HBsAg携带者血清中乙型肝炎核心抗体的动态研究.doc

1990年第12期HBsAg携带者血清中乙型肝炎核心抗体的动态研究 南京医学院 洪德庆 戴汉民 周玲 王和玉对97例携带者进行了抗-HBc的六年动态观察，结果：首次94例抗-HBc阳性者6年后阴转率仅12.8%（12/94），其中以康复者最高，为13.5%（13/91），而慢活肝、病后携带者及无症状携带者无1例阴转。抗-HBc阳性率历年变化是：康复者随着HBsAg阴转而逐年降低，且以低滴度为主，其他类型临床转归者历年居高不降，多为高滴度。97例中抗-HBcIgM阳性率为33.0%(32/97),其中慢活肝慢迁肝病后携带者无症状携带者轻度肝功能损害者，而康复者无1例阳性，有非常显著性意义。抗-HBcIgM阳性组血清中乙肝病毒传染性标志物显著高于阴性组。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者（以下简称携带者）面广量大，其中多数人不易阴转，约1/2携带者有传染性，不仅是乙肝的重要传染源，且与肝硬变、肝癌有关。因此，对携带者进行长期随访，观察血清中各种乙肝病毒标志物的动态变化及其与临床转归的关系，为乙肝防治提供依据是一个重要课题。为此，我们于1988年对1982年开始检测抗-HBc（乙型肝炎核心抗体）的97例携带者进行了6年动态研究，报告如下。材料和方法 一 、研究对象 南京市中心血库1972-1977年检出的HBsAg阳性献血者，经8个月以上复查仍为阳性者共115例，经随访到107例，应答率为93%，死亡10例，存活97例，男48例，女59例。 二 、研究方法 上述对象都建立登记卡，分别于1973 、77 、78 、80 、82 、83 、85 、88年各复查一次，每次复查除详细问诊及体检外，均采空腹静脉血检测乙肝病毒标志物及肝功能。 三 、检测项目及方法 (1)HBsAg（ELISA法）及抗-HBs（RIA法），为与过去对比，又分别用RPHA和PHA法；(2)HBeAg和抗-HBe（ELSA法）；(3)抗-HBc和抗-HBcIgM（ELISA法，1：100为阳性）; (4)多聚人血清白蛋白受体（PHSAR），用ELISA法；(5)HBV-DNA多聚酶（DNAP），用特异性免疫沉淀法；(6)ALT(改良奈氏法40单位为正常)；(7)TTT，浊度法。 四 、临床转归诊断依据 康复指HBsAg阴转，乙肝病毒传染性指标均阴性，无肝炎症状、体征，肝功能正常。病后携带者指HBsAg持续阳性，观察中曾发病，但目前无肝炎症状、体征，肝功正常。无症状携带者指HBsAg持续阳性，无肝炎史和症状 、体征，肝功历次均正常。轻度肝功损害，指单项TTT异常，但不符合肝炎诊断。慢迁肝与慢活肝按1984年南宁全国病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准。 结 果 一 、抗-HBc历年阳性率及6年后的变化97例中历年检测抗-HBc阳性率：1982年为96.9%（94/97），1983年为87.8%（72/82），1984年为85.1%（80/94），1985年为72.9%（70/96），1988年为87.6%（85/97）。6年来抗-HBc阳性率总趋势是下降的，但幅度不大。首次检测94例抗-HBc阳性者6年后变化：阴转者占12.8%（12/94），滴度下降者35.1%（33/94），滴度不变者45.7%（43/94），滴度升高者6.4%（6/94）。按临床转归分类，抗-HBc的阴转率以康复者最高，为43.5%（10/23），慢迁肝为33.3%（1/3），轻度肝功损害为25%（1/4），而慢活肝 、病后携带者和无症状携带者中均无阴转者，分别为0/8 、0/24 、0/35。六类转归者之间的抗-HBc阴转率有非常显著性差别（x2=31.8，p 0.001）。二 、抗-HBc与HBsAg转归的关系 1988年HBsAg阴转组的抗-HBc阳性率非常显著低于HBsAg持续阳性组，且抗-HBc低滴度（1：100）者多于阳性组，而高滴度（1：10000）者少与阳性组，均有显著差别。提示随着HBsAg阴转，抗-HBc阳性率及滴度也随之降低（见表1）。表1抗HBc与HbsAg携带转归的关系 抗HBc（+） 其中抗HBc阳性者滴度 HbsAg 例数 例数 % 1：100 1：1000 1：10000 转归 例数% 例数% 例数%已阴转 27 16 59.3 7 43.8 4 25.0 5 31.3持续阳性 70 69 98.6 5 7.2 26 37.7 38 55.1P值 0.001 0.005 0.05 三 、抗-HBc与临床的关系1.首次94例抗-HBc阳性者历年动态变化及其与临床转归的关系：对首次抗-HBc阳性者进行6年后的临床转归分类，从各类型转归者历年抗-HBc动态变化看出，康复者抗-HBc阳性率逐年降低，而其他类型转归者阳性率仍很高，其中慢活肝、病后携带和无症状携带者抗-HBc阳性率达100%。1988年检测结果康复者的抗-HBc阳性率显著低于其他类型者，P0.05或0.01（见表2）。表2各类型临床转归者历次抗HBc动态变化 检 康 复 检 病后携带 检 无症状携带 检 轻度肝能损害 检 慢迁肝 检 慢活肝测 抗-HBc（+）测 抗-HBc（+） 测 抗-HBc（+） 测 抗-HBc（+） 测 抗-HBc（+） 测 抗-HBc（+）年份 例 例 % 例 例 % 例 例 % 例 例 % 例 例 % 例 例 % 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数1982 23 22 95.7 24 23 95.8 35 34 97.1 4 4 100.0 3 3 100.0 8 8 100.0 1983 17 14 82.4 22 21 95.5 29 25 86.2 3 2 66.7 3 3 100.0 8 7 87.51984 22 13 59.1 24 23 95.8 33 32 97.0 4 2 50.0 3 3 100.0 8 7 87.51985 22 12 54.5 24 19 79.2 35 28 80.0 4 2 50.0 3 3 100.0 7 6 85.71988 23 13 56.5 21 24 100.0 35 35 100.0 4 3 75.0 3 2 66.7 8 8 100.0 2. 6年后抗-HBc滴度与临床转归的关系：6年后85例抗-HBc阳性者的滴度，按临床转归分类，康复组低滴度（1：100）者占46.2%，显著高于病后携带 、无症状携带和慢活肝组。而康复组的高滴度（1：10000）者占30.8%，显著低于慢活肝，其他均无显著差别（见表3）。表36年后抗HBc滴度与临床转归的关系临床转归 抗HBc（+） 抗HBc滴度 例数 例数 % 1：100 1：1000 1：10000类 型 例数 % 例数 % 例数 %康 复 23 13 56.5 6 46.7 3 23.1 4 30.8病后携带 24 24 100.0 2 8.3 11 45.8 11 45.8无症状携带 35 35 100.0 2 5.7 13 37.1 20 57.1 轻度肝损 4 3 75.0 1 33.3 1 33.3 1 33.3慢 迁 肝 3 2 56.7 1 50.0 0 0 1 50.0慢 活 肝 8 8 100.0 0 0 2 25.0 6 75.0 合 计 97 85 37.5 12 14.1 30 35.3 43 50.6与：X7.1， P0.01 与：X5.9，P0.05与：X11.15 P0.01与：用四格表精确检验查表法, P0.05 四 、抗-HBcIgM检测结果1. 抗-HBcIgM阳性率及其与临床转归的关系：1988年检测结果，抗-HBcIgM阳性率为33.0%（32/97）。其阳性率高低依次为：慢活肝（阳性率为75%，6/8）慢迁肝（66.7%，2/3）病后携带（41.7%，10/24）无症状携带（37.1%，13/35）轻度肝功损害（25%，1/4）康复者（0/23），有非常显著性差别（X=20.5，自由度=5，p0.005）。 2. 抗-HBcIgM与ALT之间关系：抗-HBcIgM阳性组的ALT异常率为12.5（4/32）显著高于抗-HBc阴性组（3.1%，2/65）（X=5.1，p0.05）。 3. 抗-hbcIgM与乙肝病毒传染性标志物的关系：97例携带者中抗-HBcIgM阳性者的HBeAg 、DNAP和PHSAR的阳性率非常显著高于抗-HBcIgM阴性者（见表4）。 表497例携带者抗HbcIgM与各项传染性标志物的关系抗HBc 检查 HbeAg（+） ENAP（+） PHSAR(+) IgM 人数 例数 % 例数 % 例数 % 阳性 32 14 43.3 17 53.1 11 34.4 阴性 55 7 10.8 12 18.5 5 7.7 合计 97 21 20.6 29 29.9 16 16.5与：X13.8，P0.001 与：X12.3，P0.001 与：X11.1，P0.005讨 论 一 、携带者体内抗-HBc维持时间及其变化国内外报告表明，HBsAg阳性者不仅抗-HBc阳性率高，且可长期存在，甚至可达20年以上，即使HBsAg消失后，抗-HBc仍可维持数年。本文经6年观察表明，除康复者随着HBsAg阴转而抗-HBc阳性率逐年降低外，其余携带者历次检测抗-HBc阳性率均为高水平。1988年检测结果，70例持续携带者中，抗-HBc阳性率达98.6%。首次94例抗-HBc阳性者6年后仅有12.8%的人抗-HBc阴转，有5.7%的人滴度不降，甚至有6.4%的人滴度身升高。有7例1982年HBsAg已阴转，而抗-HBc6年中始终阳性。以上研究结果说明，慢性乙肝病毒感染者抗-HBc确能长期存在，即使HBsAg已阴转，抗-HBc仍能持续至少6年，与国内外报告一致。但HBsAg阴转者的抗-HBc阳性率及抗-HBc滴度均显著低于HBsAg持续携带者，证明随着HBsAg阴转抗-HBc阳性率也降低。 二 、 抗-HBc与临床转归的关系 表2和表3说明，各类型临床转归者首次抗-HBc阳性率均达95%以上，而末次的阳性率以康复者最低（56.5%），且已低滴度者占多数。而其他类型转归者不但抗-HBc阳性率高（特别是慢活肝 、病后和无症状携带者均达100%），且多为高滴度。表面携带者临床转归与其首次抗-HBc滴度无关，但最后一次滴度可反映携带者转归的好坏，即抗-HBc阴转或滴度降低者，临床转归多能康复。这种情况文献中尚未见到，有待今后继续研究进一步证实。 三 、 抗-HBcIgM阳性率及其与临床转归的关系 用ELISA法检测携带者中抗-HBcIgM的阳性率，国外一些报告为27-83%，国内汪义和等报告为50%（15/30），本文为33.0%（32/97）。Dormeyer等经4年随访，无症状携带者均可检出抗-HBc，其中抗-HBcIgM阳性率为75%（56/75），并认为这种现象说明携带者体内存在着低滴度的HBcAg，它能刺激机体持续产生抗-HBcIgM。 目前认为。抗-HBcIgM是具有传染性和持续HBV复制的标志。Sjogren等报告，在38例慢活肝中有乙肝病毒复制的病人抗-HbcIgM为阳性，而在病毒复制标记（HBV-DNA、DNAP）消失的病人中抗-HBcIgM也阴转。Cappel等报告，9例抗-HBcIgM阳性的慢活肝中有7例持续存在HBeAg和DNAP。本文表4中抗-HBcIgM阳性者血清中各项乙肝病毒传染性标志物的阳性率均非常显著地高于抗-HBcIgM阴性者，充分证实上述论断。从上述各作者报告的携带者中抗-HBcIgM阳性率来看，约有1/2的携带者有传染性，应作为传染源管理。 关于抗-HBcIgM与临床转归的关系，本问显示：抗-HBcIgM阳性率以慢活肝和慢迁肝较高，病后及无症状携带者也分别有41.7%和37.1%的人阳性，而康复者却无1例阳性，与文献报告一致。值得注意的是，抗-HBcIgM阳性组肝功能异常率显著高于阴性组，说明抗-HBcIgM持续阳性者预后欠佳，应密切观察。也说明抗-HBcIgM的检测对e抗原阴性而有活动性肝病者的诊断特别有帮助。参考文献 内藤纮彦：肝脏 1976，17：283 Hoofungle JH et aL：Lancet