喉结核的误诊原因及早期诊断.pdf

经验交流 喉结核的误诊原因及早期诊断 劳樟森1 俞洪棋2 1 浙江省金华职业技术学院医学院 浙江 金华321000 2 浙江省金华广福肺科医院 浙江 金华321000 摘要 目的 探讨喉结核的误诊原因及早期诊断 方法 对1988年1月 2006年12月资料完整的9例喉结 核患者进行回顾性分析 结果 全部病例误诊时间3个月 1 a 其中误诊为咽喉炎6例 食管炎1例 声带息肉1例 喉癌1例 确诊后经抗痨治疗 7例咽喉部疼痛和声音嘶哑逐渐减轻至消失 喉部黏膜逐渐恢复至正常 1例行声带 息肉 摘除 1例行全喉切除者局部和造瘘口愈合良好 结论 扎实的基本功 认真的鉴别诊断是减少喉结核临床误 诊及早期明确诊断的关键 关键词 喉结核 误诊 早期诊断 中图分类号 R529 8 文献标识码 B 文章编号 1008 8849 2007 24 3517 02 喉结核较为少见 临床上常因各种原因未能早期确诊 被 误诊为咽喉炎 声带息肉或喉癌而行手术治疗 诊断的错误 而导致误治 给患者带来了不应有的痛苦和损失 本文将 1988年1月 2006年12月收治的9例患者误诊资料作一回 顾性分析 以探讨其原因 总结经验教训 提高早期喉结核的 确诊率 1 临床资料 111 一般资料 本组男8例 女1例 年龄21 75岁 病 程3 6个月4例 6 12个月3例 1 a 2例 误诊为咽 喉炎6例 食管炎1例 声带息肉1例 喉癌1例 112 误诊分析 11211 误诊为咽喉炎 该6例患者均因咽喉部疼痛 声音嘶 哑伴有咳嗽咳痰 首诊于基层诊所和医院内科 治疗均长达3 个月之久 因治疗无效 上述症状反复发作并呈进行性加重 经摄X线胸片诊断为肺结核 疑有喉结核再至耳鼻喉科会 诊 检查见喉部黏膜呈慢性充血 喉腔 尤其是室带和声带增 厚 见结节状改变 其中1例右侧声带充血 增厚 固定于旁正 中位 追问病史 3例患者有午后低热 夜间盗汗 易疲劳和 消瘦等结核中毒症状 1例患者有肺结核病史 6位患者均确 诊为肺结核 喉结核转入我院治疗 11212 误诊为食管炎 该患者主诉咽喉部疼痛反复发作 伴 有声音嘶哑并呈进行性加重1 a 曾在多所医院耳鼻咽喉科就 诊 均诊断为慢性咽喉炎 近1个月出现吞咽食物时咽喉部有 疼痛感 当地医院诊断为食管炎 经消炎治疗无效 行食管钡 透检查未能发现食管病变 却发现肺部病变 摄胸片见两肺 中 上野可见斑片状 斑条状密度增高影 边缘模糊 右肺门上 吊 气管影移位 X线诊断为肺结核 再在间接喉镜下检查喉 部 见喉黏膜暗红 声带增厚并有结节状改变 声门闭合时有 裂隙 未见有溃疡 确诊为肺结核 喉结核转我院治疗 11213 误诊为声带息肉 该患者因咽喉部疼痛不适伴声音 嘶哑 经村诊所和乡镇医院反复治疗6个月无效 某医院耳 鼻咽喉科诊断为左声带息肉 行声带息肉摘除术 摘除组织按 常规行病理切片检查 病理诊断报告为喉结核 再摄X线胸 片 胸片显示左上肺浸润性肺结核 确诊为肺结核 喉结核而 转我院治疗 11214 误诊为喉癌 患者因咳嗽至声音嘶哑 咽喉部疼痛 伴吞咽困难 呼吸不畅 在某市医院耳鼻咽喉科诊治 疑为喉 癌行喉部活检 病理报告为喉部鳞癌而转院治疗 入院检查 见患者高度消瘦 讲话无力 声音嘶哑 不能久坐或站立 呈恶 液质 间接喉镜下见会厌缘有缺损 会厌喉面 室带 声带及 喉室均有高低不平新生物 颈前喉结平面 双侧胸乳肌的前 缘深部均可触及肿大淋巴结 质中 追问病史 30 a前有肺结 核病史 曾反复发作性咯血 近10 a来未有发作 摄胸片 报 告两肺陈旧性结核 左上肺空洞形成 曾请肺科多次会诊 诊 断为陈旧性肺结核伴支气管扩张伴感染 电解质紊乱 营养不 良 经口服补充营养 静脉补充能量 纠正水和电解质紊乱 积极的抗炎等治疗 患者的全身状况恢复良好 患者能自行上 街游玩 入院后的第31天 在患者和家属的坚决要求下行全 喉切除术 术后检查标本见喉体自会厌尖至声门下均有高低 不平粟粒状新生物及点片状溃疡 会厌尖左侧部分缺损 术 中见气管深部黏膜亦有点片状溃疡及粟粒状新生物 喉体病 理切片诊断 喉结核 113 治疗方法和预后 9例患者被确诊后均行抗痨治疗 7 例咽喉部疼痛和声音嘶哑逐渐减轻至消失 喉部黏膜逐渐恢 复至正常 1例行声带 息肉 摘除和1例行全喉切除者局部 和造瘘口愈合良好 2 讨 论 综合分析本组病例 引起误诊的原因有以下几个方面 应 引以为戒 211 医务人员的责任心不强 这是导致该病不能早期确诊 的主要原因之一 本组有6例患者因声音嘶哑等喉病症状在 内科诊治长达3个月 接诊医生均未给患者作喉部检查 多凭 7153 现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2007 Aug 16 24 主观印象和经验作出喉炎的诊断 因反复治疗无效 声音嘶 哑 咳嗽和咽痛逐渐加重 疑及气管及肺部病变时 经行X线 检查诊断为肺结核病 请耳鼻咽喉科会诊 经喉部检查最后明 确诊断 212 医务人员的临床经验不足 接诊医生对喉结核的诊治 经验不足也是导致不能早期诊断的主要原因之一 本组有3 位患者午后有低热 夜间有盗汗 易疲劳和消瘦等结核病全身 毒性症状 但医生在询问病史时发生了遗漏 没能了解到真正 的主病史 3位患者在耳鼻咽喉科就诊达3个月以上 其中1 例1 a以上 分析其原因 可能是声音嘶哑最常见的病是喉 炎 而喉结核在临床上较为少见 非结核科的医生对喉结核病 的知识知之甚少 遇上因患者咽反射敏感 会厌卷曲 声门暴 露不良在间接喉镜下无法窥清喉部病变时 会很自然地先考 虑到咽喉部非特异性炎症 而诊治效果不佳时 往往先从患 者身上找原因 如是否按时用药 是否尽量少讲话 是否已经 戒烟酒等 然后考虑是否是药物效果不佳 经反复治疗无效 或效果不佳甚至加重 或出现其他病症时 才想到做进一步的 检查 排除喉部其他疾病 213 特殊检查诊断和其他科室诊断的误导 本组有1例患 者因2家三甲医院的病理诊断均为喉癌 故为患者行全喉切 除手术前虽有肺部陈旧性结核诊断 但未对间接喉镜下所见 的状况进行认真的分析 仅依据它科的会诊结果排除 喉结 核 而确诊为 喉癌 术前1个月的治疗过程中 也未能对 喉部的病变进行仔细的动态观察 结果对患者采取了不应有 的全喉切除术 对患者造成了难以弥补的伤害 总之 在临床诊疗过程中如治疗效果不佳时 医生应进一 步探查 重新审核诊断的正确性 1 当接诊患者有声音嘶哑 咽喉不适和疼痛而同时伴有结核中毒症状时 若经抗炎治疗 2周无效应警惕结核的可能 2 对治疗1个月以上无效者 要 行痰找抗酸杆菌或痰培养 以尽早发现和排除喉结核 尽早摄 X线胸片或行喉内镜等检查 排除喉部 胸部的其他疾病 为了能减少临床上的误诊误治 临床医生特别是年轻医 生应高度重视临床医学基础知识和基本功的训练 要充分认 识到扎实的基本功是提高临床技术的关键 3 在临床工作中 养成正确的思维方式和方法 全面了解 掌握 分析病史 密切 观察病变的发生 发展和变化 学会综合分析 判断各项辅助 检查的结果 并能进行认真的鉴别诊断 努力克服专科医生经 验不足和知识局限等缺点 当治疗无效或疗效不佳时 或对诊 断有疑问及不明确时 应反复了解 分析病史 认真仔细地检 查 并及时请求会诊 以求对患者的疾病能尽早明确诊断 同 时 必须树立起全心全意为患者服务的思想 培养自己良好的 医德医风 提高责任心 才能对患者的疾病作出早期的确诊 参考文献 1 方耀云 浅谈如何避免误诊 J 中华耳科学杂志 2005 3 3 234 236 2 刘迎娟 刘迎新 李建萍 38例鼻咽喉结核误诊分析 J 中华 结核和呼吸杂志 2003 26 5 309 3 汪磊 扎实的基本功是提高临床技术的关键 J 中华耳鼻咽喉 科杂志 2004 39 7 444 445 收稿日期 2006 06 25 内镜下鼻中隔矫正48例 邢林学 河南省郸城县公费医疗医院 河南 郸城477150 关键词 鼻内镜 鼻中隔偏曲 手术 中图分类号 R0765 31 文献标识码 B 文章编号 1008 8849 2007 24 3518 02 我院2003年6月 2006年6月共施行鼻内镜下鼻中隔 矫正术48例 取得了满意疗效 现报道如下 1 临床资料 111 一般资料 48例患者中 男32例 女16例 年龄18 50岁 全部在内镜下行鼻中隔矫正术 其中局部高位偏曲8 例 伴有鼻出血6例 头痛者10例 同期施行内镜下鼻窦手 术28例 112 手术方法 患者仰卧于手术台上 在0 内镜下 用1 地卡因10 mL加0 1 肾上腺素1 mL混合液制成棉片行鼻 腔表面麻醉2次 再用2 利多卡因10 mL加肾上腺素3滴 行黏膜下浸润麻醉 切口 一般多做鼻中隔左侧皮肤黏膜交 界处弧形切口 后部偏曲可于前方做C形切口 同时施行鼻 窦手术 切口尽量避免中鼻甲对应的同侧鼻中隔黏膜 切开 黏骨膜后按常规进行分离 直至暴露整个偏曲部分 并用同样 方法剥离对侧黏膜 术中鼻内镜与吸引器相互配合 边吸引 边剥离 保持术野清晰 使手术操作准确 缩短手术时间 鼻 中隔软骨处理 用轮转刀切开方形软骨 青少年的软骨必要时 按照生物动力学原理 在软骨表面划痕或夹板固定30 min并 修整后植入鼻中隔黏膜之间 单纯嵴突可做偏曲软骨切除 1 矫正骨性部分 先用鼻中隔剥离子离断骨与软骨交界处 剥离 偏曲对侧黏骨膜以保一侧黏膜完整 再剥离对侧 用中甲剪于 偏曲上 下剪断骨质 再用筛窦咬切剪扭转咬除偏曲部分 上 颌骨鼻嵴偏曲将两侧黏骨膜彻底分离 可用鼻中隔咬