经科会诊后确诊为精神分裂症 在病程记录中未反映 杨 4份 排列整齐 无缺项 鉴别诊断较全面 问题 手术指征罗列检查 B超结果 症状 不是自己总结 钟 5份 三份有问题 蓝单缺手术日期 血型 术前一天无病程记录 MRI检查病程中未提及 周 3份 一份24小时内无首次查房 术前输血小板无病程记录 滕 1份 拟诊讨论中有鉴别诊断 无本病诊断 仝 3份 王淑华 1份 未发现问题 曾 1份 诊断不全面 血色素100g l 未诊断贫血 教授查房 术前讨论重复现病史 拟诊讨论中无鉴别诊断纪 2份 一份绝经8年发现宫腔占位 现病史中未提及有无绝经后阴道出血 拟诊讨论copy现病史 没有任何鉴别诊断及可能诊断杨 1份 拟诊讨论中未讨论诊断 仅copy现病史任 2份 一份EM患者症状描述过少 有无CPP 性交痛等 运行病历检查普通妇科病房N4 7 李 2月共检查病历23份 运行病历检查妇三病房 任 1月共检查病历60余份 俞 拟诊讨论言简意赅 临床思路清晰 一针见血 获最高分 临床思路确实不错 话不多 却能看出其扎实的功底 顾 拟诊讨论中规中矩 没少写 亦未多着笔墨 罗 分析准确充分 拟诊讨论有理有据 思路清晰 鉴别诊断言之有物 心思缜密 细节亦未疏忽 发挥极其稳定 实属不易 期待能有质的飞跃 宋 卵巢癌化疗入院记录 乏善可陈 该记的记了 不该漏的没漏 重点检查拟诊讨论 运行病历检查妇四病房 任 1月 张 病历总体写的很好 拟诊讨论缺少鉴别诊断 子宫畸形可以在拟诊讨论中写得更加抒情 充分发挥你对此专题的理解 张 简单实用 孟 完成了病历书写工作杨 有自己的一些见解分析 但应有更多发挥空间 郭 一份 分析简单明了 且有见地 另一份 鸡肋 说好 不知何从说起 不说又觉得写得不错 于心不忍 进退两难 犹豫不决 感想 认真检查病历 自己也收获颇多 1月份检查60余份病历 心中甚是惭愧 对不起住院医的辛勤劳动 试想若干年前自己写的病历不知有几份能入人眼 2月运行病历检查重点 基本格式 熊 2份 王福洁 3份 体温单未标记抗生素 兰单子无血型RH因子标记 顾 2份 高湘玲 1份 兰单子无血型RH因子标记 化验单未标记 罗 1份 打印错误 运行病历检查妇三病房 任 2月共检查病历9份 运行病历检查特需病房 杨 1月共检查病历20份 住院医 单 李晓燕 病历没有问题 任 化疗总表漏填 研究生 孙 诊断不全 注意 特需夜班急诊手术签字单必须有三线签字 希望各位值班的三线能及时签字 任 化验单未抄 抗生素未标记 单 化验单未抄 抗生素未标记 其中一份病历拟诊讨论内容过于简单 李 手术签字单填写不全 有空项 抗生素未标记 孙 产科入院记录简单 内容不全 化验单未抄 抗生素未标记 运行病历检查特需病房 杨 2月共检查病历18份 运行病历检查产科 宋 1月共检查病历18份 主要问题 1分娩记录单 破水时间 胎盘重量及胎儿身长时有漏填 2产后病程记录问题较多 包括缺术后三天病程记录 产后记录表格空白 出院记录提前写好后不再审核 3诊断名称不确切 4病程记录过于简单 5手术通知单 病程记录等写完后忘记签字 表扬 王 病历书写字迹工整 条理清楚 病程记录能准确体现上级医师查房意见 对病人的每一个特殊处理都有据可查 有理可依 王 王 病历书写一贯工整 流畅 思路清晰 陈 焦澜舟 闫颖 未发现问题 张 分娩记录中病人一般情况 年龄 孕产次 血型 既往妊娠史等 空白 开全后无胎心记录 分娩记录中胎盘重量未填 商 字迹略显潦草 涂改的地方较多 张 产后记录产后第4天记录漏填 新生儿病历Apgar评分空白 王 出院诊断未写全 巨大儿 IGT 术后1 3天无病程记录 郝 手术记录未签字 张 术前小结缺上级大夫查房指示 输血同意书感染指标未填全 王 缺术后第二天及第三天病程记录 运行病历检查产科 宋 2月共检查病历20份 运行病历检查卵巢癌组 金 1月共检查病历15份 曹 提出表扬 病程记录及病例书写认真 清晰 内容全面 有条理 徐 李露薇 王文艳 郝晋红 张国锐 陈怡 无明显缺陷 邢 出院记录未签字 任 化疗总表未填写 王 化疗总表未填写 沙 入院记录中末次月经填写错误 首次病程内容有误 病理会诊单位为妇产医院 不是我院 纪 体温单未标记抗生素 出院指导有笔误 宫颈癌术后禁性生活 盆浴2周 曹 王 病程记录详尽 对病情变化表述及时 清晰李 杨 无明显缺陷 林 病史清晰 详细徐 体温单未标记抗生素 贠 交班记录缺入院和交班日期 杨 接班记录缺入院和接班日期 体温单抗生素标记不全郭 术前讨论未签字 术后病程中过于简单 术式仅CRS术 杨 对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单 如CA125变化 腹水控制情况 辅助检查罗列了大量上次住院的检查 缺乏上次出院 本次入院期间的检查 王 对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单 腹水控制情况 正式病理已回报 入院记录中仍为冰冻病理的结果 运行病历检查卵巢癌组 金 2月共检查病历12份 运行病历检查妇三病房 成 1月共检查病历28份 共同问题 拷贝病历不仔细 任 已离开妇三 但经常病历记录任 大夫查房指示 已经治愈的疾病应诊断为 史 如 肺栓塞史 电脑打印病历模版中均缺 避孕方式 体温单未标记抗生素 李 表扬病历书写认真 用心 均为手写病历 能如实反映病情和查房意见 并且有自己的思考 主动重写病历直到自己满意为止 王 月经量多 同期服用阿司匹林 病史中未阐述两者有无关系和抗凝情况 拟诊讨论中也未讨论 王 呕吐重用冬眠合剂 病程未记录