病人安全与医学伦理.doc

病人安全與醫學倫理 建構以病人為中心的醫療體系Patients Safety and Medical Ethics邱文達 石崇良 侯勝茂臺北醫學大學副校長台大醫院急診部主治醫師台大醫學院醫學系系主任前言醫學倫理是醫療衛生體系中重要的一環。醫學倫理賦予醫學人性化的學問，靠著醫學倫理的推展，可使醫學更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實現醫學不但能醫治疾病，能除病苦，更能維護病人的權利與尊嚴的理想，實現以病人為中心的全人醫療，改善醫療品質。事實上，傳統的醫學倫理所關注的焦點是醫師、醫療機構、病人家屬之間的關係，它主要奠基於哲學，起源於對於人、社會、宗教的理想，及相關契約、法律的觀念，也源於對醫學科技的創新進步的反應，及對醫病關係的重新思考。所以醫學倫理特別強調病人權利及病人安全的相關層面。近年來由於病人自主意識的高漲，病人安全(Patient Safety)已成為世界衛生組織(WHO)及歐美國家最重視的課題。因此如何結合醫學倫理與病人安全，共創醫病關係雙贏的局面，成為全球醫學界所追求的目標。國內醫學界也不遑多讓，行政院衛生署於民國九十二年二月成立病人安全委員會，醫療體系也開始展開行動，除了政府相關單位與醫療機構對於病人安全的重視，並規劃診療相關策略配合，以增進病人安全與就醫權利。在這種醫界競相宣示對病人安全的努力，及社會大眾更期待一個免於風險的就醫安全環境下。這正符合醫學倫理重視人性、尊重生命與全人照護的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導角色，提出施政策略與行動方案如下：強化全國性病人安全委員會之功能，並建議全面設置專責單位及人員、修訂醫療法規，研議標準作業流程、醫療行為的改變與訓練、病人安全研究計劃、成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員會、醫學院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測與通報系統、運用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫院評鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫事相關學會之病人安全環境之建構、用藥安全、醫院環境及硬體儀器設備安全。二、醫療體系：應積極成立病人安全委員會及專責單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構病人安全指標指引等。三、社會體系：應尊重病人就醫權益，建議新聞媒體做好倫理與自律，營造和諧的醫病關係，與預防醫療糾紛之發生。此外妥善導入科技、提昇病人安全是值得採行的策略，如資訊系統運用於病人用藥交互影響之警示等，將有助於病人安全之保障。病人安全已成為全球醫學界推動醫學倫理的首要課題，以下就國外針對病人安全採取的做法，再分析我國醫療體系的現況與近年在病人安全工作之推展，最後進行綜合比較以收他山之石的功效。一、各國對病人安全的作法據Institute of Medicine在1999年估計美國每年因醫療疏失(Adverse Events)而死亡的人數約有9萬8千人 (7%)，居全美十大死因之第五位。美國前總統柯林頓頒佈Healthcare Research and Quality Act做為聯邦政府在健康照護的目標，包括降低疾病與失能的潛在原因，確保醫療照護的適當性，以及加強病人在醫療上的參與度。英國則於2000年國家健康照護機構發展(National Health Service)報告中指出，1999年有400人死於醫療疏失，並有1萬人因醫療疏失而產生身體或心理上的後遺症。Vincent等人也在2001年針對倫敦的兩家急性醫院以病歷回溯的方式進行醫療不當事件的檢視，初步結果發現將近11的病患曾在住院期間發生醫療不當事件，而這些醫療不當事件中有一半被審查者認為應可被預防。英國於2001年成立國家安全機構(National Patient Safety Agency)來負責收集分析全國不良的醫療事件，並負責教育訓練之推廣與醫療活動品質改善，更進一步建立醫療不良事件主動通報系統。澳洲由於醫療疏失的死亡率達16.6%，因此於澳洲政府於2000年成立健康照護安全與品質委員會(Australian Council for Safety and Quality on Health Care)，負責統籌全國病人安全與醫療品質的改善工作，建立醫療不良通報系統，並協助排除有礙醫療安全環境之障礙。日本則為預防醫療疏失與醫療事故之發生，1999年由醫學會、護理學會、醫院協會等醫療團體共同組成委員會，負責制訂相關預防策略與執行方案，更於2001年的年度預算中，提撥200萬美金成立病人安全研究基金，並召開病人安全委員會議，發展更完善的國家政策。二、台灣對病人安全的做法台灣現今一年約有八萬件醫療傷害，其中二萬件係醫療過失所造成；但病人會提出醫療糾紛的總件數一年約有五千件，最後進入司法程序的只有三百件，由此資料顯示，國內潛在醫療糾紛風險可能是目前已成案的16倍。根據行政院衛生署醫事審議委員會歷年醫事鑑定案件訴訟性質統計，從民國76年到民國90年，在全部鑑定的3,147件案件中，刑事案件就有2,470件，佔了78。如此多的醫療事故發生造成國民健康極大的危機，亦對國家社會資源帶來沈重的負擔。為了對國民的健康與就醫安全帶來更大的保障，政府實施一連串措施以強化就醫的醫療品質。2001年財團法人醫院服務暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）開始將病人安全主題納入醫院評鑑的條件，且於隔年開始試辦。2003年行政院衛生署成立病人安全委員會，開始研訂各項品質監控措施，提升醫療安全。2003年10月國家衛生研究院舉辦全國衛生與醫療政策會議，發表對病人安全之規劃內容，成為國家級政策。表一：各國及臺灣對病人安全之經驗與作法199819992000200120022003美國IOM報告：To Error is HumanQuIC報告：Doing what counts for patient safety英國DOH: A First class serviceThe Expert Committee: An organization with a memory DOH: Building a safer NHS for patients 成立國家安全機構澳洲 ACSQHC: Safety first 成立健康照護安全與品質委員會ACSQHC: National Action plan 2001日本各醫療團對共組委員會 患者安全行動 提撥年度預算成立安人安全研究基金患者安全國家策略臺灣設置醫療品質委員會成立醫策會進行以病人為中心及病人安全之醫院評鑑改革進行醫院評鑑改革試評 設置病人安全委員會 舉辦全國衛生醫療政策會議*本表取材於衛生署醫政處 石美春科長之簡報隨著醫藥衛生、社會、經濟環境迅速改變，台灣亦如同其他先進國家的健康問題快速產生變化，為此不僅只是疾病的照護專業課題。社會更大的期待是究竟我們的醫療體系及醫療團隊如何確保民眾的就醫安全，這一項新的時代挑戰。茲就政府體系、醫療體系，以及社會體系等三個構面，分別提出病人安全具體的政策與行動，以落實病人為中心的醫學倫理目標。一、政府體系針對政府體系提出病人安全之十四項策略：（一）強化全國性病人安全委員會之功能，全面設置專責單位及人員。行政院衛生署於2003年2月成立病人安全委員會，將定義病人安全相關名詞、推動病人安全教育訓練，以及規劃主動通報醫療不良事件的制度等工作列為優先進行項目。未來方向為：1. 政府及醫療機構全面設置病人安全專責單位及人員。2. 定期邀集全國各界專家參與座談，收集各領域人士意見。3. 並定期舉辦研討會，邀請國內外專家分享研究成果與實務經驗，以藉他山之石，有助研擬修正政府策略。4. 建構病人安全資料庫。（二）修訂醫療法規，研議標準作業流程1. 由衛生主管機關負責管控與監督，各縣市衛生局落實各類醫事人員依專門職業職業執照法規徹底執行其業務，加強稽查執行情形，每月陳報查察成果。2. 中央健保局加強查察特約醫事機構人員確實依法規執行業務。3. 各公會、學會團體協助向其所屬宣導確實依法規執行業務之觀念。（三）醫療行為的改變與訓練1. 籌辦講習會與研討會等課程，對醫療機構與基層醫療院人員所進行訓練，以宣導病人安全之觀念與認知，逐漸改變執業的行為。訓練對象為所有的醫事人員，包括：醫師、護理、藥事、醫事技術等。2. 針對醫院高層主管（院長、副院長）與醫事行政人員進行投入教育訓練工作，以落實完整的病人安全教育。3. 建置醫療機構標準作業程序(SOP)，包括診所、地區醫院、區域醫院與醫學中心等三部分，例如醫事專技人員工作需配戴職業執照、給藥作業需進行三讀五對等，使全國醫療機構所提供的醫療照護服務工作有一致性的規範與準則。（四）鼓勵病人安全研究計畫1. 政府主導（如衛生署）每年編列預算，投入病人安全領域之專題研究，汲取全國各界專家智慧，共同為民眾就醫安全之保障奉獻心力。最後由政府彙整各界對於病人安全之意見，研擬成為國家衛生醫療政策之可行方案。2. 參酌國外對於醫療品質與就醫安全之經驗與我國目前對於病人安全工作之攸關必要，政府投入的研究計劃專題應優先針對建構病人就醫品質之監控指標系統(patient safety indicators)、建構全國性病人安全通報作業系統(report system)等之計劃。（五）成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員委員會就政府方面，衛生主管機關對於危機處理應建立機制與作業規範，包括：1. 重大醫療疏失案件應啟動緊急醫療網。2. 成立專案小組，協助病人與家屬處理有關後續醫療照護、心理輔導以及醫療爭議之法律問題。3. 對於醫療疏失案件，應主動通知病人或家屬回診檢查會治療，並應立即通知司法單位展開調查4. 及時查扣證物，約談相關人員。5. 各級衛生主管有責任對於醫療疏失案件之向上級通報，以釐清案情，並適當透過媒體做澄清與解釋，以紓解社會之不安。6. 政府應組成輔導團隊，協助建置病人安全委員會，並將危機管理的觀念融入醫院的組織文化。醫院的病人安全委員會應由醫院高層與各專業人員所組成，負責統籌規劃與推展院內病人安全策略方針、就醫品質改善措施，以及全院病人安全觀念與認知之教育宣導。其工作要項包括：(1) 制訂醫院安全作業規範與標準作業流程。包括硬體安全（如建築、環境、設備、儀器）、醫療作業安全（如臨床醫療、護理、藥劑、病理檢驗、放射、核子醫學等各部門）、行政作業安全（如人身安全、財物安全、消防安全、災害應變、大量傷患、異常事件等）。(2) 設定品質監控指標：收集每月醫療照護中各類指標，進行彙整，對於院內異常事件必須專案分析並予以檢討，指標之擬定與選取可參考醫策會TQIP、台灣醫務管理學會THIS及健保品質監控之項目。(3) 病人安全教育宣導：制訂病人安全執行守則，於全院各單位公告，由醫院高層主管開始，定期舉辦教育訓練活動（如講座研習、個案發表、學術研討等），務必使病人安全的觀念深植於全院員工，使能落實於個人工作之表現。（六）醫學院校病人安全課程與倫理教育病人安全的理念除了醫療實務工作者必須貫徹，在學校裡各專業養成時期即須投入培訓工作，從校園的基礎著手落實病人安全的教育宣導。作法包括：1. 全國各醫學院校皆須開設病人安全、醫病關係與醫學倫理之相關課程，延聘相關領域師資投入教學。2. 請各學系、各研究所將之納入必修學門。3. 透過校方或學生團體多邀集學者專家至校園演講或舉辦討論會，定期舉辦活動或徵文讓學生參與體會病人安全的重要性，使學生培養以病人為中心、保障病人就醫安全之同理心與責任感。（七）民眾之病人安全教育病人是醫療服務的主體對象，也是感受醫療過程安全性的主角，為了提供更具安全性的醫療服務，除了政府政策與醫療機構須準確提供措施營造安全的就醫環境，民眾亦須加強對於病人安全的觀念與認知。透過宣導與教育的推廣，可以縮短醫病兩者間的認知差距，使民眾瞭解在一項醫療服務提供的過程，醫病雙方都有責任監督與認可。政府與醫院皆有責任落實讓如何民眾瞭解才能達到更安全的醫療服務，其觀念包括：1. 當病人有疑問時應勇於發表意見。2. 將個人平時所服用的藥物做完整的紀錄。3. 確保能擁有所有的醫囑或檢驗結果。4. 當需要醫療照護時，應和醫師和醫療團隊討論溝通雙方想法等。5. 當你需要開刀時，確保你了解整個開刀的過程。這些認知與觀念之落實可以使醫病雙方在更安全的考量下決定醫療決策與醫療行為。（八）病人安全偵測與通報系統醫療疏失的降低與病人安全的維護已經成為世界各國醫療照護上的重要議題，但是反觀去年年底以來所發生的幾件嚴重的醫療疏失事件，不論是主管單位的處置方式，或是媒體的報導方向，仍脫離不了傳統的苛責文化，單純的找出犯錯者予以嚴懲，而不去思考根本上的體制疏失，將很難避免同樣悲劇的再次發生，想要真正建立起降低醫療疏失的文化則必須從以下方面著手：1. 進行醫療疏失的相關研究：參考國外的做法，先了解國內存在的醫療疏失到底有多少，有多少是可以被預防的，最常發生的醫療疏失是哪些，原因何在，該如何預防，這些問題的答案都應該透過實證性的研究獲得解答。2. 系統性思考的醫療疏失討論：唯有透過真實的且不必害怕受到懲罰的醫療疏失探討，才有可能真正從錯誤中學習，並找出預防之道，而想要達到這樣的目標不僅需要醫界的努力，更需要得到消費者團體的認同，畢竟沒有一位醫療人員願意看到醫療疏失的發生，懲處犯錯者只有使得大家更隱晦於談論醫療疏失，並不會使得醫療疏失的發生更少。3. 建構不以懲罰為原則之醫療疏失通報系統：建立病人安全偵測與通報系統乃眼前當務之急。常用於偵測醫療錯誤的方法包括意外事件通報系統、病歷回顧、實地觀察研究、問卷調查。其中意外事件通報制度可採以下兩種方式進行： (1) 建立全國性對於重大或致死之醫療不良事件強制通報制度。(2) 建立醫院內自主性之醫療不良事件通報制度。在通報類型則有以下種類：(1) 不良事件(adverse event)(2) 未釀成傷害之事件(no harm event)(3) 幾乎失誤(near miss)。通報模式則意指對於嚴重之可預防性醫療不良事件，採以強制性通報揭露於大眾方式處理；較輕微之傷害或Near Miss則採以自主性通報，保障病人之隱私權。強制性通報制度，以美國為例大約有20州執行強制性通報制度，通報事件以重大醫療事件為主但各州間差異極大，例如傳染病流行、中毒事件、非尋常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、輸血/用藥錯誤致死等）。但是強制通報制度則有以下缺點：(1) 範圍必須明確。(2) 醫院只願意提報無缺失或無法掩飾的事件。(3) 無法進行系統失誤原因之分析與改善。而自主性通報制度則多以自發性、非懲罰之通報制度為主，內容較為廣泛，包括醫療不良事件、醫療疏失、Near miss等；美國之全國性自主通報系統包括：(1) JCAHO前哨事件通報(2) CDC院內感染調查(3) USP藥物錯誤通報。其中前哨事件意指不預期的偶發事件導致病人死亡或嚴重之生理或心理的傷害，或是事件本身若再發生有極大的機會造成病人傷害；JCAHO的前哨事件通報截至2001年為止，共有1152件，2/3來自於醫院的通報，1/3則來自於病人投訴、媒體報導及其他因素，發生地點有62在醫院，預後則有76導致死亡。但是任何制度皆有盲點，Connolly C. BMJ(2000)提出通報制度的迷思包括：(1) 通報制度中質性的分析重於量性的統計(2) 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌(3) 通報件數的多寡並不代表品質的好壞(4) 通報制度本身並無法促進病人安全(5) 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重視病人安全的程度。至於通報制度的挑戰則有通報事件被低估，根據統計1.5的醫療不良事件被通報，而6的藥物不良事件被通報，而一個通報制度是否成功則需端賴組織與社會的文化，以及法律對通報者的責難或保護，所以通報並非事件的句點，而是必須進行改善的活動。通報制度成功的要素則包括：(1) 非懲罰性的鼓勵通報發覺問題(2) 基於保護當事人原則不予洩漏給第三者(3) 就獨立性而言任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位(4) 在專業分析能力之前提下分析者應具有臨床經驗且可分析潛在因素。(5) 及時性方面必須迅速分析與給予建議(6) 以及系統導向的著重流程以及系統設計而非個人表現。於是針對病人安全偵測與通報系統，可規劃不以懲罰為原則之通報制度，包括強制性通報：全國性、法律性、明確性;以及自願性通報：地方性、保護性、學習性。並且建立教育性之通報制度包括不已懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關、科學性的分析、即時性的通知。針對流程及系統之原因探討，偵測以及通報系統可參考目前台灣各大醫院普遍使用之品質管控工具：台灣醫療品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS）以及台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project，TQIP）。其中THIS與病人安全議題相關之品質指標如下：1. 過程面：院內感染率、剖腹產手術傷口感染率、子宮肌瘤切除手術傷口感染率、闌尾切除手術傷口感染率、股及腹股溝疝氣手術（單側）傷口感染率、前列腺切除手術術後相關感染率、心導管檢查傷口感染率、加護病房中心靜脈導管相關血流感染率、加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率、加護病房呼吸器相關呼吸道感染率2. 結果面：門診醫師處方箋錯誤率、門診處方箋調劑錯誤率、急診病人意外及事故傷害發生率、急診病人跌倒事件發生率、急診病人輸血錯誤事件發生率、急診醫師處方箋錯誤率、急診處方箋調劑錯誤率、病人年齡小於44歲之住院死亡率、病人年齡於45-64歲之住院死亡率、病人年齡大於65歲之住院死亡率等。TQIP與病人安全議題相關之品質指標則有以下系列：1a加護病房醫療裝置的院內感染、2a手術傷口感染、3住院死亡率、4新生兒死亡率、5手術死亡率、11單純性冠狀動脈繞道手術死亡率、13跌倒指標、A3急診處置因前後X光報告有差異而須做調整之比例等。國內的醫療環境，自1995年實施全民健康保險制度以來，民眾就醫的可近性已大幅地提高，但是另一方面醫療糾紛卻也同樣逐年提高，根據衛生署醫事鑑定小組的統計分析，1987年至2001年每年接受醫事鑑定的委託件數從147件增加至406件，其中依告訴原因分析，近四分之一（24%）乃因為醫療不良、其次為手術相關（15%）、誤診延醫（11%）、用藥不當（9%）、 案件中將近八成（78%）發生於醫院，雖然據統計只有20%最後被判定為有疏失或可能有疏失，但是，若依據Anne C. ONeil 等人的研究，醫療不良事件中僅有12%的病人會進入出法律途徑，確切的醫療疏失發生率則有賴於進一步大規模的研究。因此醫院管理者應積極建立一套病人安全系統，例如建立安全自願通報系統。一般而言，各監理機關對於意外事件皆有其強制報告系統在運作，有的規定某些種類，或造成某種程度影響的事件才要報告，有些則硬性規定所有意外事件皆必須報告。但根據經驗，強制報告系統所能蒐集到真正潛伏性不利安全的因素有限，而實際上這些潛伏性不利安全因素的量，卻往往遠超過規定必須要報告者。因此建置一個安全自願報告系統有其必要性，包括社會文化、政府官僚體制、管理者對安全的認知，我們需要開拓一條通路，設置一個絕對保密，讓提供危害安全資訊者絕對無後續困擾的溝通管道，供關心安全，也願意出一份力的熱心人士，提供一個無傷害空間，毫無顧忌地提出報告，從而蒐集現有體制內無法獲得的潛伏性可能演變成危害安全的資訊，並加以妥善處理，以消弭這些為安潛因。系統設計的運作基礎以保護、無責、中立、公信、專業為原則，由於國人相對保守的民族性與面子文化，事故會層出不窮乃是必然的結果。此通報系統之設計，一定要能確保對通報人絕對保密及保護其免於被追究責任，或引起後困擾這兩大原則。因此接觸報告的第一線工作人員將侷促在工作小組的核心系統分析師。若不能真正做到絕對保密，導致報告人不敢信賴，則管道必然再度堵塞，整個安全資訊蒐集功能盡失。深化研析報告內容需仰賴專業人員，故需建立不同領域之顧問群資料，於開始運作後，視個案需要敦聘技術顧問，提供諮商資訊，以達專業化處理之功能。所有報告在交付技術顧問研析之前，均將謹慎篩除任何足資辨識通報人身份之敏感部分內容。安全通報系統建置的目的，是在提供一塊自由的園地，一項免於恐懼或困擾的保護傘，一個真正能發掘潛因，解決問題的管道。雖說絕對保密與無從究責是支持此系統運作的支柱，但也唯有在大家同心協力，熱心參與的善緣之下，才有可能結出善果。安全的服務是從業人員的榮譽，提供全民安全的服務也是醫務人員共同的責任跟努力的目標。降低可避免之醫療錯誤所帶來的醫療傷害，如此可大幅減少醫療傷害，從根降低醫療糾紛風險。此外，醫院應致力於推動告知後同意，透過醫病之間的資訊分享來型塑醫療中可合理期待之安全的範圍，也能有效降低醫療糾紛責任風險。因此行政院衛生署已於2003年二月份成立病人安全委員會，而各地方政府與醫療機構也爭相宣示對醫療安全的重視，希望這些動作不只是一時的熱潮，而是真正落實將病人視為醫療的中心、將民眾當作建立安全醫療環境的夥伴、視病人安全為醫療品質最基本要求的開始，更讓這些努力不斷延續，是我們共同的期盼。（九）運用資訊科技提升病人安全適度與妥善運用資訊科技來提昇安全是國外先進國家建構病人安全之重要工具，並有實證的成效。參酌國外經驗與國內的現況可由下列方面著力：1. 改善溝通傳達的方式：如電子醫令、醫療資訊系統之整合運用。2. 提供資料庫存取：IC卡與病人用藥、病史之結合、提供資料大量索引，並協助用藥指引等資料庫。3. 持續性病況監控：資訊可做即時性、異常性之監控，並做警示。4. 追蹤不良事件與用藥：運用資訊系統追蹤病人用藥資料，並預防錯誤，減少人為與時效上之病人安全缺口。5. 建立病人安全資訊系統(PSCI)：此運作模式可以整合相關資訊與科技，完備病人安全系統。（十）以病人安全為中心之醫院評鑑改革我國自1978年開始實施教學醫院評鑑，繼美國(1918/1951)、加拿大(1958)、荷蘭(1970)、澳洲(1974)等國對後，全世界第五個、全亞洲第一個正式實施醫院評鑑的國家。而在1988年開始全面實施醫院評鑑，1999年4月財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)正式成立，接受衛生署委託，辦理地區教學醫院及地區醫院之評鑑。於2000年開始，醫策會增加辦理區域醫院之評鑑，2001年接受衛生委託，進行醫學中心暨教學醫院評鑑制度及標準改革之研究計畫，建立以病人為中心的評鑑制度。1910年Flexner report on medical education 發表，促使美國醫學教育大幅改革，表示好的制度，能夠帶給社會改革與進步，所以財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會薛亞聖副執行長表示，有關當局是懷抱著提出我國Flexner report的心情來作醫院評鑑的改革;同年Dr.Ernest Codman提出end results的觀念，用病人醫療結果來檢討與改善診斷、治療的方法，指出醫療品質衡量的真正標的是結果，再完美的醫療過程如果無法治癒病人也難也宣稱品質良好，所以在此觀念之下帶出了品質衡量的取向:以病人為中心。醫學中心新修訂之評鑑制度將改革方向針對以病人為中心，強調病人安全性及增加過程面及結果面指標，並針對以下目標加以執行：1. 建立定期不定時考核機制，追蹤輔導，並將考核輔導結果，納入醫院評鑑評定之依據。2. 檢討診所評鑑之可行性。針對醫療機構設置標準建議可檢討醫療機構配置各類醫事人員數之合理性。新制醫學中心評鑑改革方針乃是參考美國JCAHO於2000年研訂之醫院評鑑國際通用標準，引進以病人為中心(patient focused)的評鑑原則，與現行以醫院及以醫療專業為中心的評鑑整合，並強調病人安全，防範醫療錯誤。改革方法採漸進改革的方式，以2003年、2006年與2009年為目標，分三階段進行改革，改革目標如下：1. 以病人為中心的理念對病人之醫療安全。2. 完整與持續性的醫療照護。3. 病人及家屬之衛生教育。4. 醫學倫理之倡導推行，與高階領導階層的領導成效，藉此檢討並改進醫學中心對全國人民醫療照護水準與品質之提升。5. 在醫管組特別強調病人照顧之可近性、安全性、完整性、參與性、適切性及持續性等六性。6. 醫院應設置病人安全委員會。7. 安全工作程序與作業準則，並確實執行。8. 檢討醫療錯誤及醫療不當與病人意外事件之發生，建置內部通報系統，並予有效改善，以提供安全的醫療作業環境與病人診療照護的安全性。9. 定期或視需要召開會議，擬訂全院性之病人安全作業與管理規範，並確實執行。10. 建立適當安全的標準作業程序，達到病人身份、欲實施之醫療項目與部位辦識的正確性。11. 在藥品安全強調對醫院內各病人之照顧，有關單位對應提高警覺使用的藥物均特定的規範管理，達到用藥與給藥的安全性。12. 在臨床設施安全方面，應按照一定的程序維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時安全無故障，並維持臨床警報系統充足，醫院提供有效的臨床警報系統，達到病人適時獲得醫療行動救治，解除生命危險。13. 設置任務編組(急救小組)，對在院內發生急病、生命垂危之人員依廣播通知，即動員前往搶救。14. 不斷強調醫院應以病人為中心設計醫療作業流程，以提供病人無延遲、完整且有效的醫療照顧，無論門診、急診或住院作業均以病人為中心，對病人的健康問題作完整的評估。所以醫院應以病人為中心來組織醫療團隊，並依病人之需要來訂定住院診療計畫，包括：1. 併發症的治療與相關之會診，達到醫療照顧內容的完整性與適當性。設計與安排相關醫療作業(包括方便的用藥、復健、營養、社工等等諮詢服務)，並協調良好，有效率的進行，達到醫療照顧的無延遲、完整與有效。2. 醫院應努力減少醫病資訊不對等之關係，適當的讓病人參與其診療與照顧方式的決定，針對病人相關的病情與診療計畫均適當的告知病人或其指定代理人(一般為其家屬)3. 對病人的診斷、治療與照顧方式，均適當的與病人或其指定代理人討論，有需要時，並事先徵得其同意。4. 於”衛教門診”外，以海報、出版品、學習工作坊(如媽媽教室)、講座等方式對病人及/或家屬登供一般性衛教服務。5. 在病人隱私權方面，醫院應維護病人就醫的隱私與尊嚴，並對有特殊照顧需要的病人提供個人化的醫療照顧，無論門診、急診與住院醫療的過程中，均使病人的隱私與尊嚴受到維護，並設置意見箱或其他便於病人及家屬申訴措施，對於病人合理之特定性問題有具體回應。6. 在病人就醫環境方面，應使醫院環境為無障礙環境，達到殘障、老弱與兒童在院內行動安全與方便。當病人有語言、宗教、信仰、飲食習慣或文化風俗等特殊需要時，醫院會盡可能的提供其個人化的服務。7. 對特定的病人群，例如急診、年長、幼童、家暴病人特別的程序加以照顧，以使其達到適切的保護與照顧。8. 對於未實施完全照顧之護理單位，病人缺乏親友倍伴照顧而有需要者，醫院有提價(或聯絡社區志業機構)給予病人聘僱特別護士或陪病傭工之方便，並妥善管理。9. 對臨終病人提供安寧緩和病床照顧，使病人得到有尊嚴的臨終服務。對於手術、住入ICU或其他嚴重病人作業場所之病人家屬，提供靠近現場、安靜舒適之休息或等候聯繫服務設施。整體而言，醫院應提供病人特續性的醫療照顧，在病人住院期間，隨時有專責醫師負責病人的照顧，且有良好的交班機制，以使負責病人醫療之人員對病人有全盤的了解，並達到院內醫療照顧的特續性。對即將出院的病人依其病情需要訂定出院後之繼續照顧計畫，並代為安排出院後之照顧場所與活動，或安排轉診機構，達到出院後醫療照顧的持續性。對於慢性病人、需要傷殘重建之病人或其他需持續改善病後護理、及宜與醫院繼續保持連繫之病人，主動協助成立病友會並支援其活動或以其他方式，給予病人持續性照顧，並與社區特續性照顧之機構團體，建立良好溝通管道。（十一）以病人安全為中心的健保支付制度在中央健康保險局九十二年全民健康保險醫療費用支付標準研修方案中，其研修重點是為配合後SARS台灣重建計劃醫療及公共衛生改造方案之健保體系改造計劃，以期能加強住院及急重症醫療服務、控制醫院門診及提升門診醫療品質、改革基層支付制度及提升基層照護能力、促進醫療費用支付標準合理化等，是做有效結合健保給付制度提供病人安全之誘因是一項健保局長期提升醫療服務品質、增進就醫可近性、減少不必要醫療資源浪費，持續努力的作為。是故，病人安全的提昇可以透過健保給付會議中優先研修項目，茲就有助於提昇病人安全之健保給付項目彙整如下：1. 住院急重症攸關病人安全之診察項目之提昇：(1) 調升住院診察費。(2) 病房費合理分拆為硬體病床費及軟體之護理費。(3) 醫院感控符合標準者予以住院加成13。(4) 達成住院病人安全與醫療品質指標者加成13。(5) 合理調整支付標準相對值表。2. 醫院門診攸關病人安全之診察項目之提昇：(1) 提昇教學門診給付(2) 給付門診病人之衛教服務費(3) 增訂完整門診診察費（IDS）(4) 達成門診病人安全與醫療品質指標者加成1-3(5) 修訂醫療院所合理門診量制度(6) 擴大推動論質計酬方案(7) 合理調整支付標準相對值表（RBRVS）3.經由門、急、助診之醫療服務品質的全面提昇與增加病人安全指標：有助於導向由專家醫師進行病人整體性評估、治療、向病人家屬詳細說明病情，病詳細記載於病歷，加強每日例行性巡房，強化病床護理照護、院內感控管理等病人安全的醫療服務流程。（十二）各醫事相關學會之病人安全之環境建構1. 各專科醫學會專科醫師：於在職訓練課程加強病人安全教育訓練之學分數、加強醫事法律教育、加強院內感控教育，必協助專科醫師行醫範圍之界定與審查工作及研議危險指標之臨床指引。2. 各醫事團體會員：加強會員之病人安全教育課程、醫事法律教育課程、院內感控教育及醫療標準作業程序、工作人員之病人安全意外事件處理教育、病人安全之防護設施教育。3. 各醫事協學會之研討會：協助各醫療院所收集建置醫療照護安全及預防資料，並監測其病人安全指標之趨勢。4. 與國際各相關醫事團體之交流：加強對歐美先進國家之醫事團體對病人安全議題之交流與經驗分享，並學習相關有效預防措施與計劃作為。（十三）用藥安全台灣目前用藥異常的情況，以某區域醫院為例，每個月發生用藥異常的次數大都集中在10至20次，每個月發生異常報告的數量差異並不大。在所有藥物不良事件中，遺漏給藥佔28，誤給藥物佔16，誤給劑量佔12，打破針劑佔9，麻醉藥品作業事宜佔6，誤給時間佔5，給錯病人佔4，UD無標籤佔1，藥品遺失佔1，誤給途徑為0，藥局無藥佔0，其他佔12，由異常事件的發生經過我們可發現，許多的異常事件都是因人員疏失所造成的，因此如何降低人員的疏失進而改善異常事件的發生是醫院管理者最重要的目標之一。以下依據影響臨床醫療之因素，以異常事件的發生原因做區分，分析結果我們得知影響異常事件最多的是個人因素有57，其次依序是團隊因素有18，無法分析有12，工作環境因素有11，而個人因素與工作因素各有1，總體環境和機構與管裡因素則無。對於病人可能造成藥害的原因包括藥物本身之安全及療效（全面性）、藥物製造的品質（區域性）、藥物運輸保存的問題（藥物個案）、藥物之處方（醫師診斷、開藥）、藥物之調劑（藥師之調配）、病人或醫護人員之用藥（個人疏失）等因素。藥物品質與用藥安全所牽涉的層面從上游的藥物檢查登記（安全有效的藥物才能上市），到中游的藥物製造品質（每批藥物合乎規定），以及最下游實際執行醫療行為層面的正確診斷、處方、調劑及使用（正確開藥、給藥、用藥）。所以必須有一藥品管理之準則可依循，故藥品管理應依照優良藥品調劑作業規範（GDP）規定辦理，並列入醫療機構督導考核項目，重點如下：1. 非醫院採購之藥品，不得置放於醫院藥櫃或冰箱，以免為院內醫事人員誤用。2. 私人用藥、廠商贈品或試用品嚴禁置放醫院藥櫃或冰箱。3. 醫院應定期檢查藥品之有效期限。4. 各種疫苗均應專櫃保存。5. 置放疫苗冰箱不得放置其他藥品或食品。6. 護理人員用藥時，應恪遵三讀五對之規定。（取用、準備、用藥前三讀，用藥前再次核對姓名、年齡、藥名、用藥途徑、劑量）建立區域性與全國性藥品不良反應監視及通報體系：以行政院衛生署為總召集單位，成立中華民國藥品不良反應通報中心，再將全台灣分為北、中、南、東四大藥品不良反應通報中心次區域，北區以台大醫院為主要聯絡窗口，中區則為台中榮總，南區為長庚醫院高雄分院，東區則以慈濟醫院為代表。各醫療院所之醫藥專業人員或民眾，如遇用藥安全相關問題，皆可向次區域中心通報。對醫院內各病人之照顧，有滿單位對應提高警覺使用的藥物均特定的規範管理，達到用藥與給藥的安全性。（十四）醫院環境及硬體儀器設備安全1.以積極性降低風險活動的查檢表作為評估表準：(1) 確認高風險流程：有意外結果的病歷史從文獻中確認高風險具有許多風險流程的特徵新流程提出的重新設計(2) 依設計畫出流程的流程圖(3) 評估計畫出流程的流程圖(4) 評估流程實際的執行（不同地點班別）(5) 指出在流程執行時哪裡有或可能有變異，換言之，有哪些失敗的模式。(6) 對每一個失敗模式，確認可能的影響為何？(7) 評估這些可能影響的嚴重度關鍵性（延遲治療，暫時失去功能，病人死亡）。(8) 對大多的關鍵影響，進行根本原因分析以決定為何變異失敗模式會導致該影響的發生。(9) 將流程或潛在系統重新設計以減少該失敗模式的風險或保護病人免於該失敗模式的影響。(10) 對重新設計的流程進行失敗模式效果分析，特別注意重新設計的步驟如何影響流程中的其他步驟以及是否將持續做先前流程應該做的有益事項。(11) 對重新設計的流程進行模擬測試。(12) 對重新設計的流程進行前測。(13) 確認與測量新流程的效果。(14) 推行策略以維持重新設計流程的成效。2.醫療照護流程的醫療管理(1) 診斷(2) 決定治療(3) 不讓錯誤發生在病人身上(4) 減輕錯誤的影響(5) 簡化(6) 應用科技：執行治療以及後續追蹤（Essentially the measure-assess-improve cycle）3.確認高風險之醫療服務，並做好風險管理(1)高風險流程的特徵a.變動的投入，因為病人據高度的變異b.醫療行為複雜性高c.不一致性（Inconsistency）d.緊密連接的流程（Tight Coupling）e.人為介入（Human Intervention）f.時間壓力（Tight time constraint）g.階級文化（Hierarchical culture）(2)高危險流程醫療行為特性高危險流程之定義：診斷及治療的決定：疾病診斷易於統一，不因對於心血管堵塞症有主觀因素而有不同，但治療方法可能會因為專業不同而有主觀上的差異，心臟內科醫師傾向血管成形術（PTCA），而外科醫師傾向血管吻合手術（CABG），跨科際聯合會，及實證醫學的佐證可整合出目前治療標準方法。病人評估觀察：急診留觀區、加護病房、恢復室、剛行完手術的病人，評估觀察更具高危險性，尤其對於頭部外傷昏迷，心肌缺氧、休克等病人，稍一閃失就造成醫療失誤。二、醫療體系（一）醫療機構之病人安全管理醫療機構具有高度的複雜性與不確定性，且醫療環境並非百分之百的安全，其發生事故的風險比其他行業高出許多，不管是任何程度的疏失，都可能危害病人的生命或對病人造成難以彌補的身心傷害。因此醫療人員必須以審慎的態度，遵照專業規範執行業務，才能建構較低風險的醫療環境。依歐美先進國家調查研究，醫療傷害事故比例，約佔住院就醫病例總數的4-16.6間。如以此數據推估，台北市一年約512,000人次的健保住院中，其中約有五萬次左右屬於醫療傷害事故，且從相關研究發現，約有75以上的醫療傷害事故來自醫院運作系統錯誤或制度設計的缺失，25是來自醫療人員疏失或訓練不足所致。1.建構安全的醫療體系：醫療機構管理者的觀念及人員的訓練皆依此準則來努力。美國醫療機構評鑑單位JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization）已於2003年初提出醫療機構應該致力促進病人安全的六大目標： (1) 病人辨識之準確性(2) 醫療服務者間之有效溝通(3) 提高高危險藥物之用藥安全(4) 消除手術病人手術位置及手術方式錯誤的發生(5) 增進輸液幫浦之使用安全(6) 改善臨床警示系統之效益2.醫療機構內設置病人安全委員會：醫療機構應即刻積極設置病人安全委員會，並依上述JCAHO之六大目標落實醫院的安全作業，其中包含建築、環境、設備、設施等硬體安全；財務、人身、消防、災害等行政作業安全；及臨床醫療科、護理部、放射線科、藥劑部、病理檢驗科、核子醫學科等醫療作業安全。目前在多數醫療機構內皆有各個委員會規範不同的醫療品質、作業安全等範疇。例如：感染管制委員會，檢討與改善重點在於院內感染管制監控。各委員會皆定期開會檢討與改善所負責之範疇，但對於跨部會或全院性之病人安全事件，卻缺乏一個統整的部門來控管，因此醫療機構內病人安全委員會之角色與功能更是受到期待。如此應落實建立一個以病人安全為中心的服務流程，以統整所有病人安全相關議題，確實作到追蹤、檢討、改善；並建立病人安全指標系統，以完善醫療疏失通報系統作業。3.整合醫療機構內與病人安全相關之委員會：各醫療機構之病人安全委員會應整合與病人安全相關之委員會，制定病人安全之政策方針，建立病人安全指標系統，辦理全院性病人安全促進教育訓練，且須整合醫療機構各類通報系統，進行日常監控，檢討醫療體系內與病人安全相關之缺失、異常案件，提出改善措施並追蹤改善結果。相關委員會如下所示，各委員會應定期監控不同的醫療作業：(1) 醫療品質審議委員會：設置重點為定期收集、檢討全院醫療品質相關指標，及推動所有品質相關活動等。(2) 感染管制委員會：設置重點為院內感染管制政策之制定、監測，法定傳染病之轉歸通報等。(3) 輸血作業管理委員會：需制定院內安全輸血標準作業程序、血庫標準作業程序及相關表單之設計，並定期監測輸血異常事件等。(4) 輻射防護委員會：應監控各輻射作業單位輻射安全，及各項放射性物質輸出、輸入申請單。(5) 急診管理委員會：設置重點為加速病人就醫流程，減少各科會診不必要之誤會，確保病人診治正確。(6) 藥事委員會：設置重點為研訂院內用藥原則、及新藥申請規範，並審查新藥臨床試用計劃，確保用藥安全。(7) 病歷審查委員會：設置重點為建立病歷紀錄控管制度，及審議病歷書寫內容等。(8) 手術室管理委員會：應製定手術室管理作業準則，及手術室醫療資源運用分配原則，且定期督導、考核執行狀況，並研擬改善計劃等。(9) 護理品質管理組：應每月監測意外事件、用藥疏失、檢體及標本疏失、備血疏失及其他突發事件等。(10) 醫療糾紛委員會：設置重點為建立醫療糾紛處理機制、制定醫療糾紛處理流程，並鑑定醫療糾紛有無醫療疏失，決定醫療糾紛處理方式。為了使各個委員會充分發揮功效，需有完善的員工教育制度。而員工教育訓練應始於員工對醫療機構經營理念、願景之了解、認同，進而願意遵循既設之工作指引、作業規範執行工作，並配合各項監督機制，共同建構一個安全的醫療體系。(二) 病人安全教育欲徹底改善醫病關係，減少醫療糾紛發生，全面維護病人安全，則醫療照護制度之改造是絕對必要的。所有醫療照護應都以不傷害病人為最前提(Do no harm)，藉由危機管理觀念之灌輸與持續性的病人安全教育訓練與品質改善，由上而下的全員參與，將可成功塑造以病人安全為中心之組織文化，預防任何可能危及病人安全事件之發生。1. 病人安全管理醫療機構應系統性了解並掌控院內病人安全之結構與機制，跨科室部門分析、應用，以處理病人安全相關問題。病人安全之管理應起於病人安全發生前之偵測與防止，啟動於可能危及病人安全之任何醫療服務時機與發生時之應變，進而提昇於病人安全之檢討與改進。其中包括：(1) 全員參與醫療機構由醫務、護理、醫技、行政構成最重要的四大體系，病人安全維護之理念不僅需要深植於各體系之中，病人安全之維護更有仰於四大體系間之環環相扣，因此所有同仁皆須持續參與病人安全教育訓練，以使所有業務之執行均能以病人需求與安全為第一考量。教育與訓練為組織朝向病人安全理念邁進的根本要求。教育訓練規劃方向與長期目標，在於推動文化，強調病人安全和最佳化的服務。至於短期目標則在於透過課程的安排，針對每項課程訂定課程目標，強調訓練所要達成的成果，藉以落實病人安全於實務之中。依病人安全之最高方針，進行系統性教育規劃，促進全方位的人才培育。a.教育灌輸病人安全基本理念及最新資訊。b.訓練學習使用持續改善的工具和技術。c.將病人安全意識深植於每位從事醫療照護人員腦海中。d.依層級、專業不同而改變病人安全執行之深度與廣度。廣義而言，病人安全繫於醫療品質之良窳，醫療品質之維護與提昇則有賴於全面參與、確實執行與持續推動。其策略與步驟，採目標管理模式，由高階主管訂定遠景與宗旨，分由各部門科室推展單位目標而逐步完成。(2) 持續改善(continuous quality improvement)病人安全之工作與推展由病人安全中心統籌執行，平行整合與病人安全相關之委會，制定病人安全之政策方針，建立病人安全指標監測系統，並辦理全院性病人安全促進之教育訓練，整合院內各類通報系統，定期檢討醫療體系內與病人安全相關之缺失、異常案件，提出改善措施並追蹤改善結果。(3) 顧客導向不論醫療院所或是臨床醫師等所有醫療照護提供者，於病人之照護過程中都應在病人有需求時，隨時以各類方式提供照護，如：門診、電話諮詢、網路問診等。醫療照護體系應能滿足絕多數人的需求，也能因應特殊族群之不同需求而修正。醫病資訊對等，彼此充分溝通：醫療照護決策基於科學證據，病人亦