非结核分枝杆菌(Nontuberculous.pdf

Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 非結核分枝桿菌 Nontuberculous Mycobacterium NTM 感染診療指引 前言 分枝桿菌屬中除結核菌和麻風菌外 尚有許多具耐酸染色特性的菌群 自 1885 年最早分離出恥垢分枝桿菌 M smegmatis 以來 迄今已發現百種以上 歷 來對此命名甚多 如非典型分枝桿菌或異型結核分枝桿菌 atypical mycobacterium 結核以外分枝桿菌 mycobacterium other than tuberculosis MOTT 及非結核分枝桿菌 Nontuberculous mycobacterium NTM 等 近來較 常用非結核分枝桿菌 NTM 這個名稱 NTM 廣泛存在於自然界 原是屬於環境中的腐生菌和引起人類伺機性感染 的低病原性微生物 1950 年初才逐漸被認為可引起人類疾病 直到 1980 年代 鳥型結核菌 Mycobacterium avium complex 廣泛的從愛滋病患中分離出來後 非結核分枝桿菌才真正為大家所重視 臨床上 NTM 是醫療照護機構供水系統 中常被發現的耐酸性桿菌 但分離出 NTM 並不代表罹病 至今仍缺乏足夠的證 據顯示 NTM 可直接由動物或人體間相互感染 因此 雖然病患體內檢驗出 NTM 工作人員照顧這類無症狀的感染病患時不需採取空氣傳染隔離措施 airborne precaution 感染 NTM 的高危險群主要是慢性呼吸道疾患 慢性阻 塞性肺病 肺結核殘餘空洞 塵肺症 支氣管擴張症 肺囊性纖維化等 和免疫 功能缺陷 特別是愛滋病患者 大部分的 NTM 對於抵抗力不佳的宿主會引起感染症狀 其中與人類感染有 關的疾病 包括 成年病患的肺部感染 孩童的頸部淋巴腺感染 皮膚軟組織骨 骼感染及免疫機能不全病患的全身性感染 表一 NTM 有時會干擾結核病之診 斷 面對類似病患 醫師在診斷時應格外謹慎 除了為病患安排驗痰之外 還必 須配合胸部 光 以及臨床症狀作出綜合研判 以免發生誤診 圖一 何種情況想到 NTM 1 使用呼吸器病患發生院內聚集個案 特別是痰塗片陽性呼吸器病患聚集個 案 2 初次治療病患發現對所有藥物 尤其是第二線抗結核藥物 抗藥性菌株 3 有肺結核過去史之老年男性 4 併有慢性氣道疾病如支氣管擴張症 塵肺症者 5 不尋常時間長出菌落的細菌 6 菌落形態特殊的細菌 診斷 臨床可疑患者的標本中反覆分離到同一菌種之 NTM 而無其他病原菌 即 可診斷感染 NTM 但痰中分離到 NTM 在非空洞性病例仍不能完全排除寄生 colonization 可能 1 Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 為提高對 NTM 的認識和警惕 以及統一診斷標準 具備下列條件的病人建 議進行 NTM 檢查 1 痰培養陽性 菌落狀態及生長情況與結核菌 M tuberculosis 不同者 2 初治病人首次分離出分枝桿菌且對多種一線及二線抗結核藥物呈抗藥性者 3 診斷為肺結核病人 應用各種抗結核藥物治療無進步 驗痰仍呈陽性者 4 新診斷的肺結核病人 具有新生空洞 病變廣泛而症狀輕微者 5 經標準抗結核藥物治療 3 6 個月仍反覆排菌者 6 無空洞的浸潤病灶經常規化療六個月以上仍反覆排菌者 7 肺疾患者有免疫缺陷 例如塵肺症 糖尿病 長期使用免疫抑制劑者 8 痰中發現耐酸性分枝桿菌而臨床症狀表現與肺結核不相符者 診斷標準 1 胸部 X 光出現異常陰影 空洞結節 明顯浸潤性多結節病灶 高解析度胸部 電腦斷層掃描 HRCT 呈現多發性支氣管擴張病變或合併多結節病灶 且具 相符之臨床病情 如免疫受抑 咳嗽 暈眩 發燒 體重減輕 咳血 呼吸 窘迫 肝功能異常 白血球升高 合併其他會導致免疫不全的疾病 如結核病 慢性阻塞性肺病 惡性腫瘤病史等 已排除結核菌感染者 2 細菌檢查 甲 新發現病例 最近一年內的呼吸道檢體 1 至少三次培養呈陽性 且培養出同一菌種或 2 兩次培養陽性及一次耐酸性塗片陽性 乙 若僅有一次呼吸道檢體 1 培養陽性且菌量至少 2 以上或 2 耐酸性塗片呈 2 以上 丙 在經無菌消毒的穿刺物 活體切片 手術標本 屍體等肺部或肺外病灶 中分離出 NTM 而無其他致病菌者 或病理組織切片呈現結核病變 如 肉芽腫或發現耐酸性塗片陽性結核桿菌 3 至少一次呼吸道檢體分離出 NTM 但無符合之胸部 X 光病灶及臨床症狀者 可診斷為呼吸道寄生 colonization 或污染 contamination 分離出 NTM 是否可以排除結核菌感染 有些病人可自呼吸道檢體中同時分離出結核菌及 NTM 通常先分離出結核 菌之後 再分離出 NTM 出現這種情形不表示肺結核的治療失敗 臨床上對肺 結核和 NTM 肺病很難作出鑑別診斷 因為這兩種疾病在發病 臨床表現 影像 學 塗片和培養 結核菌素試驗 病理學檢查等方面均十分相似 故只能從標本 中分離出分枝桿菌 作菌種鑑定 才能確診為 NTM 感染 藥物治療 2 Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 1 治療原則 甲 NTM 對多數傳統抗結核藥物具抗藥性 治療快速生長菌 rapid growers 必須依據藥物感受性試驗結果給藥 但對其他 NTM 藥物感受性試驗之 臨床參考價值不高 乙 至少需合併兩種以上有效的抗生素治療 NTM 目前尚缺乏足夠的証據 來決定療程長短 但通常需要在痰陰轉後 再治療 6 12 個月 2 建議藥物組合 表二 1 MAC Clarithromycin 500 mg bid azithromycin 250 mg qd EMB 15 mg kg qd RFB 150 300 mg qd RIF 600 mg qd SM 0 5 1 0 gm tiw or AMK 7 5 10 mg kg tiw Ciprofloxacin 750 mg bid 2 M malmonense INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd Streptomycin 0 5 1 0 g qd IM 3 M simiae lung Clarithromycin 500 mg bid 4 M kansasii M szulgai RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd INH 300 mg qd Clarithromycin 500 mg bid SULF 1 0 gm bid TMP 160 mg SMP 800 mg bid SM 0 5 1 0 gm qd 5 M xenopi INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd Clarithromycin 500 mg bid SM 0 5 1 0 gm tiw 6 M marinum RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd DOX 100 mg bid TMP SMX 800 mg bid Clarithromycin 500 mg bid 7 M haemophilum RIF 600 mg qd Clarithromycin 500 mg bid SULF 1 0 gm bid TMP 160 mg SMP 800 mg bid Ciprofloxacin 750 bid Ofloxacin 400 mg bid RFB 150 300 mg qd 8 M fortuitum M abscessus M chelonae 依據藥物感受性試驗結果給 藥 DOX 100 mg bid AMK 7 5 10 mg kg qd 2 4 週 Imipenem 0 5 gm qid Ciprofloxacin 750 mg bid Ofloxacin 400 mg bid SULF 1 0 gm bid Cefoxitin 3 0 gm q6h Clarithromycin 500 mg bid 9 M genavense Clarithromycin EMB AMK RFB 10 M gordonae INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd 11 M ulcerans 手術切除 Clarithromycin 500 mg bid EMB PAS 12 M scrofulaceum 手術切除 INH EMB CS Clarithromycin 500 mg bid 預防措施 1 注重個人衛生 2 居家環境保持乾燥清潔空氣流通 3 從事打掃清理工作要戴口罩手套 3 Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 4 避免受傷 5 增加抵抗力 6 對傳染病的預防 通報隔離檢疫消毒 參考資料 1 結核病防治組網站 hppt 203 65 72 43 slow default asp 2 ATS Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria Am J Respir Crit Care Med 1997 156 S1 S25 3 台北榮總感管室 痰液結核菌塗片陽性病患之處理流程 2004 4 Katoch VM Infections due to non tuberculous mycobacteria NTM Indian J Med Res 2004 120 290 304 5 Canadian Tuberculosis Standards 5th Edition chapter II I 2000 p153 163 6 Subcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society Management of opportunist mycobacterial infections Joint Tuberculosis Committee guidelines 1999 Thorax 2000 55 210 218 4 Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 5 表一 常見非結核分枝桿菌所致疾病2 Guideline for diagnosis and treatment of NTM 2005 12 by wei juin su 表二 建議藥物治療2 4 5 6 菌種 建議處方 其他治療方法 外科手術治療 M marinum RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd Doxycycline 100 mg bid or minocycline 100 mg bid or TMP 160 mg SMX 800 mg bid or Clarithromycin 500 mg bid M fortuitum M abscessus M chelonae 依據藥物感受性 試驗結果給藥 Doxycycline 100 mg bid minocycline 100 mg bid or Sulfamethoxazole 1 0 g bid or Ciprofloxacin 750 mg bid or Ofloxacin 400 mg bid or Clarithromycin 500 mg bid Amikacin 7 5 10 mg kg qd IM IV Imipenem cilastin 0 5 g qid IV Cefoxitin 3 0 g q6h IV Tobramycin 3 0 5 0 mg kg qd IM IV MAC Clarithromycin 500 mg bid Azithromycin 250 mg qd EMB 15 mg kg qd Rifabutin 150 300 mg qd RIF 600 mg qd Amikacin 7 5 10 mg kg tiw IM IV Ciprofloxacin 750 mg bid Streptomycin 0 5 1 0 g tiw IM M kansasii INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd Clarithromycin 500 mg bid Sulfamethoxazole 1 0 g bid TMP 160 mg SMX 800 mg bid Streptomycin 0 5 1 0 g qd IM M xenopi INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB 15 mg kg qd Clarithromycin 500 mg bid Streptomycin 0 5 1 0 g tiw IM M simiae Clarithromycin 500 mg bid EMB 15 mg kg qd Streptomycin 0 5 1 0 g qd IM M scr