乳腺癌病理ppt课件

1 乳腺癌综合治疗的病理学基础 2 病理报告的阅读 病理报告能够给我们提供什么信息 病理报告能够给我们提供多少信息 病理报告能够给我们提供准确到什么程度的信息 乳腺癌的治疗多么依赖病理学依据 3 乳腺病理检查标本 细胞学 细针吸取细胞学 FNA 乳头溢液细胞学乳头刮片 Paget s病 标本印片细胞学检查 协助冰冻 乳腺导管内窥镜细胞学涂片组织学 冰冻活检大标本检查传统 手术活检 Openbiopsy 新兴 CoreNeedleBiopsyMammotone Biopsy 影象引导定位探察活检导管内窥镜活检 4 5 乳腺病理检查项目 常规病理学检测 生物学检测 ER PGR HER2 分级 增殖Ki67 uPI PAI 1 特殊组织学类型 Adjuvant on line基因组检测 用于判断原发乳腺癌转归 用于预测原发乳腺癌接受辅助化疗的获益 6 手术化疗放疗内分泌治疗靶向治疗 乳腺癌的规范化治疗 综合治疗 准确可靠的病理信息 7 手术与病理 术前穿刺的病理诊断术前新辅助化疗后的病理术中冰冻切片病理保乳手术与病理前哨淋巴结的病理诊断 8 术前穿刺诊断的问题 可否冰冻 对样本量的要求 病理学低估病变的问题 FineNeedleAsperationCytologyCoreNeedleBiopsyMammotone 9 新辅助化疗的病理问题 术前诊断 要求明确 肯定 有把握FNAC 100 把握CoreNeedleBiopsyMammotone术后诊断 肿物微小或肿瘤消失定位 临床 影象 病理 三结合 10 新辅助化疗与保乳手术 新辅助化疗前标记肿瘤范围空芯针活检时可于肿瘤中央留置金属标记物有密集钙化点者标本应作钼靶片 证实钙化点完全切除 11 保乳手术与病理 切缘的评价方法安全的切缘如何定义如何提高切缘冰冻的准确性切缘有不典型增生的处理 12 13 保乳手术与切缘距离 手术切缘肿瘤细胞残留 与边缘阴性相比 同侧乳房内肿瘤复发高2 3倍 阴性边缘局部复发危险为2 8 阳性边缘为0 22 标准切缘阴性目前尚无明确定义 尚无高质量 一致性的证据支持增加切缘距离可减少IBR 对浸润性乳腺癌 染料标记的切缘阴性即可 对导管内癌 切缘距离要求为2mm 同时术后须钼靶摄片证实钙化灶已被完全切除 14 Tumor freeMargins SG Panel2009Considerations Shallre excisionbecompulsaryincaseoftumor cellsinsurgicalmargins Invasivebreastcancer 100 Yes 0No 0 DCIS 80 Yes 18 No 2 LCIS 13 Yes 82 No 5 Shallre excisionbecompulsaryinpatientswithDCISandtumor freemarginsof 2mm Greatdiscussion noconsensus 43 48 10 MorrowM WuS TheBreast2009 Suppl 1 18 12 abstractS28 15 前哨淋巴结的病理诊断 术中冰冻是否准确可行术后常规HE染色是否足够是否需要常规进行连续切片微小转移灶是否有意义 16 17 18 19 20 21 22 术后辅助治疗 辅助化疗辅助放疗辅助内分泌治疗生物靶向治疗 23 HistologyGradingSizeMarginsLymphovascularinvasion ST GallenNCCNNCI ASCO 各种治疗指南对术后病理诊断的要求 LymphnodemetastasisHormonereceptors ER PR Treatmenttargets Her 2 Prognosisindices P53 Ki 67Othermarkers 24 2007StGallen指南乳腺癌术后危险度分级 低 中 高 G1T 2cmER PR 年龄 35岁 G2 3T 2cm年龄 35岁 LN1 3和HER2 ER PR 或LN 4 LN HER2 ER PR 或LVI浸润LN1 3且HER2 ER PR LN HER2 LVI无浸润 RISK RISK ST GALLEN2007 25 2007StGallen指南涉及的病理信息 肿瘤分级G1 G2 3肿瘤大小T 2cm T 2cm淋巴结转移情况LN LN1 3 LN 4ER PR HER2表达情况LVI有无浸润 26 术后辅助化疗与病理信息 组织类型分化分级Size肿瘤大小脉管侵犯淋巴结转移情况其他预后指标 27 放射治疗与病理信息 肿瘤大小淋巴结转移数目切缘情况肿瘤是否侵犯胸肌筋膜 28 内分泌治疗与病理信息Hormonereceptors ER PR 29 乳腺癌激素受体的临床意义 正确的ER PR的测定能帮助筛选可能对激素治疗收益的患者 同时也能识别可能对激素治疗无效的患者受体阴性预示内分泌治疗不能获益 但化疗获益增加 受体阳性化疗反应率通常较低可作为预测预后的指标 30 乳腺癌激素受体的临床意义 1 指导内分泌治疗2 反映化疗效果3 估计预后 31 ER PgR受体状况与复发风险 Yearspost diagnosis ER PgR n 430 ER and orPgR n 778 p 0 001 Proportiondisease free 20 15 10 5 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 N andN patients Laterecurrences 5years morefrequentinER and orPgR tumors Hortobagyietal ProcASCO2004 23 23s abstract585 32 EBCTCG综述他莫昔芬辅助治疗 ER阳性或未明患者5年他莫昔芬治疗 15年疗效分析 10386例女性患者 20 ER未明 30 淋巴结阳性 EarlyBreastCancerTrialists CollaborativeGroup EBCTCG Lancet2005 365 1687 1717 33 术后靶向治疗与病理Treatmenttargets Her 2 34 HER2 人表皮生长因子受体2 细胞外配体结合区 632氨基酸 细胞内区 580氨基酸 具有酪氨酸激酶活性 跨膜区 22氨基酸 细胞质 细胞膜 35 HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径 36 1 基因拷贝数2 mRNA转录3 细胞表面受体蛋白表达4 细胞外受体功能域释放 A HER2DNAB HER2信使RNAC HER2受体蛋白 正常 过度表达 扩增 细胞核 细胞质 细胞膜 1 2 3 4 C B A HER2阳性 过度表达 扩增 37 1987著名杂志 科学 发表HER2对乳腺癌的意义 HER2HER2是有别于肿瘤大小 淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子HER2是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子 38 HER2阳性对生存期的影响 HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低 中位生存期HER2阳性3年HER2阴性6 7年 SlamonDJetal Science1987 235 177 82 39 1 000 750 500 250 累计生存率 024487296120144 无扩增 扩增 基因扩增 10拷贝数无基因扩增 3拷贝数临界值 不包括 死亡时间 月数 Logrankp 0 001 RossJS FletcherJA StemCells1998 16 413 428 HER2阳性无病生存期缩短 淋巴结阴性 SeshadriRetal JClinOncol1993 11 1936 42 100806040200 0122436486072 无病生存概率 死亡时间 月数 HER2基因 3拷贝数 HER2基因 3拷贝数 对数秩检验p 0 001 淋巴结阳性 40 HER2状态决定患者预后 p 0 0001Cumulativediseaserecurrencecurves SunJM Cancer2004 101 2516 22 累计复发 转移事件 0 30 20 10 020406080100 月 HER2阳性患者风险曲线 HER2阴性患者风险曲线 最低风险曲线 41 低 中 高 G1T 2cmER PR 年龄 35岁 G2 3T 2cm年龄 35岁 LN1 3和HER2 ER PR 或LN 4 LN HER2 ER PR 或LVI浸润LN1 3且HER2 ER PR LN HER2 LVI无浸润 RISK RISK ST GALLEN2007 HER2 乳腺癌危险因素的新定义 42 曲妥珠单抗辅助治疗 43 2007StGallen指南 乳腺癌初诊时需明确HER2HER2阳性即做为高风险因子加以考虑 Goldhirschetal2005 预后评估 预后差 疗效预测从赫赛汀 的治疗中最大获益芳香化酶抑制剂的疗效优于三苯氧胺蒽环类和紫杉类的疗效优于CMF 44 全球四大赫赛汀辅助治疗临床试验 NSABPB 31 US n 1960 HERA ex US n 5090 NCCTGN9831 US n 3046 BCIRG006 global n 3222 4Trials 13 000patients 45 多项研究一致证实赫赛汀对HER2阳性乳腺癌的显著获益 HERANSABP B31NCCTGN9831BCIRG006 辅助 一线 HO648gM77001USOncologyBCIRG007CHATTRAVIOTATAnDEM 复发 手术 二线及以上 NOAHMDACC 新辅助 NumerousPhaseIIstudies EBC MBC 疾病进展 EBC earlybreastcancer MBC metastaticbreastcancer 46 HER2检测的方法及临床对阳性的定义 OVEREXPRESSION Protein AMPLIFICATION DNA IHC3 CISH FISH 47 HER2状态的改变 DNA扩增 蛋白过表达 免疫组织化学法 荧光原位杂交法显色原位杂交法 Slamonetal Science1987 1989 48 免疫组织化学法IHC显色原位杂交法CISH荧光原位杂交法FISH 操作和判读方法与IHC相似同时可以进行组织学评估与FISH检测结果相关性高国内有多家中心可以进行800 1500RMB 例 准确 重复性好与疗效相关性好需置备荧光显微镜等设备操作者需非常有经验2500RMB 例国内可此项检测单位少 HER2检测方法 成熟的技术快速同时得到许多病例结果读片较为简单80 120RMB 例 49 HER2状态的免疫组织化学法检测 IHC 用不同的加号来表示HER2蛋白的过度表达 阴性 HER2不确定 阳性 0 完全没有染色或是肿瘤细胞中少于10 肿瘤细胞有细胞膜染色1 大于10 的肿瘤细胞有呈现清淡地 稍微地并且是不完整的细胞膜染色这些细胞只染在部分的细胞膜 2 大于10 的肿瘤细胞有呈现轻度至中度的完整的细胞膜染色 3 大于10 的肿瘤细胞有呈现强度的完整的细胞膜染色 患者可从曲妥珠单抗治疗中获益 50 Tab250单抗 CB11单抗 Herceptest A0485多抗 HER2检测常用的抗体 51 HER2的定量检测 FISH或CISH HER2基因的扩增 无扩增 多倍体 临界值 扩增 52 中国患者HER2检测阳性率情况 3 0 1 2 IHC CISH重新检测 24 20 CISH重新检测 38 19 5 复旦大学附属肿瘤医院 中山医大学肿瘤医院 浙江大学第二附属医院 苏州大学第一附属医院 307医院5家中心270例前瞻性乳腺癌病例研究结果汇总 53 国内外HER2检测方法比较 Source 国外250肿瘤科医生调研结果 中国12个城市 40家医院 108位医生2005年调研结果 FISH CISH ELISA PCR 59 35 9 3 IHC 54 HannaWM KwokK ModPathol 2006Apr 19 4 481 7 IHC与CISH和FISH符合率可达98 55 IHC3 与FISH阳性病人的临床有效率相似 VogelCLetal JClinOncol2001 inpress VogelCLetal ProcASCO2001 20 22a Abstract86 Patients 26 35 34 38 48 48 Respon