妊娠合并急性病毒性肝炎.doc

妊娠合并急性病毒性肝炎的处理作者：2011-6-17 阅读 821 当前评论：2条我要评论 字号：T|T妊娠合并急性病毒性肝炎的处理是妇产科主治医师的部分内容，本网小编希望妇产科主治医师的考生认真复习，以便顺利通过考试！妊娠合并急性病毒性肝炎的处理原则主要包括以下内容：1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。2.妊娠期重症肝炎保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。3.产科处理（1）妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。中、晚期患急性肝炎，尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强母儿监护，适时终止妊娠。（2）分娩期：经阴道分娩增加胎儿感染病毒几率，主张剖宫产。经阴道分娩尽量避免损伤和擦伤，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。重症肝炎，经控制24小时后剖宫产终止妊娠。（3）产褥期：不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。学习北京专家的“子痫的临床处理与抢救新进展作者：北京第三妇产院专家灵宝市第一人民医院妇产科 2011-6-18 阅读 1673 当前评论：9条我要评论 字号：T|T子痫是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也是世界范围内构成孕产妇生命威胁的严重妊娠并发症。子痫的处理虽然可以简化成一个极具精简的流程图，但临床处理并非如此简易。临床过程包括了对疾病临床特点的认知、先兆症状的识别、抽搐发作的预防、病程发展的监控和处理。而对每一例的个案处理又包括发病异质性、发病基础状况和发病的内在和外在环境等方面的考虑。此外，产科医生已经不能仅仅满足于能够治疗子痫，更应关注于子痫的预防，关注于预防子痫对于继后妊娠和母儿后期生存质量的保护。对子痫前期-子痫的临床处理中就应包括减缓轻度子痫前期的发生、避免和降低重度子痫前期及其严重并发症的发生以及降低子痫的发生率子痫的治疗原则: 控制抽搐和防止抽搐复发; 预防并发症和损伤发生; 及时终止妊娠。子痫一旦发生则需要紧急处理，包括: (1) 防止受伤: 患者抽搐时神志不清，需要专人护理。应固定患者身体，放置床栏和开口器，避免摔伤和咬伤。(2) 保证呼吸循环畅通: 应取左侧卧位，并吸氧，防止呕吐误吸窒息。必要时人工辅助通气。(3) 减少刺激: 病室应保持安静避光，治疗操作应轻柔并相对集中，以尽量减少刺激诱发子痫发作。(4) 控制抽搐。(5) 控制高血压。(6) 严密监测，减少并发症的发生。( 7) 必要时促胎肺成熟治疗。5. 1 迅速控制抽搐和防止抽搐复发 硫酸镁是子痫控制抽搐和预防子痫复发的效果最确切、应用最广泛的药物。硫酸镁的使用应持续至产后 24h，或最后一次子痫抽搐发作后 24h( 除非有临床指征) 。而对于历经期待治疗的早发型子痫前期以及无规律产前检查而发病急骤的子痫，短疗程硫酸镁治疗方案尚无循证医学资料。欧洲常用的硫酸镁预防和控制子痫发作治疗方案为:首次负荷量 4g，20 30min 内静脉推注，随后 1g/h 静脉点滴; 复发性子痫首次负荷量 5g，20 30min 内静脉推注，随后 1 1. 5g/h 静脉点滴4。而美国常用方案剂量为 4 6g以 100mL 液体稀释后 15 20min 内静脉滴入。此后以1 2g / h的速度静脉滴注5; 加拿大常用方案首次负荷量4g，随后 1g / h 静脉点滴，抽搐复发时可再次 2 4 g 静脉推注。应用时注意监测以减少硫酸镁毒副作用: 定时检测呼吸、腱反射和尿量，必要时监测血镁浓度( 尤其存在血肌酐10 mg / L 时) 。当硫酸镁止抽效果不好、抽搐未能及时控制时，可考虑应用冬眠一号 1/3 量( 冬眠一号全量: 氯丙嗪50mg、异丙嗪 50mg、哌替啶 100mg) 肌肉注射。适当的镇静剂: 安定 10mg + 25 葡萄糖液 30mL 静脉推注( 2min 以上) 。或吗啡 10mg，皮下注射( 估计 4h 内不能分娩时可用) 。5. 2 控制高血压5. 2. 1 用药时机选择 近年来西方各国指南中均提出，血压严重升高超过 160/110mm Hg 需要应用抗高血压药物，以降低孕产妇和围产儿病率严重并发症甚至死亡的发生率。而对于血压轻度升高者( 140 159) /( 90 109)mm Hg是 否 值 得 应 用 降 压 药物 治 疗 仍有 争 论。SOGC(2008) 建议有其他合并症者( 如糖尿病、肾病或其他非孕期即存在的需要控制血压的疾病) 血压应控制在( 130 139)/(8089) mm Hg，而无其他合并症者血压应控制在(130155) /( 80 105) mm Hg 以避免血压过度降低导致胎盘灌注不足。 RCOG( 2006) 则建议血压轻度升高者要严密监测警惕严重高血压的发生，而不必应用抗高血压药物，但在合并有肝脏、心脏疾病或凝血功能障碍时，应用抗高血压治疗的血压标准可能需要降至更低。5. 2. 2 药物选择 治疗应选择不减少肾脏和胎盘血流，对胎儿影响小的药物，并注意抗高血压药物的规范应用。常用药物有酚妥拉明( Regitine 又名雷其丁) 、拉贝洛尔( La-betalol) 、硝苯地平( nifedipine，又名心痛定) 等。甲基多巴(methyldopa) 、肼屈(hydralazine) 为西方国家指南中推荐常用药物，但在我国目前应用较少。酚妥拉明又名雷其丁( Regitine) : 受体阻滞剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，并可改善肺动脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，增加心排出量，可以作为重度高血压和妊娠高血压性心脏病的首选药物。根据病情需要，可以采用酚妥拉明 20mg 加入 250mL 5 葡萄糖液( 可用0.9 NS 替代) 静脉点滴，由 32mL/ h( 42. 6g/min) 开始泵入; 或 者 酚 妥 拉 明 50mg 加 入 40mL 液 体，由 2. 4mL/h(40g/min) 起始，每 5min 测血压，每次调整 8mL/h 或者0.6mL /h( 约合 10g / min) ，直至目标血压。最大剂量不超过 200mg/24h( 139g/min) 。拉贝洛尔: 100mg 口服，每日 2 3 次。紧急处理严重高血压时，口服用药初始剂量可以至 200mg，30 60min 起效，2 3h 达到峰值。如口服 30min 未起效或不能口服药物，可以静脉应用，快速静脉推注 20mg，时间大于 2min，5min可起效，如 30min 仍未起效可重复上述剂量，但最大剂量不超过 200mg。此后剂量以 20mg/h 开始，可以每30min 剂量加倍至最大剂量 160mg / h。拉贝洛尔为 、受体阻滞剂，可诱发加重哮喘，哮喘患者禁用。硝苯地平: 在孕妇严重高血压而拉贝洛尔用量已达最大剂量时，硝苯地平为首选药物，但是不能用于患有动脉粥样硬化性心血管疾病的孕妇。口服剂量 10mg 每日 3 4次，24h 总量不超过 60mg。注意药物只能口服而不能舌下含化，因后者可能使血压降低过快而引起危险。在紧急处理严重高血压时，初始剂量为 10mg 口服，血压可明显下降，因此服药后最初 30min 应每 10min 监测血压。如果30 45min仍未起效，可重复上述剂量。产后可改用缓释剂型。硫酸镁与硝苯地平之间有相互作用，但发生硫酸镁对母体的严重副作用危险不足 1。5. 2. 3 降压治疗注意事项 临床医生应根据患者的情况选用自己熟悉及常用的药物，根据用药后的反应进行药物种类和剂量的调整。注意平稳降压，减少血压波动，从而防止孕产妇心脑血管并发症的发生及保证胎盘灌注。初始可每5 15min 监测一次血压及调整一次药物剂量，直至血压稳定，以后每小时或相应延长检测时间，在对血压的检测中要注意保证患者夜间的充分休息。在硫酸镁同时应用时，因为其外周血管扩张作用，降压药物的效应可能被放大。由于硬膜外麻醉可以降低大约 15 的血压，对于需要行剖宫产结束妊娠的患者，需要减慢降压药的速度或者是停用降压药。但要注意麻醉效果过后的血压回升。既往有肾脏或心脏疾病者可适当加用利尿剂。5. 3 糖皮质激素治疗与促胎肺成熟 大量的循证医学证据已经证实糖皮质激素对于孕龄 34 周的早产胎儿的促进胎肺发育成熟的作用。推荐药物为倍他米松12mg肌肉注射，每日 1 次，共2d; 或地塞米松 6mg 肌肉注射，每日 2次，共2d。注意在严重病例者有可能不能等待促胎肺成熟疗程完成就需要紧急终止妊娠。5. 4 终止妊娠 终止妊娠时机应根据孕妇和胎儿的状况综合考虑，通常应在经过积极治疗，病情平稳，子痫抽搐控制后 2 4h 后，再考虑终止妊娠。对于抽搐频繁不能控制者，有可能在全麻下紧急剖宫产而不能等到 24h。近年也有个案报道，关于距离足月较远的子痫发病后的保守治疗，认为在母亲病情平稳的前提下，可考虑严密监测，以延长妊娠，改善围产儿预后。分娩方式的选择应对孕妇和胎儿的整体状况进行评估，依据病情进行个体化处理。目前没有随机临床对照研究评价子痫的最佳分娩方式。如患者抽搐控制良好且无其他严重并发症发生，已临产估计短时间内可经阴道分娩者，可在严密监护下阴道试产。若虽经积极治疗抽搐仍频繁短时内无法控制，或胎儿宫内状况不良，可考虑迅速剖宫产终止妊娠。术前请麻醉科会诊，孕妇无禁忌证时，可选择硬膜外麻醉、脊髓麻醉、脊髓结合硬膜外麻醉及全身麻醉。硬膜外麻醉可降低血压和脑血流指数，应准备好小剂量麻黄素以防止低血压的发生。怀孕和分娩使产妇的身体和生理发生了很大变化。分娩后科学休养对产妇身体康复乃至今后的生活、工作、家庭有着重要的影响。1、充分休息：保证睡眠和休养，依据自身情况适当活动。2、注意排尿：尽早解小便，以免膀