肺结核诊断治疗.doc

肺结核病肺结核病是结核分枝杆菌（简称结核杆菌或结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80-90，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。这是一个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题。流行环节1.传染源传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源。2.传播途径主要为病人与健康人之间的经飞沫核传播。3.易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济不发达社会中人群结核病高发的原因。婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高，可能与免疫功能不全或改变有关。临床表现（一）发病过程和临床类型1.原发型肺结核指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。多见于儿童，偶尔见于未受感染的成年人。原发性病灶多好发于胸膜下通气良好的肺区如上叶下部和下叶上部。倘若原发感染机体不能建立足够免疫力或过敏反应强烈，则发展为临床原发性肺结核。2.血行播散型肺结核大多伴随于原发性肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。急性血行播散型肺结核常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。3.继发型肺结核由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以为外源性再感染。本型是成人肺结核的最常见类型。常呈慢性起病和经过，但也有呈急性发病和急性临床过程者。由于免疫和过敏反应的相互关系及治疗措施等因素影响，继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞型肺结核等区分。其中有些区分仅有很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发性肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。（二）症状和体征1.全身症状发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热。2.呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量粘液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。（2）咯血：约1312病人在不同病期有咯血。咯血易引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后的持续高热常是有力提示。（3）胸痛：部位不定的隐痛为神经反射引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故；膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。（4）气急：重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增加。真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿，特别是并发肺心病和心肺功能不全时。体征取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。4.特殊表现（1）过敏反应：多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，故有人称其为结核性风湿症。常伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。（2）无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，亦称结核性败血症。无反应性结核病易误诊为败血症、白血病、伤寒、结缔组织病等。实验室和辅助检查（一）病原学检查1.痰涂片显微镜检查痰标本涂片齐-尼染色找抗酸杆菌具有快速、简便等优点。厚涂片可提高检测阳性率。抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌，但在我国非结核分枝杆菌病相对较少，涂片找到抗酸杆菌绝大多数为结核杆菌，可以提示诊断。除了痰标本外，脓液、病灶组织、纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液均可用于直接涂片检查。2.结核菌培养结核菌培养法具有很高敏感性和特异性。培养后可进行药敏测试。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显重要。3.分子生物学检测聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。4.结核菌抗原和抗体检测采用E1ISA方法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚均匀有关。（二）影像学检查典型X线改变有诊断价值。原发性肺结核早期胸片可以完全正常；典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；干酪样病灶，密度相对较高，且不均一；空洞即形成不同形状的透亮区；纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，常以某一种病变为主，病变分布以上叶尖后段或下叶尖段常见。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。值得注意的是，X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。胸部CT检查有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和结节性病灶的鉴别诊断。耐多药肺结核病考虑外科手术治疗时，需要比较精确地了解病变累及范围，可考虑胸部CT检查。MRI在肺结核诊断中价值不大。（三）结核菌素（简称结素）试验结素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用国产结素纯蛋白衍生物（PPD）。我国推广的试验方法是国际通用的皮内注射法（Mantoux法）。将PPD 5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。4896小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径5mm阴性反应，510mm一般阳性反应，1019mm中度阳性反应，20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。结素试验的主要用途有：社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访；监测阳转者，适用于儿童和易感高危对象；协助诊断。目前所用结素（抗原）并非高度特异，与其他分枝杆菌、诺卡菌和棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原。（四）纤维支气管镜检查经纤支镜对支气管或肺内病灶嵌取活组织作病理学检查，同时采取刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌涂片和培养，有利于提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对于支气管结核的诊断和鉴别诊断尤具价值。诊断和鉴别诊断（一）病史和临床表现尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；痰中带血或咯血；长期低热或所谓发热待查；体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。（二）诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：典型肺结核临床症状和肺部X线表现；临床可排除其他非结核性肺部病患；PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。（三）鉴别诊断肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。2.肺炎原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，关键是病原学检测有阳性证据。3.肺脓肿肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。4.支气管扩张有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。5.慢性支气管炎老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。6.非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。治疗（一）抗结核化学治疗1.化疗药物（1）异烟肼（INH）：具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是肼化的异烟酸，能抑制结核菌叶酸合成。（2）利福平（RFP）：对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排泄。仅有30通过肾脏排泄，肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障，而脑膜炎症可加其渗透能力。（3）吡嗪酰胺（PZA）：类似于INH的烟酸衍生物，但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内，尤其酸性环境中的结核菌，已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神经系统。（4）链霉素（SM）：通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。目前仅用于怀疑INH初始耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星（AMK）、卡那霉素（KM）也有一定抗结核作用，但不用作一线药物。（5）乙胺丁醇（EMB）：通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，且产生耐药性较为缓慢。（6）对氨基水杨酸（PAS）：对结核菌抑菌作用较弱，仅作为辅助抗结核治疗药物。可能通过与对氨苯甲酸竞争影响叶酸合成，或干扰结核菌生长素合成，使之丧失摄取铁的作用而达到抑菌作用。本药需新鲜配制和避光静滴。肾功能不全患者慎用。2.短程化疗的理论基础和基本原则现代化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。3.标准化治疗方案（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和46个月的巩固期。强化期通常联合34个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。WHO推荐的化疗方案是：初治标准化疗方案：2HRZ4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推。）衍生方案：1）全程督导化疗：2HRZ4HR（下角阿拉伯数字表示每周服药次数，后同）；2HRZE/4H2R2；2E3H3R3Z34H3R3；2S3H3R3Z34H3R3。2）用于高初始耐药地区方案：2EHRZ4HR；2SHRZ4HR.（2）复治：有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。（3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用45种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（静脉）、FQs，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪（c1ofazimine）等。强化期治疗至少3个月。巩固期减至23种药物，至少应用1821个月。（二）手术治疗外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。其指征是：化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗912个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘；不能控制的大咯血；疑似肺癌或并发肺癌可能。这些病人大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此是否适宜手术